Racial Bias i Flexner-rapporten genomsyrar medicinsk utbildning idag

år 1923 återstod endast 66 medicinska skolor och fem av sju befintliga svarta medicinska skolor stängdes. 1910 omfattade afroamerikaner 2,5% av amerikanska läkare, vilket faktiskt skulle minska till 2,2% 2008 innan de steg till cirka 5% av arbetskraften idag; afroamerikaner står för cirka 13% av den allmänna amerikanska befolkningen.

”Flexner-rapporten var en katalysator”, säger Wayne ai Frederick, MD, president för Howard University i Washington, DC., en svart medicinsk skola som förblev tillsammans med Meharry Medical College i Nashville. ”Det började oss på en väg som är svår att ångra.”

Flexner-rapporten centraliserade den vetenskapliga metoden, ökade antalet akademiska institutioner och minskade antalet vinstdrivande, proprietära skolor. Johns Hopkins Medical School, där läroplanen för medicinska skolor bestod av 2 års grundvetenskap följt av 2 års klinisk vetenskap, hölls som referensstandard.

i sin rapport skrev Flexner att afroamerikanska läkare bör utbildas i ”hygien snarare än kirurgi” och bör främst fungera som ”sanitarians”, vars syfte var att ”skydda vita” från vanliga sjukdomar som tuberkulos.

skolorna som stängdes, inklusive Flint i New Orleans, Leonard i Raleigh och Knoxville i Memphis, ”slösade bort små summor årligen och skickade ut odisciplinerade män, vars brist på verklig träning täcks av den imponerande MD-graden”, skrev Flexner.

även om viss standardisering av medicinsk utbildning var nödvändig, minskade Flexners rapport allvarligt antalet afroamerikaner som kunde ha blivit läkare, säger Earl H. Harley, MD, från Georgetown University, som har skrivit om den glömda historien om nedlagda svarta medicinska skolor.

”möjligheten att träna för att vara läkare är fortfarande inte där det borde vara”, berättade Harley MedPage Today. ”Mer än 100 år senare försöker vi fortfarande kompensera för underskottet.”

HBCUs hjälper till att stänga luckor

de flesta svarta medicinska skolor i början av 20-talet utbildade studenter från landsbygden, låginkomstsamhällen, och de hade inte de resurser eller filantropiska stöd som krävs för att genomföra de stränga standarderna Flexner krävde i sin rapport, säger Marybeth Gasman, PhD, av Rutgers University Center for Minority Serving Institutions, vars forskning fokuserar på historiskt svarta högskolor och universitet (HBCUs).

”många av dessa platser som stängdes producerade läkare för svarta samhällen och landsbygdens vita samhällen, och gjorde det på en liten budget, så de skulle inte prioriteras,” sa Gasman till MedPage Today. ”Vi prioriterar inte dessa saker nu.”

HBCUs och svarta medicinska skolor hjälper till att stänga luckor i arbetskraften genom att öka antalet svarta studenter med vetenskapliga grader, liksom svarta medicinska studenter. Fyra av de 10 bästa högskolorna som skickar afroamerikaner till läkarskolan är HBCUs, och Howard University har examen mer afroamerikanska läkare än någon annan institution, sa Frederick.

”den roll som HBCUs spelar både som en pipeline och som en träningsmöjlighet för läkare i detta land är absolut kritisk”, berättade Frederick MedPage Today. ”Tyvärr har vi en stor inverkan idag trots att vi inte har resurser från övervägande vita institutioner och de studenter vi tränar kommer från omständigheter där de har mindre ekonomisk styrka.”

Afroamerikaner är överrepresenterade i låginkomstsamhällen och har minskat tillgången till utbildningsmöjligheter jämfört med vita amerikaner. Med läkare som examinerar medicinska skolan hundratusentals dollar i skuld är låginkomststudenter också underrepresenterade i medicinska skolor, säger Louis W. Sullivan, MD, president emeritus för Morehouse College of Medicine och tidigare sekreterare för US Department of Health and Human Services.

”vi har inrättat ett system där kostnaden för att bli läkare är så stor att andelen studenter från låginkomstfamiljer som går till läkarskolan har minskat under de senaste två till tre decennierna”, sa Sullivan till MedPage Today.

det fria undervisningsprogrammet vid New York University School of Medicine är ett exempel på ett sätt att kringgå dessa ekonomiska hinder, sa Sullivan.

