Succinylkolin vs. Rocuronium: Slaget vid RSI-Paralytikerna

du anländer på plats i en lägenhet för att hitta en 25-årig kvinna som inte svarar och apneisk i badrummet av sin rumskamrat, täckt av vomitus och omgiven av tomma medicinbehållare och en flaska tequila.

patientens rumskamrat konstaterar att patienten har en historia av depression och drogmissbruk, tar ”lite medicin varje natt”, och att patienten hade gråtit hela dagen efter att hennes pojkvän bröt upp med henne.

naloxon administrerades av polisen utan effekt, och patienten misslyckas med att andas tillräckligt på egen hand trots luftvägs ompositionering och sugning.

du bestämmer snabbt att denna patient behöver intubation för luftvägsskydd. Du bestämmer vilka mediciner du ska ge patienten. Du bestämmer ketamin och succinylkolin … No–wait–ketamin och rokuronium ”¦

Rapid Sequence Intubation

Rapid sequence intubation (RSI) är en speciell typ av endotrakeal intubation som syftar till att snabbt och effektivt inducera sedering och förlamning hos en patient som har hög risk för aspiration eller övergående luftvägskompromiss.

RSI beskrevs först av Stept och Safar 1970 och kallades ursprungligen ”snabb sekvensinduktion och intubation.”RSI skapades som ett svar på de skadliga effekterna av aspiration som först beskrevs av Mendelson 1946. Syftet med denna teknik var att minska den tid som en patients luftväg var oskyddad under induktion.1

RSI anses allmänt vara den säkraste och föredragna metoden för att intubera en kritisk patient som har ökad risk för lungaspiration eller luftvägskompromiss för att öka chansen för första gången framgång och visualisera stämbanden.

i allmänhet utförs RSl genom att först administrera ett lugnande medel, följt snabbt av en paralytisk, innan ett försök görs att intubera. Det har varit mycket debatt om vilken typ av neuromuskulär blockad som ska användas för att förlama patienter under RSI, och många EMS-system erbjuder endast RSI med en viss medicinering över den andra och har uteslutande undervisats på en första linjens medicinering. Många leverantörer väljer sin föredragna paralytiska baserat på biverkningsprofil, handlingslängd och erfarenhet.

så, utan vidare, Låt oss träffa våra utmanare!

succinylkolin (Anektinum)

succinylkolin upptäcktes först 1906 av Reid Hunt och ren Baccarat de M. Taveau. När man studerade läkemedlet fick djur curare–ett giftigt växtextrakt som förlamar motornerven-och studerade de neuromuskulära blockeringsegenskaperna hos succinylkolin. 1949 var en italiensk grupp ledd av Daniel Bovet först med att beskriva succinylkolininducerad förlamning. Den kliniska introduktionen av succinylkolin beskrevs 1951 av flera grupper.2

pharamakokinetiken för succinylkolin gör den till den klassiska depolariserande muskelavslappnande, eftersom den är en analog av acetylkolin (ACh), stimulerar den alla kolinerga receptorer i det parasympatiska och sympatiska nervsystemet. Succinylkolin binder direkt till de postsynaptiska ach-receptorerna i motorändplattan, vilket orsakar kontinuerlig stimulering av dessa receptorer. Detta leder till övergående fascikulationer följt av muskelförlamning.

succinylkolin doseras ofta vid 1,0—1,5 mg/kg. Det anses vara en snabb start, en cirkulationstid, snabbförskjutningsmedicinering med en början på 45-60 sekunder och en verkningstid på 4-6 minuters förlamning. Dess metabolism och halveringstid är okänd.3

rokuronium (Zemuron)

rokuronium introducerades först 1994 som ett bättre, mindre takykardiellt och histaminfrisättande alternativ till pancuronium (Pavulon), ett läkemedel som användes över hela världen i anestesiologi som ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel vid den tiden, i kombination med propofol (Diprivan) för att inducera generell anestesi med längre verkande muskelförlamning. Rokuronium är ett icke-depolariserande paralytiskt medel som inducerar muskelförlamning genom konkurrerande antagonism vid den acetylkolinerga receptorn.

