symptomatisk Carotid ocklusion är ofta associerad med Mikroembolisering

introduktion

symptomatisk carotid sjukdom är förknippad med en hög risk för återkommande cerebral ischemi.1-4 denna risk är högre vid inställning av carotid ocklusion jämfört med carotidstenos, både när det gäller tidiga och sena ischemiska händelser.5,6 föreslagna mekanismer för infarkt bland patienter med storkärlsjukdom inkluderar cerebral hypoperfusion, 7, 8 artär-till-artär embolisering, 9, 10 och en komplementär interaktion mellan 2 via reducerad perfusion, vilket begränsar blodbanans förmåga att tvätta ut emboli inlagda i distala kärl.11,12 frekvensen av cerebral embolisering och dess samband med olika radiografiska mönster av infarkt bland patienter med nyligen symtomatisk halspulsåder ocklusion har emellertid inte undersökts noggrant.13-15 detta forskningsområde är av särskild betydelse eftersom framväxande bevis tyder på att yttre eller kortikala gränszoner (CBZ)–typ av vatteninfarkt, som klassiskt tros orsakas av cerebral hypoperfusion, ofta är emboliska i patogenes.16-19

embolisering i cerebral vaskulatur kan studeras med transkraniell Doppler (TCD) för att detektera mikroemboliska signaler (MES). Bland patienter med carotid ocklusion, emboli från den distala delen av det ockluderade kärlet,20 den proximala delen av ocklusionen genom yttre karotisartärsäkerheter (den ursprungliga stubbemboli-hypotesen),21 eller kärl kontralateral till ocklusionen har alla rapporterats.22 detektion av MES har associerats med ökad risk för framtida ischemi i både asymptomatisk23 och symptomatisk24,25 carotidstenos i vissa studier, vilket belyser den kliniska betydelsen av embolisering och giltigheten av intrakraniell mes-detektion med TCD för att identifiera skräp eller trombus som kommer från mer proximal carotidplack. Att klargöra patofysiologin för cerebral ischemi vid symptomatisk karotid ocklusion har potential att vägleda behandlingsbeslut. Medan interventioner för att förbättra cerebral perfusion såsom liberalisering av blodtrycksmål kan vara användbara om hypoperfusion är den underliggande mekanismen för ischemi, aggressiv antitrombotisk terapi kan vara till större nytta om embolisering är den primära mekanismen. Vissa studier har faktiskt föreslagit förbättrat resultat bland symptomatiska carotid ocklusionspatienter behandlade med antikoagulation.26

i denna studie jämför vi de kliniska egenskaperna, mes-frekvensen och indexerar hjärninfarktmönstret mellan patienter med symptomatisk karotid ocklusion och karotidstenos.

metoder

ämnen

vi genomförde en prospektiv observationsstudie med ett centrum på sjukhuset vid University of Pennsylvania av patienter på sjukhus efter en ischemisk stroke eller övergående ischemisk attack (TIA) som tillskrivs storkärls aterosklerotisk karotisjukdom av den behandlande vaskulära neurologen. Patienter som antogs till vaskulär neurologi consult och inpatient services screenades från 12 januari 2011 till 10 januari 2015 för studieinskrivning. Diagnosen av ischemisk stroke krävde fokala symtom eller tecken som kvarstod 24 timmar eller radiografiska bevis på infarkt;27 TIA definierades som en övergående episod av neurologisk dysfunktion orsakad av fokal hjärna eller retinal ischemi utan radiografiska bevis på akut infarkt.28 patienter var berättigade till inskrivning om de var 7 dagar från symtomdebut och hade 50% karotidstenos eller karotid ocklusion ipsilateral till hjärninfarkt eller TIA-symptomatologi som bekräftats vid vaskulär avbildning. Patienter med en känd högriskkälla för kardioembolism enligt definitionen i TOAST-studien (studie av Org 10172 vid akut strokebehandling)29 eller som behandlades med terapeutisk antikoagulation uteslöts. Kliniska, laboratorie-och relevanta radiografiska data samlades in med hjälp av ett standardiserat fallrapportformulär. Närvaron eller frånvaron av 50% stenos i den kontralaterala halspulsådern på vaskulära avbildningsstudier som gjordes vid tidpunkten för studieregistrering registrerades också.

