Ta pulsen på hälso-och sjukvård och politik

Hot Button Issues

trots ansträngningar för att kontrollera politik vid klinikdörren kan politiska övertygelser omedvetet forma behandlingsbeslut eller diskussioner som läkare har med patienter, enligt forskning från Drs.Hersh och Goldenberg. År 2016 publicerade de en studie som undersökte om primärvårdsläkare förändrade hur de hanterar olika hälsoproblem baserat på partitillhörighet.3

deltagarna ombads att svara på en serie vignetter som behandlade många politiserade hälsoproblem – inklusive medicinsk marijuana, abort och skjutvapenlagring – för att sedan bedöma allvaret i frågan som presenterades och deras sannolikhet att engagera sig i specifika hanteringsalternativ.

” på de politiserade hälsoproblemen … demokratiska och republikanska läkare skilde sig väsentligt i sin uttryckta oro och deras rekommenderade behandlingsplan”, skrev författarna. Till exempel ansåg Demokratiska läkare att vignetterna relaterade till skjutvapen var mer oroande, medan republikanska läkare bedömde marijuana-och abortvignetterna som mer oroande.

”detta visar att på läkare-patientnivå kan en läkares politiska åsikter ibland påverka vården som levereras”, säger Goldenberg.

medan flera hälsovårdsrelaterade ämnen har blivit polariserande, tror Dr Sharfstein att det också kan finnas ett framväxande antal frågor där republikaner och demokrater finner gemensam grund. Forskare vid Johns Hopkins granskade hälsoutfallsdata på länsnivå för att försöka förutsäga om länen skulle rösta demokratiskt eller republikanskt i presidentvalet 2016 men fann att det fanns betydande överlappning mellan röda och blå län.4

från dessa data fann de också en ”bipartisan health agenda”, där båda parter kom överens om betydelsen av följande ämnen: tillhandahålla sjukförsäkring för personer med befintliga förhållanden, utvidga Medicaid till låginkomstpopulationer, anta lagstiftning för att ta itu med opioidepidemin, införa betalningsreform och-kanske problemet med de mest utbredda stödsänkande läkemedelspriserna.

de höga kostnaderna för hälso-och sjukvård och receptbelagda läkemedel är högsta prioritet för politiker, läkare och patienter. Mer än hälften av amerikanerna sa att betala för hälsovårdstjänster påverkade deras hushålls ekonomiska situation ”mycket”, enligt EN 2018 Pew Research poll.5 och med tanke på uppskattningarna att de genomsnittliga kostnaderna för cancer mot cancer ökade femfaldigt från 2006 till 2015 kommer frågan inte att blekna någon gång snart.6

läkemedelsprissättning är på huvudet av politiker och väljare, och det är en fråga som ofta kommer upp mellan läkare och patienter i undersökningsrummet, enligt Dr.Westin.

”många läkare störs av kostnaden för receptbelagda läkemedel och kan diskutera olika prissatta alternativ för patienter”, säger Dr.Westin. ”I vissa fall kunde jag se dessa samtal gå längre än den första drogprissättningsdiskussionen till andra politiskt laddade frågor.”

det utbredda avtalet om denna fråga kan vara varför flera framstående hematologer och onkologer har gått med i korståget mot höga läkemedelspriser. Vincent Rajkumar, MD, från Mayo Clinic i Rochester, Minnesota och Hagop Kantarjian, MD, från MD Anderson Cancer Center, är uttalade förespråkare för att sänka läkemedelspriserna och säger att ”onkologer har en moralisk skyldighet att förespråka för prisvärda cancerläkemedel.”7

” läkemedelspriserna är ett verkligt problem eftersom många läkemedel hematologer och onkologer använder i den dagliga praktiken är mycket kraftfulla, patenterade kemoterapi och immunterapimedel som kan vara otroligt dyra”, säger Dr.Westin. ”Detta skapar ett verkligt hinder för att översätta vetenskapen till patientnytta.”

problemet kommer bara att förvärras när mer revolutionerande, engångsgenterapier går in i behandlingslandskapet.

till exempel Dr. Westin sa, ” chimär antigenreceptor (CAR) T-cellterapi är ett otroligt framsteg för patienter med återfallande leukemi eller lymfom, men det är fortfarande tillgängligt för endast ett litet antal patienter. När tillgängligheten växer kommer det att öka stressen på vårt system, och beslut kan behöva fattas om alla patienter som kvalificerar sig får det, eller om prissättningen kommer att skapa hinder för vård.”(Redaktörens anmärkning: Den 2 augusti 2019 utfärdade Centers for Medicare och Medicaid Services en slutlig regel som höjer betalningar för ny teknik, inklusive bil-T-cellterapier, från 50 procent till 65 procent. Även om medicinska organisationer välkomnade ökningen hävdade vissa att ökningen kanske inte ger tillräckligt med lättnad för sjukhus och patienter.)

etik allt

blanda politik och patienter är en komplicerad fråga, och en utan väldefinierade normer för praxis.

American Medical Association adresserar ” Politisk kommunikation ”i sin kod för medicinsk etik och även om koden inte strikt förbjuder diskussionen om politiska åsikter, föreslår den att läkare” avstår från att inleda politiska samtal under det kliniska mötet ”och att” läkare får inte tillåta skillnader med patienten eller familjen om politisk fråga för att störa leveransen av professionell vård.”8

” läkare som tar hand om patienter har ett förtroendeansvar för patienten, och vi vill inte göra någonting som onödigt skulle störa läkare-patientrelationen”, sa Dr.Goldenberg. ”Jag skulle inte vilja alienera mina patienter genom att prata om politik på ett sätt som kan göra dem mindre benägna att komma till mig eller följa mina medicinska rekommendationer.”

enligt Dr. Westin, om en läkare började uttrycka starka politiska åsikter under patientmöten, skulle patienten troligen klaga.

