Standardhanteringsalternativ för Rosacea, del 2: alternativ enligt subtyp
hantering av Rosacea efter subtyp
hanteringen av rosacea bör skräddarsys för att ta itu med de enskilda tecknen och symtomen hos varje patient och kan ofta kopplas till subtyper och svårighetsgrader samtidigt som man noterar att patienter ofta upplever mer än en subtyp samtidigt.1 med hjälp av standard betygssystem, primära funktioner i varje subtyp klassificeras som mild, måttlig eller svår (grad 1-3, respektive), och de flesta sekundära tecken och symtom klassificeras som helt enkelt närvarande eller frånvarande (tabeller 1-4, se PDF för att visa tabellerna). Alla patienter bör informeras om lämpliga hudvårdsprocedurer, inklusive användning av solskyddsmedel samt undvikande av miljö-och livsstilsfaktorer som kan påverka deras enskilda fall.
subtyp 1: Erythematotelangiectatic Rosacea
Erythematotelangiectatic rosacea kännetecknas främst av rodnad och ihållande erytem i det centrala ansiktet. Utseendet på telangiektaser är vanligt men inte nödvändigt för diagnosen, medan brännande och stickande känslor, ödem och grovhet eller skalning är vanliga sekundära egenskaper. Patienter med denna subtyp har ofta en historia av spolning ensam.
eftersom denna subtyp av rosacea kan vara svår att behandla, kan identifiering och undvikande av miljö-och livsstilsutlösare för att minimera rodnad och irritation i huden vara särskilt viktigt.1
även om inga läkemedel för att minska spolningen har godkänts av US Food and Drug Administration (FDA), kan off-label användning av vissa läkemedel potentiellt ha en modererande effekt för Betyg 2 och 3 spolning. Det bör dock noteras att det inte finns något bredspektrumantiflushing mediciner, och de som är specifika för orsaken till spolningen bör väljas.
spolning är ett fenomen av vasodilatation som kan betraktas som en abnormitet i kutan vaskulär glattmuskelkontroll. Vaskulär glatt muskel styrs av cirkulerande vasoaktiva medel eller av autonoma nerver.
cirkulerande vasoaktiva medel är associerade med torrspolning och kan vara exogena (t.ex. alkohol, kalciumkanalblockerande medel och nikotinsyra ) eller endogena (t. ex. histamin och prostaglandiner). Hanteringsalternativ för att förmedla rodnad orsakad av endogena medel kan inkludera aspirin, indometacin eller andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som också kan minska erytem. Antihistaminer kan ordineras för att minska spolning relaterad till histaminer som produceras endogent eller exogent av vissa livsmedel.2
när vasodilatation styrs av autonoma nerver, åtföljs det av svettning.2 Denna spolning beror vanligtvis på värme i omgivningen eller från träning eller varma drycker, till exempel. I detta fall kan spolning minskas genom att kyla nacken och ansiktet med en kall våt handduk eller en fläkt. Ice chips hålls i munnen och intag av isvatten kan vara effektiva.2 spolning kan också minskas, naturligtvis, genom att undvika andra potentiella miljö-och livsstilsfaktorer.1
i svåra fall kan alfa 2-agonisten klonidin eller en betablockerare såsom nadolol ibland minska neuralt medierad spolning.2 för kvinnor med menopausal spolning kan hormonersättningsterapi som föreskrivs av en gynekolog eller primärvårdsläkare övervägas men bör användas med försiktighet.
spolning kan också ha känslomässigt ursprung för vissa patienter, och dessa individer kan dessutom dra nytta av psykologisk rådgivning eller biofeedback.
telangiektaser och bakgrundsytem behandlas vanligtvis med laserterapi,3-8 inklusive långpulserat färgämne, kalium-titanylfosfat och diodlasrar, som har associerats med liten eller ingen purpura.4 de kan också minskas genom intensiv pulserad ljusterapi, 7, 9 och elektrocautery är ett extra alternativ för telangiectasia. Även om publicerade kliniska data är begränsade, kan Lasrar och intensivt pulserande ljus också användas för att minska spolningen.6
uppkomsten av rodnad, erytem och telangiektaser kan också döljas med kosmetika.1 dessutom kan bränning, stickande, grovhet och/eller skalning minimeras genom att välja lämpliga receptfria produkter, inklusive icke-irriterande kosmetika, icke-tvålrengöringsmedel, fuktighetsgivare och lämpliga rengöringstekniker. Solskydd eller solskyddsmedel kan vara särskilt viktiga.
