Samhällsförvärvad lunginflammation bland rökare / Archivos de Bronconeumolog Jacoba

de negativa effekterna av tobaksrökning gör det till en av de viktigaste riskfaktorerna för större kroniska hjärt-och andningssjukdomar. I vissa av dessa kan tobaksbruk förvärra prognosen, medan det för andra finns ett tydligt orsakssamband.

kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol) och lungcancer är bland de vanligaste rökrelaterade sjukdomarna, men det finns också bevis som kopplar rökning till sjukdomar som astma, interstitiella och allergiska sjukdomar och lunginfektioner.1 faktum är att luftvägen ständigt utsätts för mikroorganismer, men den friska lungan har tillräckliga försvarsmekanismer för att förhindra mikrobiell invasion (effektiv mukociliär clearance, epitelbarriärintegritet, alveolära makrofager som känner igen och fagocytiserar invaderande mikroorganismer). Varje misslyckande av dessa mekanismer kan leda till att mikroorganismer sprider sig till bronkialträdet, vilket utlöser samhällsförvärvad lunginflammation (CAP), vilket fortfarande är en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet i utvecklade länder. I den allmänna vuxna befolkningen varierar den årliga förekomsten av CAP mellan 1, 6 och 13, 4 fall per 1000 invånare, med en sjukhusvistelse på mellan 22 och 51% och en dödlighet på 3% -24% 2-4 som inte har förändrats de senaste åren, trots de förebyggande åtgärder som vidtagits.5

rökning och lunginflammation

den viktigaste riskfaktorn för CAP är ålder. Så mycket att förekomsten tredubblas eller fyrdubblas när åldern är >65 år.2 anledningen är oklar, men flera faktorer kan vara inblandade, relaterade till immunförsening på grund av svaghet (medfödd och adaptiv) i immunsystemet,ökade asymptomatiska ambitioner i denna åldersgrupp, 6 eller konvergensen av andra riskfaktorer (RF) som inte förvärvar statistisk betydelse hos yngre människor, men som tar centrum i äldre åldersgrupper, eventuellt på grund av en additiv effekt. En av dessa faktorer kan vara tobaksrökning, den viktigaste RF för KOL, som i sin tur är en av de viktigaste RFs för CAP. Således är det ofta svårt att bestämma den specifika vikten av rökning i utvecklingen av CAP, särskilt med tanke på att rökning är förknippad med lägre socioekonomisk status, dålig kost, ökad alkoholkonsumtion och minskad fysisk aktivitet, som också är RFs för luftvägsinfektion.7 ändå finns det tillräckligt med studier med statistisk analys med logistiska regressionsmodeller för att möjliggöra differentiering av eventuella förvirrande faktorer, vilket visar att tobaksrökning i sig ökar risken för lunginflammation. I detta avseende publicerades en befolkningsbaserad studie2, 3 som visade en ökad risk för CAP hos rökare som också var direkt relaterad till tobaksförbrukningens varaktighet och antalet cigaretter som konsumeras. Samtidigt har det visat sig att denna risk försvinner när rökare slutar. Faktum är att efter 5 år minskar risken med 50%.3 Om vi anser att ett av kriterierna för orsakssamband mellan två faktorer är dosrespons, förstärker den ökade risken i samband med en ökad konsumtionsintensitet och den totala mängden tobak som konsumeras ytterligare uppfattningen att tobaksrökning är ett direkt orsakssamband för CAP. Å andra sidan vet vi att tobaksrökning orsakar morfologiska förändringar i epitelet i bronkialslemhinnan, med förlust av cilia, slemhinnehypertrofi och ökade bägarceller som kan gynna närvaron och spridningen av mikrober i bronkialträdet. En inflammatorisk reaktion produceras i luftvägarna som orsakar makrofag och neutrofilaktivering som frigör proteaser. Oxidativ stress och cytokinfrisättning utlöses, vilket leder till både medfödd och adaptiv immunsvar.8-14 detta kan i sin tur göra bronkialslemhinnans epitel känsligare för själva infektionens inflammatoriska aggression.15-17 dessutom är det nu känt att tobaksrökning hämmar några av de viktigaste funktionerna i det medfödda och adaptiva svaret, inklusive svaret från två Tollliknande receptorer (TLR2),18 kärnfaktor kappaB (NF-kB),8 CD4-lymfocytproliferation (LTCD4),12,19 mognad av dendritiska celler,10 och opsonisering och fagocytoskapacitet.20 tobaksrökning kan således förändra immunitet mot infektion, vilket påverkar moduleringen av intra – och intercellulär signalering av epitel och immunceller och undertrycker aktiveringen av viktiga delar av det medfödda och adaptiva immunsvaret.17,21 det faktum att tobaksrökning ökar mottagligheten för bakteriell infektion är väl etablerad.22,23