återkommande cerebral ischemi, inklusive både TIA och ischemisk stroke, revaskulariseringsprocedurer och dödlighet registrerades under indexinläggning och vid 90-dagars uppföljning av personal blindad för TCD-resultat. Händelser inom 48 timmar efter carotid endarterektomi eller carotidartärstentning ansågs periprocedural. Institutional review board godkännande erhölls innan studien påbörjades och skriftligt samtycke erhölls från alla deltagare.

Imaging

alla indexinfarkt kategoriserades som vattendelare eller icke-vattendelare i utseende av en enda vaskulär neurolog (A. L. L.) blindad till slutliga TCD-resultat med hjälp av en tidigare beskriven metod.30 Vatteninfarkt definierades som 1 lesion >1,5 cm eller >1 lesion <1,5 cm i antingen CBZ eller den inre gränszonen (IBZ). CBZ definierades som korsningen mellan de främre, mellersta och bakre cerebrala artärområdena, och IBZ definierades som korsningen mellan de främre, mellersta och bakre cerebrala artärerna med Hubner, lenticulostriate och anterior choroidal artär territorier.19 infarkter klassificerades som nonwatershed om det fanns 1 ischemiska lesioner i ett nonwatershed-territorium eller en isolerad enda liten lesion (<1,5 cm) i ett eventuellt vattendrag.18

datainsamling

TCD mes-detektering utfördes med användning av 2-MHz pulsvåg digital TCD (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Tyskland). Insonation av den mellersta cerebrala artären ipsilateral till hjärninfarkt eller TIA-symptomatologi vid ett djup av 45 till 65 mm utfördes under 60 minuter med användning av en standardhuvudram. Offline manuell granskning av hela varaktigheten av TCD-inspelning för detektering av MES utfördes av en erfaren läsare (BLC) blindad för kliniska och radiografiska data med hjälp av standardkriterier för att identifiera MES.31

statistisk analys

det primära utfallsmåttet var andelen patienter med mes på tcd-inspelning (mes+) i mes. Återkommande cerebral ischemi och dödlighet inom 90 dagar var sekundära resultat. Parametriska och icke-parametriska jämförelser av kategoriska och kontinuerliga variabler gjordes med användning av studier av T-test av typ 2, Fisher, Student och Mann-Whitney U, beroende på vad som är lämpligt. Alla signifikanstester var 2 sidiga. Vi ansåg typ 1-fel <5% (P<0.05) vara statistiskt signifikanta. Alla beräkningar gjordes med hjälp av SPSS (IBM Corp släppt 2014, Version 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

resultat

totalt 68 patienter samtyckte till att delta; 48 hade slutfört TCD-inspelningar. Av de 20 patienterna utan slutförda TCD-inspelningar hade 17 inte tidsmässiga fönster. En patient uteslöts efter inskrivning på grund av identifiering av en högrisk hjärtkälla utöver carotid sjukdom. Studiekohorten bestod därför av 47 patienter, 19 Med carotid ocklusion och 28 Med carotidstenos (Figur 1).

patientegenskaper visas i Tabell 1. Patienter med carotid ocklusion var yngre, hade mindre ofta en historia av diabetes mellitus och hade oftare en historia av stroke eller TIA än de med carotidstenos. TCD-inspelningar erhölls en median på 4 dagar efter symtomdebut. TCD-övervakningskarakteristika var likartade bland de med karotisstenos och ocklusion (Tabell 2).