dosering av rokuronium kan variera från 0,6—1,2 mg/kg. Verkan är dosberoende från 45-120 sekunder, med en verkningstid 30-90 minuter. Rokuronium metaboliseras i levern med en halveringstid på 1,4-2,4 timmar.4

kostnadseffektivitet

för närvarande kostar rokuronium cirka $40 för en 100 mg injektionsflaska och är hyllstabil i cirka 12 veckor, medan succinylkolin är ungefär densamma för en 200 mg injektionsflaska. Succinylkolin har dock en hållbarhetstid på endast 2 veckor, vilket kan leda till högre avdelningskostnader på lång sikt.

vinnare: rokuronium, på grund av en stabilare hållbarhetstid.

snabbare starttid

en 65-årig man med en historia av alkoholisk cirros och kända esophageal varices presenterar för hematemesis. Familjen säger att han har haft flera episoder av kräkningar under de senaste tre timmarna. Patienten är i uppenbar andningsbesvär och börjar kräkas igen.

beslutet fattas för att intubera patienten och du förbereder dig för RSI. Din sjuksköterska frågar, ” Vill du använda succinylkolin eller rokuronium?”Jag svarar dig,” låt oss använda succinylkolin, det har en snabbare start.”Men gör det?

traditionellt doseras succinylkolin 1-1, 5 mg/kg och rokuronium doseras 0,6—1,2 mg/kg. Succinylkolin tar i allmänhet 45-60 sekunder för laryngeal förlamning. När rokuronium doseras i den nedre änden av detta intervall är dess verkan längre än de 45-60 sekunder som krävs för succinylkolin. Men om det doseras i den högre änden av detta intervall, minst 1,2 mg/kg, är rokuroniums verkan 45-60 sekunder, precis som succinylkolin.5

vinnare: det är oavgjort!

minsta biverkningar eller kontraindikationer

en 45-årig kvinna med nyligen brännskador i nedre extremiteterna efter att ha fångats i en husbrand för fyra dagar sedan presenterar ED för förändrad mental status och somnolens. Familjen säger att de hittade henne i hennes sovrum bredvid en tom flaska vodka. Patienten är takykardisk till 120-talet med normalt blodtryck, andningsfrekvens på 10 och en syremättnad på 93%. Hennes Glasgow coma scale är 7 och hon presenterar med normalstora men tröga elever. Med tanke på att hon inte skyddar hennes luftväg bestämmer du dig för att RSI patienten. Vad är ditt paralytiska val för den här patienten?

succinylkolin har traditionellt använts som en första linjens paralytisk på grund av dess snabba verkan och korta halveringstid. Succinylkolins verkningstid är 10-15 minuter, medan halveringstiden för rokuronium är var som helst från 30-90 minuter, beroende på dosen. Succinylkolin har emellertid stora biverkningar, inklusive hyperkalemi, malign hypertermi, fascikulationer och bradykardi. Dessa effekter ses mest signifikant hos patienter med tidigare stroke, neuromuskulär sjukdom vid baslinjen och nyligen brända offer. Rokuronium har en mycket mer begränsad biverkningsprofil och är begränsad till hepatotoxicitet.5

vinnare: Rokuronium

säkerhetsöverväganden

en 45-årig man med okänd medicinsk historia finns på trottoaren täckt av en pool av vomitus och omgiven av hans tillhörigheter. Patienten verkar disheveled med ett oförskämt skägg, tröga elever på ca 4 mm, hjärtfrekvens på 120-talet och ett blodtryck på 100/60 mmHg. Han andas sex gånger i minuten med en syremättnad på 92% i rumsluften.

du bestämmer dig snabbt för att han behöver intuberas men vill vara säker på att han är helt sederad och förlamad i hopp om att minska risken för ytterligare aspiration. Vilken paralytisk skulle du vilja använda?