passiv rökning och lunginflammation

passiv rökning anses vara ett stort epidemiologiskt problem. År 2004 fann en internationell studie med 192 länder att 40% av barnen, 33% av manliga icke-rökare och 35% av kvinnliga icke-rökare, var passiva rökare.24 Det fanns stora geografiska variationer som kunde förklaras av de olika stadierna av tobaksrökningsepidemin i det undersökta landet, eftersom passiv rökning är direkt relaterad till aktiv rökning. År 2005 uppskattade prevalensdata i Spanien att cirka 50% av de vuxna utsattes för begagnad rök.25 senare, som i de flesta utvecklade länder, infördes lagstiftning för att reglera tobaksrökning på offentliga platser. Detta har minskat exponeringen för tobaksrök med cirka 20% -25% på grund av minskad konsumtion på offentliga platser och på arbetsplatsen, men inte hemma. Följaktligen har det under de senaste åren ökat intresse för att förstå effekten av passiv tobaksrökning och vissa studier tyder på att det också kan innebära en högre risk för luftvägsinfektioner hos både barn till rökföräldrar,26,27 och hos vuxna.28,29 tillåter rökning i hemmet har också visat sig vara en viktig prediktor för hälsoförlust hos äldre med CAP.30 faktum är att lesioner i andningsepitelet, bindväv och vaskulärt endotel i lungan som orsakas av tobaksrök kan uppstå även vid låga rökkoncentrationer,31 som stöder uppfattningen att exponering för tobaksrök kan vara en viktig riskfaktor för CAP-utveckling hos passiva rökare.

två separata fallkontrollerade, 32 populationsbaserade studier har också visat att passiv rökning är en riskfaktor för att utveckla pneumokockbakterier hos immunkompetenta vuxna, vilket resulterar i ett oddskvot (eller) på 2.6 och hänförlig risk (AR) på 31% hos personer i åldern 28,33 och eller 2,2 och AR 13% hos personer över 65 år.28,32

rökning och pneumokock lunginflammation

den vanligaste orsakande organismen av CAP, oavsett vårdnivå och svårighetsgrad, är Streptococcus pneumoniae. Detta har också visat sig vara det medel som oftast är kopplat till rökning, särskilt hos patienter med KOL. En in vitro-studie har visat ökad vidhäftning av S. pneumoniae till epitelcellerna i munhålan hos rökare,34 kvarstår i upp till tre år efter rökningstopp. Detta kan ge större orofaryngeal kolonisering och leda till större chans att utveckla CAP.

rökning har också varit relaterad till invasiv pneumokocksjukdom (IPD), som i cirka 80% av fallen beror på lunginflammation.35 denna förening rapporterades i en studie av Pastor et al. 1995, med en eller av 2, 6 hos rökare mellan 24 och 64 år och eller av 2, 2 hos rökare äldre än 65 år. Hänförlig risk (AR) var 31% i den första gruppen och 13% i den andra gruppen.3 en annan populationsbaserad, fallstyrd studie28 betonade också att rökning är den största oberoende RF för IPD hos immunkompetenta vuxna, med en OR=4.1 hos nuvarande rökare (AR 51%). Dessutom finns det en dos-responseffekt, och rökavvänjning minskar risken dramatiskt efter 10 år, när den blir densamma som för icke-rökare.

det speciella förhållandet mellan aktiv rökning och pneumokocker har visats av vissa studier som har visat tobaksinducerade förändringar i clearance och fagocytos av S. pneumoniae i lungorna, 36 och inhibering av anti-pneumokockaktiviteten hos vissa medfödda immunitets antimikrobiella peptider.37,38 tobaksrökning försämrar således immunitet mot infektion, särskilt mot vissa mikroorganismer, inklusive S. pneumoniae, och det verkar väl etablerat att aktiv rökning ökar risken för lunginflammation.

informationen om aktiva rökare har en sämre CAP-prognos är dock inte så tydlig. Tre longitudinella studier39 – 41 Med Stora patientkohorter fann högre dödlighet hos rökare med lunginflammation, medan två metaanalyser42,43 fann att tobaksrökning inte påverkade prognosen. Två stora retrospektiva serier som studerade CAP-dödlighet i förhållande till tobaksrökning har visat motstridiga resultat.44,45 slutligen visade en ny studie att tobaksrökning var en oberoende riskfaktor för septisk chock vid pneumokock lunginflammation, 46 och en annan epidemiologisk studie drog slutsatsen att rökning var en oberoende determinant för dödlighet i bakteriemisk CAP orsakad av S. pneumoniae.47 Med tanke på alla dessa data kan vi dra slutsatsen att det finns bevis som tyder på sämre prognos för pneumokock lunginflammation hos aktiva rökare, medan bilden inte är så tydlig om vi betraktar övergripande CAP, oberoende av etiologin.