sammantaget var 18 av 47 patienter (38%) MES+ på TCD. Det fanns inga skillnader i mes-detektionshastigheter mellan de med carotid ocklusion (7/19, 37%) jämfört med de med carotidstenos (11/28, 39%; Tabell 2). Mes + – patienter var mindre benägna att ha högt blodtryck jämfört med MES− patienter, men annars fanns inga signifikanta skillnader mellan de med och utan MES (tabell 3).

alla 47 patienter hade neuroimaging tillgängliga för granskning; 27 (57%) magnetisk resonansavbildning och 20 (43%) datortomografi. Alla patienter som uppvisade ischemisk stroke (n=39) hade bevis på infarkt vid avbildning. En uteslutande vattendelare mönster av infarkt var närvarande i 15 av 39 patienter (38%), en uteslutande nonwatershed mönster i 16 av 39 patienter (41%), och 8 av 39 patienter (21%) hade bevis för både vattendelare och nonwatershed infarkter (Figur 2). Bland dem med bevis på någon vattendelare infarkt, 9 av 23 patienter (39%) befanns vara MES+. I undergruppen av patienter med uteslutande vatteninfarkt var 6 av 15 patienter (40%) MES+. Andelen patienter med MES var likartad hos dem med uteslutande vattendraarinfarkt jämfört med de med något annat infarktmönster (40% mot 42%; P=0,92). På samma sätt hittades ingen signifikant skillnad som jämförde de med ett exklusivt IBZ-mönster av vattendelareinfarkt med de med något annat infarktmönster (20% mot 44% MES+; P=0,63). Numeriskt hade fler patienter med uteslutande CBZ-infarkt MES än de med ett exklusivt IBZ-mönster, men detta var inte signifikant (71% mot 20%; P=0,24; Figur 2). Mönster av hjärninfarkt var likartade bland patienter med carotid ocklusion jämfört med patienter med carotidstenos (Tabell 1).

återkommande cerebral ischemi inträffade hos 9 patienter (19%; 6 med TIA och 3 med stroke) inom 90-dagars uppföljningsperiod. En av strokesna var periprocedural efter en carotid endarterektomi. De flesta ischemiska händelser inträffade tidigt, med 8 av 9 cerebrala ischemiska händelser (89%) som inträffade under indexinläggning. En patient dog av kirurgiska komplikationer av koronar bypassoperation under indexinläggning (Tabell 1). Det fanns inga skillnader i kliniskt resultat mellan patienter med MES jämfört med dem utan (tabell 3).

diskussion

vi fann att nästan en tredjedel av de nyligen symtomatiska carotid ocklusionspatienterna hade MES på tcd-övervakning, med en liknande mes+ – hastighet mellan de med carotidstenos och carotid ocklusion. En betydande del av patienterna med vattendelare (IBZ och CBZ) infarkter vid avbildning var MES+, vilket tyder på att embolisering kan spela en viktig roll även i denna undergrupp.

våra resultat är överensstämmande med några tidigare studier som har jämfört patienter med carotid ocklusion till de med stenos och noterade liknande mes-detektionshastigheter mellan de 2 grupperna (Tabell 4).32-35 vi är medvetna om 3 tidigare studier som beskriver mes-frekvens och neuroimaging-resultat bland stroke/TIA-patienter.13-15 endast en av dessa studier innehåller detaljerade data om index hjärninfarktmönster. I denna studie, som undersökte 30 patienter med mellersta hjärnartärstenos, sågs MES oftare hos dem med vattendragsinfarkt än hos dem utan vattendragsinfarkt (50% mot 14%); differentiering mellan CBZ och IBZ rapporterades inte.15 vår upptäckt att MES är vanliga bland dem med vattendragsinfarkt överensstämmer med denna tidigare studie och utvidgar deras observation till patienter med extrakraniell carotidsjukdom. Vi ger således ytterligare stöd för konceptet att även vattendragsinfarkt kan kopplas till nedsatt embolisk utspolning hos patienter med storkärlstenos eller ocklusion.12