Intubationsförhållanden: en Cochrane-granskning från 2015 utvärderade om rokuronium kunde ge liknande intubationsförhållanden som succinylkolin för RSI. Granskningen inkluderade resultat från totalt 50 studier, totalt > 4 000 patienter. I allmänhet befanns succinylkolin vara överlägsen rokuronium när succinylkolin doserades 1 mg/kg och rokuronium doserades 0, 6 mg / lg.6

när högre doser av rokuronium (1.2 mg/kg) jämfördes med succinylkolin, det fanns ingen skillnad mellan de två läkemedlen för att tillhandahålla korrekta intubationsförhållanden och första pass-framgångsgrader.6

denna översyn visar att rokuronium effektivt kan användas för att ge korrekta intubationstillstånd hos patienter där succinylkolin är kontraindicerat. Dessutom har rokuronium en signifikant mindre biverkningsprofil och kan vara ett säkrare läkemedel för RSI och induktion för den allmänna befolkningen.

Apnea tid: rokuronium har en 40-sekunders längre säker apnea tid jämfört med succinylkolin. Säker apnea tid definieras som den tid som krävs för en patient att kliniskt desaturera, med en SpO2 < 88% efter förlamning.

de föreslagna mekanismerna för succinylkolins minskade säkra apnetid beror på den ökade muskelsyreförbrukningen på grund av tillhörande fascikulationer med succinylkolin. Flera studier utvärderar detta ämne och bestämde fascikuleringspoängen efter injektion av succinylkolin och rokuronium. Succinylkolin hade signifikant högre fascikuleringspoäng än rokuronium. Dessutom hade succinylkolin högre nivåer av koldioxid tre minuter efter injektion, vilket ytterligare stödde hypotesen att succinylkolin orsakar ökat syrebehov i musklerna. En ytterligare studie visade att succinylkolin också hade en statistiskt signifikant ökning av genomsnittlig återhämtningstid efter apneisk hypoxi jämfört med rokuronium.7,8

verkningstid: folk säger att den största fördelen med succinylkolin är en kortare verkningstid. Vi vet alla att succinylkolin har en kortare verkningstid än rokuronium; men är detta verkligen en fördel?

säkerheten för att utföra RSI ligger inom att uppnå snabb induktion av ett paralytiskt tillstånd för att minska stämbandsrörelsen och förhindra att stimulera gagreflexen hos patienter som har ett okänt sista oralt intag för att förhindra aspiration. Som EMS och akutmedicinska leverantörer har vi inte lyxen att säkerställa ett fastande tillstånd för att förhindra aspiration som patienter som intuberas i välkontrollerade operationsrumsinställningar.

en patient som aktivt griper eller slår runt på baksidan av en ambulans på grund av ett hypoxiskt cerebralt tillstånd ökar risken för ytterligare skada och minskad första pass-framgångsgrad.

vill vi inte att våra patienter ska bli förlamade? Den långvariga förlamningen som uppnås med rokuronium är faktiskt en fördel för att ge oss mer tid att säkert upprätta en luftväg, samtidigt som risken för aspiration minskar och människor inte vaknar under en långvarig intubation. Med adekvat förberedelse och grundläggande luftvägs-och ventilationsförmåga, även om första pass intubation inte lyckas, bör du kunna väska en patient genom en längre period förlamning eller framgångsrikt placera en supraglottisk luftväg utan risk för att patienten kan aspirera eller vakna i mitten av ett förfarande och självextubera.

