Rothia Bacteremia: en 10-årig erfarenhet på Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

diskussion

vi genomförde en retrospektiv granskning av alla vuxna patienter med blodkulturer positiva för Rothia i en enda akademisk institution under det senaste decenniet och har beskrivit epidemiologi och kliniska egenskaper hos Rothia bacteremia. Dessutom utförde vi en jämförande analys av kliniska resultat mellan neutropeniska och nonneutropeniska patienter och mellan monomikrobiala och polymikrobiella infektioner. Rothia-blodflödesinfektioner inträffade ofta hos patienter med betydande medicinska komorbiditeter, oftast hematologisk malignitet. En majoritet av patienterna exponerades för minst ett antimikrobiellt medel (främst en fluorokinolon) inom månaden före infektionen. De flesta av dessa patienter hade en inneboende central venös kateter vid tidpunkten för bakteriemi, troligen relaterad till behovet av central venös åtkomst för administrering av kemoterapeutiska medel (för patienter med hematologisk malignitet). Det fanns ingen uppenbar tidsmässig förändring i förekomsten av bakteremi under det senaste decenniet, även om en övergående ökning noterades 2011; orsaken till denna övergående ökning är inte klar, eftersom det inte fanns några anmärkningsvärda förändringar i patienthantering eller samtidiga ökningar av centrala linjerelaterade infektioner någon annanstans i vår institution. I denna studie orsakade Rothia mucilaginosa alla kliniska blodinfektioner. Tarmtranslokation var den vanligaste identifierade källan till Rothia-blodinfektion, även om centrala linjerelaterade infektioner och mukosit också var vanliga. Det fanns inga skillnader i kliniska egenskaper eller kliniska resultat mellan de med monomikrobial och de med polymikrobiell Rothia-blodflödesinfektion.

när man möter Rothia-bakteriemi i klinisk praxis står många kliniker inför utmaningen att avgöra om det representerar en sann blodflödesinfektion eller kontaminering; 63% av Rothia-isolaten i vår studie var potentiella föroreningar eftersom de växte från en enda positiv blodkultur. Övergående Rothia bakteremi har rapporterats i litteraturen, och dess kliniska betydelse är fortfarande okänd (10). I vår studie var neutropeniska patienter mindre benägna att ha en enda blodkulturuppsättning positivitet än icke-neutropeniska patienter. Detta indikerar att när Rothia-bakteriemi identifieras hos neutropeniska patienter, är det troligt att det representerar sann infektion. Vi fann att den stora majoriteten av neutropeniska patienter hade en underliggande diagnos av leukemi och hade långvarig och djup neutropeni vid den tidpunkt då de diagnostiserades med Rothia bakteremi. Potentiella orsaker till denna förkärlek hos patienter med leukemi inkluderar en högre övervägande av mukosit på grund av de kemoterapeutiska medel som används för att behandla den underliggande sjukdomen och förlängd varaktighet av kemoterapiinducerad neutropeni. Dessutom får de allra flesta patienter som genomgår kemoterapi för leukemi vid vår institution levofloxacinprofylax under neutropeni, så det kan finnas ett skifte i den orala och gastrointestinala floran bort från aeroba gramnegativa baciller och mot andra patogener som Rothia. Förekomsten av polymikrobiell Rothia-blodflödesinfektion verkade inte vara associerad med kliniska egenskaper med högre risk eller förebåda mindre gynnsamma kliniska resultat än de med monomikrobial infektion. Vi registrerade inte om de andra organismerna identifierades i mer än en blodkulturuppsättning, vilket ökade möjligheten att de var föroreningar, men Rothia-arterna identifierades i mer än en blodkulturuppsättning, vilket argumenterar mot att dess närvaro är ett resultat av förorening.

Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) bakteriemi hos neutropena patienter beskrevs först på 1990-talet (8, 11, 12). Ascher et al. beskrev 10 patienter med Rothia mucilaginosa bakteremi, varav 5 hade mer än en positiv blodkultur. Bland dessa 5 patienter var 3 neutropeniska och hade maligniteter; alla hade en inneboende vaskulär främmande kropp. De flesta patienter återhämtade sig med vankomycin (11). Henwick et al. karakteriserad 8 fall av Rothia mucilaginosa bakteremi hos barn med cancer; 6 av dem hade leukemi, 7 hade djup neutropeni, 4 hade mukosit och 5 hade centrala venkatetrar. Trots den snabba initieringen av antibiotika var komplikationsgraden i denna kohort hög (t.ex. septisk chock, lunginflammation, förändrad mental status , hjärnhinneinflammation och akut andningsbesvärssyndrom). Alla isolat var mottagliga för vankomycin, men 50% var penicillinresistenta och 29% var meticillinresistenta (12). Fanourgiakis et al. beskrivna 8 patienter med Rothia mucilaginosa bakteremi, varav majoriteten (7/8) hade hematologiska maligniteter (6 leukemi); 1 hade bröstcancer. Alla dessa patienter hade djup neutropeni och kemoterapiinducerad störning i mun-eller tarmslemhinnebarriären. Alla patienter var på kinolonprofylax vid tidpunkten för bakteriemi; 5 av 6 testade isolat var kinolonresistenta (13). En patient i vår studie löpte ut potentiellt som ett resultat av Rothia-infektion, trots organismidentifiering, snabb lämplig antimikrobiell initiering och intensiv stödjande hantering. Han hade många av de tidigare beskrivna riskfaktorerna för Rothia-infektion, vilket visar patogeniciteten hos Rothia trots att den normalt anses vara en godartad och koloniserande organism. Fallbeskrivningen antyder emellertid att patienten kan ha dött på grund av katastrofal tarmväggsbrott med resulterande polymikrobiell blodflödesinfektion snarare än från patogeniciteten hos Rothia-blodflödesinfektion i sig. Dödligheten som kan hänföras till Rothia-infektioner har varierat i litteraturen beroende på ålder, immunstatus och infektionsställe (14-16). Immunkompromitterade patienter är mer benägna att utveckla allvarliga komplikationer, inklusive dödsfall, från Rothia-infektioner. Så vitt vi vet är vår den största publicerade kohorten av patienter med Rothia bakteremi. I tidigare publikationer var Rothia mucilaginosa-isolat generellt mottagliga för de flesta antimikrobiella beta-laktammedel (penicillin, ampicillin, imipenem, cefotaxim), rifampicin och vankomycin (17). Emellertid har isolat med partiell resistens mot penicillin beskrivits tidigare (17). I en studie var förekomsten av penicillin och meticillinresistens bland isolat 50% respektive 29% (12). Antimikrobiell känslighetstestning utfördes inte på de flesta Rothia-isolaten i vår studie på grund av deras dåliga tillväxt in vitro, även när tillväxtmediet kompletterades med 5% lyserat hästblod. När testning var möjlig var alla isolat från vår studie mottagliga för penicillin, ceftriaxon, meropenem och vankomycin; emellertid var fyra av sex isolat resistenta mot oxacillin. Orsakerna till detta mottaglighetsmönster är inte tydliga.

orsaken till övervägande av fall i vår studie som fick vankomycin som en del av dubbel terapi är sannolikt eftersom de flesta patienterna hade Rothia-blodinfektion i samband med febril neutropeni. Vancomycin är ett rekommenderat empiriskt antimikrobiellt medel (i kombination med en antipseudomonal beta-laktamantimikrobiell) för behandling av neutropen feber med Gram-positiv blodflödesinfektion (18). Vid clearance av blodflödesinfektionen och identifiering av den orsakande organismen kan kliniker ha varit benägna att fortsätta med vankomycin, särskilt om känslighetsdata inte fanns tillgängliga. Resultaten av vår studie tyder på att tillsatsen av vankomycin till neutropen feberbehandling när grampositiv blodflödesinfektion identifieras skulle ge lämplig täckning för Rothia-infektioner och att ceftriaxon sannolikt kommer att vara ett effektivt definitivt antimikrobiellt medel i klinisk miljö när patienter har kliniskt förbättrats men antimikrobiella känslighetsresultat är inte tillgängliga.

ytterligare forskning behövs för att utveckla mikrobiologiska tekniker för att förbättra vår förmåga att ge antimikrobiell mottaglighet resultat i fall av Rothia infektion. Dessutom behöver den potentiella rollen av fluorokinolonprofylax vid förskjutning av oral och gastrointestinal flora hos patienter som genomgår kemoterapi för hematologisk malignitet ytterligare utforskning.

Sammanfattningsvis har medlemmar av släktet Rothia, trots sin låga virulens, etablerat sig som signifikanta patogener, särskilt hos patienter med hematologiska maligniteter och neutropeni. Mukosit och centrala venkatetrar är vanliga predisponeringsfaktorer, och båda dessa faktorer är relaterade till behandling för hematologisk malignitet. Neutropeniska patienter är mer benägna att ha sann blodflödesinfektion, vilket framgår av flera positiva blodkulturuppsättningar och monomikrobial infektion. Det fanns ingen signifikant skillnad i kliniska resultat mellan de neutropena och icke-neutropeniska patienterna. Vid denna tidpunkt finns det begränsade data tillgängliga om rothia: s antimikrobiella känslighetsmönster; emellertid är isolat i allmänhet mottagliga för vankomycin och beta-laktamantimikrobiella medel, utom oxacillin.