frekvensen av återkommande cerebral ischemi som ses i vår kohort totalt sett överensstämmer med den för tidigare data.5,6,36 men till skillnad från vissa tidigare studier såg vi ingen skillnad i kliniskt resultat mellan MES+ och mes− patienter.23-25 för närvarande finns det inga kirurgiska och få riktade terapeutiska alternativ för dem med symptomatisk carotid ocklusion i motsats till carotidstenos.37 Med tanke på frekvensen av mikroembolisering vi observerade, tidigare försöksresultat som visade mes-reduktion med dubbel trombocytbehandling och möjlig klinisk fördel med antikoagulation hos patienter med stroke orsakad av storkärlssjukdom, kan ytterligare undersökning av aggressiva antitrombotiska regimer bland patienter med symtomatiska karotisocklusioner vara motiverat.25,26,29,38,39

vår studie har många viktiga begränsningar. För det första underskattade vi sannolikt den verkliga frekvensen av mikroembolisering hos våra patienter. TCD inspelningar gjordes för endast 1 timme; mer långvarig övervakning skulle förmodligen ha ökat detektionshastigheten för MES. Vår mes-detekteringshastighet kan också ha varit högre om vi hade utfört TCD tidigare efter symtom som mes-detekteringshastigheter varierar omvänt med tiden från symptomstart.10 dessutom, som är typiskt med TCD, hade en minoritet av våra patienter inte tidsmässiga benfönster och inkluderades inte; ofta är dessa patienter äldre och kan ha varit mer benägna att visa emboli. Vi utesluter också patienter som behandlats med terapeutisk antikoagulation. Det är möjligt att patienter med högsta risk för tidig ischemisk återfall kan ha varit mer benägna än andra att behandlas med antikoagulation och därför också potentiellt mer benägna att ha MES.25,33,40 för det andra är vi begränsade i generaliserbarheten av våra resultat av vår relativt lilla provstorlek, design med ett centrum och våra selektiva inkluderings-och uteslutningskriterier. Vår institutionella praxis kan vara unik. Till exempel fick alla våra inkluderade patienter aggressiv stroke unit care och mer än hälften av våra patienter rapporterade preadmission statinanvändning som kan signifikant sänka risken för tidig stroke återfall hos patienter med carotid sjukdom.41 vissa patienter i vår studie behandlades med dubbel trombocytbehandling som också kan minska både frekvensen av mikroembolizaton och återkommande ischemiska händelser.25 för det tredje fångade vi inte data om systemisk eller cerebral hemodynamik hos våra patienter som begränsar vår förmåga att bedöma den relativa interaktionen mellan cerebral hypoperfusion och embolisering. Vi saknar också data om mönstren för cerebralt blodflöde i våra patienter; detta kan ha hindrat oss från att upptäcka MES hos personer med atypiska säkerhetsflödesmönster eftersom vi endast utförde TCD vid den mellersta cerebrala artären ipsilateral till den symptomatiska halspulsådern.20-22 slutligen, även om alla våra patienter var akut symptomatiska, kan vi inte vara säkra på om våra patienter hade akut eller kronisk carotid ocklusion, vilket kan ha olika resultat och mekanismer för ischemi.5

slutsatser

vi hittade en liknande hög grad av mikroembolisering bland patienter med nyligen symtomatisk karotid ocklusion jämfört med de med karotidstenos. MES hittades med liknande frekvens i alla infarktmönster, inklusive infarkter i vattendrag. Dessa resultat tyder på att embolisering spelar en viktig roll i skademekanismen vid symptomatisk storkärlshaltsjukdom, inklusive karotid ocklusion. Framtida undersökningar av aggressiv antitrombotisk, trombocythämmande eller annan medicinsk behandling bland patienter med symtomatisk karotid ocklusion kan motiveras med tanke på den nuvarande bristen på riktade terapeutiska alternativ för denna högriskgrupp.

fotnoter