subtyp 2: Papulopustulär Rosacea
denna subtyp kännetecknas av ihållande centralt ansiktsrytem med övergående centrala ansiktspapper eller pustler, eller båda (figur, se PDF för att se figuren). Hos dessa patienter föreskrivs aktuella terapier och orala antibiotika, även om verkningsmetoderna inte har fastställts definitivt.
topikala terapier FDA godkänd för behandling av rosacea inklusive metronidazol och azelainsyra samt topisk natriumsulfacetamid–svavel kan användas ensamt eller i samband med oral behandling som administreras initialt eller vid någon tidpunkt under behandlingen. En formulering med kontrollerad frisättning av oral doxycyklin är FDA-godkänd för rosacea med låga plasmanivåer som inte utövar antimikrobiella effekter samtidigt som den behåller antiinflammatorisk aktivitet.10 lokal terapi och / eller en oral behandling med kontrollerad frisättning för rosacea kan användas för Grad 1 och 2 sjukdom. För grad 3 kan ett oralt antibiotikum användas initialt med en lokal terapi för att få sjukdomen under omedelbar kontroll. När remission har uppnåtts kan det ofta upprätthållas på lång sikt med ett topiskt eller kontrollerat frisättningsmedel ensamt under obestämd tid.11
i vissa fall kan oral läkemedelsbehandling för Grad 2 och 3och/eller hos patienter med okulär involvering bestå av off-label systemisk tetracyklin (eller andra medlemmar av tetracyklinfamiljen) administrerad som 1 g/d i uppdelade doser i 2 till 3 veckor, följt av 0,5 g/d i 2 till 3 veckor.12 vissa läkare kan ordinera högre doser, längre kurser eller andra tetracykliner som doxycyklin eller minocyklin.
i eldfasta fall kan oral trimetoprim-sulfametoxazol, trimetoprim ensam, metronidazol, erytromycin, ampicillin, klindamycin eller dapson förskrivas. Off-label isotretinoin kan enligt uppgift vara effektivt, särskilt i annars eldfasta fall eller när de patulösa folliklarna hos begynnande rhinophyma är närvarande. Användning av isotretinoin kräver noggrann övervakning, och långvarig remission är inte vanligt.
ytterligare off-label alternativ för eldfast rosacea kan inkludera andra antibakteriella medel, milda topiska retinoider eller adapalen.13,14 det har också föreslagits i isolerade rapporter att läkemedel som utrotar Demodex folliculorum kan spela en roll vid behandling av vissa fall av papulopustulär rosacea, inklusive topiskt permetrin; systemiskt ivermektin; och topisk crotamiton, svavel och Lindan.15 användning i ansiktet för patienter med rosacea är off label, och om det föreskrivs, bör patienter varnas om irritationspotentialen hos dessa medel.
medan det fanns historiska spekulationer om behandling av Helicobacter pylori för att hantera rosacea, fann studier ingen väsentlig skillnad i minskning av rosacea efter H pylori-behandling jämfört med patienter i placebokontrollgrupper.16,17
i vissa undantagsfall kan kortvarig användning av en låghållfast topisk steroid övervägas för snabb upplösning av inflammation. Emellertid producerar långvarig användning av dessa medel ofta rosacealike manifestationer, vanligtvis kallade steroidinducerad rosacea, och bör därför undvikas. Topiska kalcineurinhämmare såsom takrolimus och pimecrolimus kan också vara av värde vid behandling av erytem från aktiv inflammation,12 Även om de har rapporterats inducera ett rosacealike-utbrott.18-21 aktuella retinoider har rekommenderats av vissa för att reparera dermis genom att minska onormalt elastin, öka kollagen, öka glykosaminoglykan och minska telangiektaser.22
möjliga brännande och stickande känslor kan behandlas som beskrivs för erythematotelangiectatic rosacea.
subtyp 3: Phymatous Rosacea
förutom en primär egenskap hos rosacea (rodnad, erytem, telangiectases, papules eller pustler) kan phymatous rosacea inkludera hudförtjockning, oregelbundna ytnodulariteter och patulösa folliklar. Utvidgningen sker vanligen på näsan (rhinophyma), även om andra drabbade platser kan inkludera hakan, pannan, kinderna och öronen.