rökning och Legionella pneumophila lunginflammation

mindre frekvent, men inte mindre viktigt, är CAP på grund av Legionella pneumophila. Dess förekomst varierar beroende på publicerade serier: vissa rapporterar sporadiska fall medan det i andra är det andra eller tredje vanligaste etiologiska medlet. Detta beror på epidemiologiska faktorer, fullständigheten av den använda diagnostiska metoden och svårighetsgraden av CAP, bland andra faktorer. I befolkningsbaserade studier representerar L. pneumophila 1% -3% Av diagnostiserade mikroorganismer.48 denna typ av lock drabbar vanligtvis unga individer, ofta utan underliggande sjukdom.49 rökning är den viktigaste riskfaktorn hos dessa ämnen, eftersom risken kan ökas med 121% för varje cigarettpaket som konsumeras dagligen,med eller av 3, 48, 50 och så mycket som 7, 49 om de analyseras hos personer utan comorbiditeter. Denna ökade risk beror på svårigheten att utrota mikroorganismen från bronkialträdet på grund av försämringen av andningsslemhinnan och nedsatt cilia orsakad av tobaksrökning som, beroende på individens immunstatus, underlättar inträde i och efterföljande invasion av alveolära makrofager.

rökning och andra riskfaktorer för lunginflammation förvärvad i samhället

tobaksrökning kan också gynna förekomsten av sjukdomar som i sin tur är kända riskfaktorer för CAP, inklusive:

• –

  periodontala sjukdomar direkt relaterade till utvecklingen av CAP.51 sämre munhygien har visat sig potentiellt leda till ökad luftvägsinfektion.52,53 dessutom visar rökare högre subgingival bakteriekolonisering än icke-rökare, vilket är direkt relaterat till antalet cigaretter som röks om dagen. Följaktligen presenterar rökare av färre än 10 cigaretter/dag parodontit mellan 2, 5 och 6 gånger oftare än icke-rökare( eller 2, 79), medan eller är 5, 88 för dem som röker >30 cigaretter / dag; Eller minskar dramatiskt om vanan slutar och kan nå eller 1,15 efter 11 år.54

• –

  virala övre luftvägsinfektioner. Övre luftvägsinfektioner (URTI) är en riskfaktor för CAP, oberoende av andra relaterade faktorer,2,7 och rökning påverkar oberoende förekomsten av tidigare virusinfektion. Blake et al.55 observerade i en kohort av soldater diagnostiserade med URTI att 22,7% var rökare, jämfört med 16% icke-rökare (RR: 1,5). Ökad mottaglighet för experimentell virusinfektion har också observerats hos rökare.56

förebyggande

för närvarande finns det tillräckligt med vetenskapliga bevis för att aktiv tobaksrökning är en viktig riskfaktor för CAP26,28,29,33; Det har en direkt och oberoende effekt på risken för CAP, men det kan också verka indirekt orsakar kronisk bronkit eller KOL som i sin tur är välkända riskfaktorer för CAP.7,33 ett av de viktigaste sätten att förebygga CAP är därför att ingripa i rökvanan och ge råd om att den upphör, vilket kan minska risken för CAP med 50% efter fem år.3 dessutom har en minskning med 14% i IPD observerats varje år28 och efter 10 år kan risken för IPD nå samma nivå som för icke-rökare.

å andra sidan rekommenderas pneumokockvaccin samtidigt. Faktum är att de amerikanska vetenskapliga föreningarna föreslår tobaksavbrott i kombination med pneumokockvaccin hos patienter som är inlagda för CAP,57 och rekommenderar vidare pneumokockvaccinet för aktiva rökare i befolkningen mellan 19 och 64 år, oavsett förekomst av comorbiditeter.58 denna rekommendation är ännu mer relevant för aktiva rökare, i vilka lägre influensa-och pneumokockimmunisering har observerats jämfört med tidigare rökare och icke-rökare.59

för närvarande finns två typer av vaccin tillgängliga: 23-valent polysackaridvaccin och 13-valent konjugerat vaccin. Den förstnämnda har använts i Spanien sedan 1999 och skyddande effekt har hittats i studier som inte är utformade för att bedöma dess effektivitet, 7,60 medan kliniska prövningar för att testa dess effekt mot IPD inte fastställer en sådan effekt,och effektiviteten på CAP i allmänhet kan inte uppskattas.61 därför har pneumokockimmunisering med 13-valente-konjugatvaccinet, godkänt för vuxna i Europa sedan oktober 2011 och i Spanien sedan juli 2012, nyligen rekommenderats.62 den största fördelen jämfört med den förra är att den är konjugerad och kan inducera ett T-beroende immunsvar som ger ett bättre immunsvar och genererar immunminne.63 dessutom har det beskrivits att generera iga-svar i slemhinna, vilket reducerar nasofaryngeal kolonisering med serotyper representerade i vaccinet, vilket bryter den infektiösa cykeln och producerar gruppimmunitet.64 dessutom når serotyp täckning av 13-valent konjugatvaccin upp till 82% av CAP-producerande medel hos friska vuxna.65 därför verkar det tydligt att rökningspopulationen bör betraktas som ett mål för pneumokockvaccinationsstrategier.66

intressekonflikter

författarna förklarar inga intressekonflikter.