”läkare är människor och omedvetna fördomar är svåra att kontrollera, men de flesta läkare modellerar sitt beteende efter de läkare som utbildade dem”, sa Dr.Westin. ”Den modellen är ofta en lugn läkare som inte blir för upphetsad eller för nere baserat på något scenario, och det inkluderar politik.”

när vården blir mer politiserad, kanske medicinsk utbildning måste börja ta itu med politisk bias, föreslog Dr. Goldenberg. ”Politiska fördomar och medvetenhet om ens egna fördomar bör införlivas i vår utbildning, precis som andra fördomar är”, sa han.

Dr. Oliver tillade att utbildning om politisk partiskhet bara är en del av att främja ”kulturell ödmjukhet” i medicinsk utbildning. ”Tanken med kulturell ödmjukhet är att vi aldrig vet vad som händer i någon annans sinne tills de frivilligt lämnar informationen, eller vi försiktigt lockar ut det,” förklarade han.

”i stället för att undvika ämnet politik och politisk partiskhet måste vi utbilda läkare om hur man hanterar dessa situationer om de kommer upp vid sängen eller i undersökningsrummet”, sa Dr.Oliver.

fråga inte, råd inte

även när läkare försöker förbli apolitiska i undersökningsrummet har politik ibland införts i läkare-patientförhållandet av styrande enheter. Ett känt exempel är Floridas Skjutvapenägare Privacy Act-anses av många vara ”en läkare gag lag” – som försökte förbjuda läkare från att fråga patienter om huruvida de ägde en pistol och rådgivning dem om vapensäkerhet. Lagen slogs senare ner som ett brott mot läkarnas första ändringsrättigheter.

annan statlig lagstiftning kräver att läkare ger patienter viss information innan de utför eller gör en remiss för abort, trots läkarens professionella åsikt om ämnet.

sådan lagstiftning har mötts med kritik från medicinska samhällen. Till exempel släppte American College of Obstetricians and Gynecologists 2013 ett uttalande att ”lagar som kräver att läkare ger eller håller tillbaka specifik information när de rådgör patienter eller det mandat som tester, procedurer, behandlingsalternativ eller läkemedel som läkare kan utföra, förskriva eller administrera är oklokt.”9 dessa lagar hindrar läkare från att erbjuda den bästa evidensbaserade vården, fortsatte de:” medicinsk kunskap är inte statisk. När kunskapen utvecklas kommer dessa protokoll, tester och procedurer att bli föråldrade. Lagstiftning bör inte åsidosätta vetenskapliga framsteg.”

dags att tala upp

politiskt engagemang är en annan väg för läkare att ta hand om patienter, enligt AMA: s Code of Medical Ethics, som rekommenderar kliniker ”arbeta mot och förespråka för reform och korrekt administration av lagar relaterade till hälso-och sjukvård håll dig väl informerad om nödvändiga eller föreslagna policyer för tillgång till hälso-och sjukvård och kvalitet, medicinsk forskning och främjande av folkhälsan.”

oavsett om läkare uttrycker sina politiska åsikter som vårdpersonal, har de en viktig roll i den politiska processen som individer, konstaterade Dr.Westin.

”läkare, som i stor utsträckning är apolitiska i den dagliga praktiken, missförstår många gånger deras betydelse i samhället när det gäller politik och politik”, sa han. ”Allmänheten ger oss en respekt och auktoritet som till stor del är välförtjänt baserad på expertis inom medicin, men genom att vara tyst i förespråkande tillåter vi andra att tala för oss-eller att tala högre än oss – och därför abdikera ansvaret för att hjälpa patienter på andra sätt förutom leverans av vård.”

den motivationen drev Dr. Westins kampanj i 2017, som han lanserade med hjälp av en proscience advocacygrupp som heter 314 Action. Gruppen har åtagit sig att välja forskare och STEM-proffs till offentliga ämbeten. Även om hans kampanj misslyckades, Dr. Westin tror fortfarande läkare bör intensifiera och använda sina röster.

Dr. Goldenberg ekade denna känsla. Den kliniska vården som en person får står för endast en del av hälsoutfallen; de sociala determinanterna för hälsa-inkomst, utbildning, sysselsättning, samhällssäkerhet, diskriminering inklusive rasism och familj/socialt stöd – spelar en stor roll i patienternas resultat.10

” oavsett medicinsk specialitet bör läkare använda vår makt för att öka medvetenheten om vikten av sociala determinanter för hälsa,” Dr. Goldenberg uppmanade. ”Genom att inte göra det tar vi inte upp stora problem som i slutändan påverkar hälsan.”

trots vikten av politiskt engagemang är många läkare inte särskilt politiskt aktiva, varken av brist på intresse eller brist på tid. Andra kanske inte vill politisera medicinområdet mer än det redan är.

för upptagna läkare är det bästa sättet att förespråka ofta genom de medicinska samhällen och organisationer de stöder. American Society of Hematology ger aktuell information om sina förespråkande insatser (hematologi.org / Advocacy) och ber om deltagande från sina medlemmar till stöd för en mängd olika frågor som påverkar hematologiforskning och praxis och patientåtkomst till vård, inklusive föremål som Cancer Drug Coverage Parity Act, National Institutes of Health funding och finansiering för insamling av sicklecellsjukdomar.

”fler hematologer och onkologer och läkare i allmänhet måste vara engagerade i den politiska processen, oavsett om det körs för kontor eller vittnar eller stöder grupper som formar politik”, säger Dr.Westin. ”Om vi inte gör det, kommer någon annan att göra det för oss.”- Av Leah Lawrence