hanteringsalternativ för Grad 1 phymatous rosacea, med patulösa folliklar men inga konturförändringar, inkluderar aktuella och systemiska antibiotika om inflammatoriska lesioner är närvarande. Isotretinoin har visats minska nasalvolymen i rhinophyma, särskilt hos yngre patienter med mindre avancerad sjukdom, även om volymen kan öka igen efter att behandlingen avslutats.22,23 under isotretinoinbehandling rapporterades att många stora talgkörtlar minskade i storlek och antal.22 Det finns också bevis för att aktuella retinoider kan minska fibros, Elastos och talgkörtelhypertrofi.24-26
Betyg 2 – förändring i kontur utan en nodulär komponent – och 3-förändring i kontur med en nodulär komponent—phymatous rosacea kan kräva kirurgisk behandling, såsom kryokirurgi, radiofrekvensablation, elektrokirurgi, uppvärmd skalpell, elektrocautery, tangentiell excision kombinerad med saxskulpturering, hudtransplantation och dermabrasion. CO2 eller erbium:YAG-lasrar kan användas som en blodlös skalpell för att ta bort överflödig vävnad och återkonturera näsan. Fraktionerad resurfacing kan vara av värde i milda fall.
subtyp 4: Okulär Rosacea
de vanliga presentationerna av okulär rosacea är ett vattnigt eller bloodshot utseende, känsla av främmande kropp, brännande eller stickande, torrhet, klåda, ljuskänslighet och suddig syn. En historia av styes (chalazion, hordeolum) är en stark indikation, liksom torra ögon, återkommande konjunktivit eller blefarit. Telangiectases av ögonlockmarginalerna eller locket och periokulärt erytem kan också vara närvarande.
meibomkörtlarna är vanligtvis blockerade och kan ofta blockeras. Bildandet av collaretter, smala fälgar av lossat keratin runt ögonfransarnas botten är vanligt. Ett gritty granulärt symptom indikerar skada på den okulära ytan. Odiagnostiserad okulär rosacea kan uppvisa återkommande inflammation såsom episklerit, irit,
och keratit.
okulär rosacea kan förekomma före den kutana formen, och mer än 60% av patienterna med kutan rosacea kan också ha okulär involvering. Behandling av kutan rosacea ensam kan vara otillräcklig för att minska risken för synförlust till följd av okulär rosacea, och hänvisning till en ögonläkare kan behövas.
behandling av grad 1 och 2 okulär rosacea kan initialt innefatta artificiella tårar, och på lång sikt ska patienten applicera en varm kompress och rengöra ögonfransarna två gånger dagligen med babyschampo på en våt tvättduk gnidad på de övre och nedre ögonfransarna i de slutna ögonen. Antibiotisk salva kan vara lämplig för att minska närvaron av Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis och Staphylococcus aureus, och för att mildra eventuella collaretter, vilket möjliggör enkel borttagning av patienten under ögonfranshygien. En oral tetracyklin såsom lågdos doxycyklin kan vara nödvändig, och för okulär rosacea av grad 3 kan en topisk steroid, cyklosporin oftalmisk emulsion eller alternativa orala läkemedel ordineras av ögonläkaren. Varje hornhinnesår kräver omedelbar uppmärksamhet av en ögonläkare, eftersom det kan innebära förlust av synskärpa.
slutsats
hantering av olika potentiella tecken och symtom på rosacea kräver övervägande av ett brett spektrum av Vård, och ett mer exakt urval av terapeutiska alternativ kan bli alltmer möjligt eftersom deras verkningsmekanismer är mer definitivt kända och etiologin och patogenesen av rosacea förstås mer fullständigt. Under tiden kan klassificeringen av rosacea genom dess morfologiska egenskaper och gradering efter svårighetsgrad fungera som en lämplig guide för dess effektiva hantering.
som med standardklassificerings-och betygssystemen är alternativen som beskrivs här provisoriska och kan ändras med utveckling av nya terapier, ökad vetenskaplig kunskap och testning av deras relevans och tillämplighet av utredare och kliniker. Som med alla konsensusdokument återspeglar dessa alternativ inte nödvändigtvis en enskild individs åsikter och inte alla kommentarer införlivades.