Vinnare: Rokuronium.

chans för första Pass-framgång

nyligen publicerades en ny National Emergency Airway Registry (NEAR)-seriestudie i Annals of Emergency Medicine för att slutligen lösa denna pågående debatt om vilket läkemedel som leder till mest mängd första pass–framgång (FPS)–vårt riktmärke för en framgångsrik luftväg-med minst antal biverkningar. En stor prospektiv multicenterstudie utfördes över 22 EDs för att bestämma framgångsgraden för första gången mellan succinylkolin och rokuronium hos patienter > 14 år under en ettårsperiod. Biverkningar jämfördes också mellan de två grupperna och subgruppsanalyser utfördes baserat på viktbaserade doser av gruppen.

jämförelse av 4 075 intubationer över dessa EDs under en ettårsperiod noterades ingen signifikant skillnad (87,0% FPS med succinylkolin vs 87,5% FPS med rokuronium). Incidensen av biverkningar var ännu mer lika-14,7% i succinylkolingruppen jämfört med 14,8% i rokuroniumgruppen. Sammantaget hittades ingen skillnad i första pass RSI-framgång eller peri-intubation biverkningar i denna stora studie.

vinnare: det är oavgjort!

övergripande vinnare: Rocuronium

båda utmanarna matchades jämnt och satte upp en stark kamp i ringen, men rocuronium kantar definitivt succinylkolin. När rokuronium doseras på lämpligt sätt kommer båda läkemedlen att få jobbet gjort, men rokuronium utför med mer stil, med mindre biverkningar och kontraindikationer att tänka på när man väljer ett paralytiskt medel. Rokuronium ger också en säkrare apnea tid, och en längre varaktighet av förlamning som är en stor fördel att minska risken för aspiration.

utöver den paralytiska striden

ännu viktigare, vi kanske letar på fel ställe för svar på vad som verkligen gör skillnad för en framgångsrik och säkrare RSI. Den viktigare frågan kanske inte är paralytiskt val, men istället optimerar vi våra patienter helt för framgång med hjälp av pre-oxygenation, korrekt patientpositionering och peepventiler för BVM?

men låt oss titta tillbaka och sammanfatta våra resultat:

1. rokuronium motsvarar succinylkolin för att uppnå intubationsförhållanden och verkan när den doseras på lämpligt sätt. Vid användning av rokuronium, ge stora doser på minst 1,2 mg/kg;
2. succinylkolin har många fler kontraindikationer och har en mer omfattande biverkningsprofil än rokuronium, inklusive signifikant hyperkalemi som kan leda till dödliga arytmier;
3. rokuronium har en mycket längre verkningstid än succinylkolin, cirka 90 minuter, så var noga med att lugna dina patienter ordentligt tills paralytikerna försvinner; och
4. första pass framgång bestäms inte signifikant av paralytiskt val. Istället bör ditt fokus vara på att optimera din patient före intubation och ha flera luftvägstillägg, olika metoder för laryngoskopi och flera säkerhetskopior för att få luftvägar om det första passet misslyckas.

1. Wallace C, McGuire B. snabb sekvensinduktion: dess plats i modern anestesi. Fortbildning i anestesi intensivvård & smärta . 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. neuromuskulära blockerande läkemedel: upptäckt och utveckling. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Succinylkolinväg, farmakokinetik / farmakodynamik. (Nov. 17, 2015.) PharmGKB. Hämtad 13 maj 2019 Från www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Vekar TC. Farmakologin för rokuroniumbromid (ORG 9426). AANA J. 1994; 62 (1): 33-38.

5. Nickson C. (17 Mars 2019.) Roc rock? Suger Sux? Livet i omkörningsfilen. Hämtad 13 maj 2019 Från www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rokuronium vs. succinylkolin för snabb sekvensintubation: en systematisk granskning av Cochrane. Bedövning. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li S, Huang S, et al. Desaturering efter snabb sekvensinduktion med användning av succinylkolin vs. rokuronium hos överviktiga patienter. Acta Anestesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Effekt av suxametonium vs rokuronium vid syredesaturation under apnoea efter snabb sekvensinduktion. Bedövning. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana a, Pallin DJ, et al. Akutmottagningens intubationsframgång med succinylkolin kontra rokuronium: En nationell akut Luftvägsregisterstudie. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.