”programmet på NYU fick mycket uppmärksamhet och jag hoppas att vi ser mycket fler svar så att studenter som kommer från låginkomstbakgrund kan se att det inte är orealistiskt för dem att vilja bli läkare”, sa Sullivan.

Racial Bias och hälsoutfall

svarta medicinska skolor utbildar en högre andel primärvårdsläkare som bryr sig om undertjänta populationer, inte bara ökar representationen inom området utan ger också kulturellt känslig vård till afroamerikanska patienter.

Racial bias i medicin bidrar till olika hälsoutfall som afroamerikaner står inför, med hälften av vita medicinska studenter som tror att svarta patienter har en högre smärttolerans än vita patienter, till exempel. Racial bias kan också genomsyra saker som Kris av vårdstandarder riktlinjer eller algoritmer som vanligtvis används för att styra vårdbeslut, inklusive vilka patienter som kommer att få transplantationer. I COVID-19-pandemin har alla dessa skillnader i hälsa blivit utsatta-dödligheten i majoriteten-svarta län är sex gånger högre jämfört med övervägande vita län.

att öka antalet svarta läkare i arbetskraften kan bidra till att minska olika hälsoutfall som påverkar svarta patienter, inklusive oproportionerligt hög spädbarns-och mödradödlighet.

”en effektiv hälsa möte innebär att dela känslig, privat information, men om en patient kommer att dela den informationen med en sjukvårdspersonal, de måste tro att en sjukvårdspersonal har sitt eget intresse i hjärtat,” Sullivan sa. ”Det är därför som mångfald i vårdyrket hjälper till, för i vårt nuvarande samhälle har individen från samma grupp en större förståelse för den historiska och kulturella uppsättningen övertygelser som patienten har.”

Flexner erkände svarta studenters rätt till utbildning, men trodde att svarta patienter bara kunde ses av svarta läkare. Men han uppgav också att det inte skulle finnas tillräckligt med svarta läkare för att ta hand om alla de svarta amerikanerna vid den tiden.

från 1910 till 1930 fanns det en svart läkare för varje 3000 afroamerikaner, men detta varierade mycket mellan stater. I Mississippi, till exempel, en stat där mycket mer av befolkningen var Svart än i norra stater, fanns det en läkare för varje 14 000 svarta människor, sa Gasman.

Howard University och Meharry University, de två skolorna som överlevde reformerna efter Flexner, lämnades sedan för att producera tillräckligt med läkare för att tjäna cirka 10 miljoner afroamerikaner som bodde i landet vid den tiden. Krusningseffekten av denna skillnad är uppenbar idag, sa Gasman.

”jag säger inte att de svarta medicinska skolorna som stängde gjorde allt rätt eftersom de inte hade bra resurser, men de gjorde det bästa de kunde”, sa Gasman. ”Det hade varit intressant om Carnegie Foundation och andra stiftelser hade investerat pengar i dem istället för att stänga dem och verkligen vuxit dem för att tjäna afroamerikanska befolkningar.”

demontering av rasism inom medicin

idag har övervägande vita medicinska skolor också en roll att spela för att öka representationen övergripande och i ledarskap. De system som har utvecklats under det senaste århundradet sedan Flexners rapport kan inte ignoreras, säger Katharine Lawrence, MD, en internmedicin bosatt vid NYU School of Medicine.

”under de 100 åren sedan Flexner-rapporten fanns det alla slags intressenter på plats för att undertrycka återupplivningen av svart medicinsk utbildning”, berättade Lawrence MedPage Today. ”Vi måste göra en utvärdering av vad det medicinska samfundet har gjort under de senaste 100 åren som gjorde det möjligt att hända.”

under 2012 skapades Beyond Flexner Alliance för att ta itu med några av de skillnader som etablerades 1910 som fortfarande finns idag. Som en del av George Washington University samarbetar det med andra yrkesorganisationer och är värd för årliga konferenser där läkare kan utveckla verktyg för att demontera rasism eller andra strukturella problem i hälsosystemen.

”kärnan i Beyond Flexner är att som vårdpersonal och läkare har vi gjort ett åtagande för patienternas och allmänhetens hälsa”, säger Candice Chen, MD, MPH, ordförande för Beyond Flexner Alliance. ”Vi har ett ansvar att göra detta.”

Harley ser den nuvarande koronaviruspandemin som en böjningspunkt.

”med COVID-19 har saker vänt helt upp och ner, och detta är chansen för oss att titta på hela systemet för medicinsk utbildning och göra ändringar och korrigera några av de saker som påverkades av Flexner,” sa Harley. ”Vi kan göra stora framsteg just nu.”