Tru-Cut nål Pleuralbiopsi och cytologi som det första förfarandet vid utvärdering av Pleural Effusion | Archivos de Bronconeumolog Jacoba

introduktion

utvärderingen av en patient med pleural effusion (PE) innefattar en serie kliniska och radiologiska procedurer och analys av pleuralvätskan (PF).1,2 Det är i allmänhet svårt att bestämma etiologin för PE med thorakocentes ensam, särskilt när det finns misstankar om malign sjukdom, eftersom cytologi ensam är diagnostisk i mindre än 60% av fallen.1,2 Pleural biopsi (PB) för histologisk utvärdering är nästa procedur i den diagnostiska algoritmen för PE.1-3 att få prov av pleuralvävnad kan uppnås genom blind PB, datortomografi (CT) eller ultraljudsstyrd sluten PB eller thorakoskopi.1-5 sluten PB anses vara det första steget i en patient med misstänkt tuberkulos i en geografisk region med hög förekomst av sjukdomen, och thorakoskopi är guldstandardtekniken, som är den valda tekniken vid exudativ effusion med negativ cytologi och misstänkt malign sjukdom.1,2 patienter med transudater och exsudater och de med malign PE (MPE) uppvisar olika kliniska och radiologiska egenskaper jämfört med patienter med godartad PE eller tuberkulos PE (TBPE). Därför kan sluten PB under särskilda omständigheter, beroende på klinisk misstanke före testet, vara ett första test hos patienter med PE.6

olika nålar finns tillgängliga för sluten PB. 1989, McLeod et al.7 först beskrivs Tru-cut nål, ett tunt instrument med en vass kanter prov Hack vid den distala änden, för att utföra pleurala biopsier. En av egenskaperna hos Tru-cut nålen, jämfört med andra typer av nål, är dess lilla kaliber, vilket kan minska risken för komplikationer. Tru-cut needle PB (TCPB) är särskilt indicerat i PE med pleural förtjockning visas på CT och misstänkt malign sjukdom.1,8 överraskande har få studier gjorts hos icke-utvalda patienter med PE ensam, och de har baserats på ett litet antal fall.7,9,10

Thoracocentes är det första förfarandet i den diagnostiska algoritmen för PE.1,2 stängd PB tillsammans med den första thoracocentesen som en initial teknik kan förbättra PB-diagnosutbytet innan andra mer invasiva tekniker, såsom thorakoskopi, utförs. Det första målet med denna studie var att analysera det diagnostiska utbytet av TCPB i MPE och TBPE i en på varandra följande icke-utvald serie patienter med PE. Ett ytterligare mål var att analysera det diagnostiska utbytet av PB plus cytologi i utvärderingen av PE av olika etiologier och att bestämma faktorer som kan indikera samtidig prestanda för båda teknikerna som ett initialt förfarande i den diagnostiska algoritmen för PE.

metodik

en observations -, retrospektiv studie som inkluderade alla Tcpb: er som utfördes mellan 2010 och 2012 i Bronchopleural Techniques Unit of the Hospital Universitario y Polit Askorcnico La Fe i Valencia, Spanien. Data hämtades från registret för den anatomiska Patologiavdelningen och Bronchopleural Techniques Unit. Inklusionskriterium var patienter med PE, oavsett närvaron av pleural förtjockning som visas på CT. Patienter med massor eller lesioner i pleurhålan utan närvaro av fri vätska utesluts.

de diagnostiska kriterierna som användes för att klassificera etiologin för PE var de som rekommenderades av det spanska samhället för pulmonologi och Bröstkirurgi2:

• –

  MPE: cytohistologisk diagnos av malign sjukdom i pleurrummet.

• –

  Tbpe: positiv l-Tuberkulosodling av PF eller PB och/eller biopsi som visar granulom, i frånvaro av andra pleurala granulomatösa sjukdomar, eller upplösning av PE efter avslutad empirisk behandling mot tuberkulos.

• –

  Parapneumonic PE( PPPE): förekomst av hosta, feber och röntgen som visar lunginfiltrat som löser sig efter antibiotikabehandling. Patienter med frank pus uteslöts från denna grupp.

• –

  Övrigt: specifika diagnostiska kriterier för diagnos av annan PE.

• –

  icke-malign Le av okänt ursprung: Le av okänt ursprung hos patienter med något av följande kriterier: (a) icke-specifik pleurit undersökt genom thorakoskopi, thorakotomi eller obduktion, och (b) frånvaro av symtom eller återkommande le i klinisk eller radiologisk uppföljning under ett år.11

kliniska epidemiologiska och radiologiska variabler

de epidemiologiska egenskaperna hos patienterna som ingår i studien registrerades. Analyserade symtom inkluderade konstitutionellt syndrom, närvaro av feber, bröstsmärta eller andnöd. Symtomen ansågs kroniska om de hade kvarstått längre än en månad, akut i mindre än 7 dagar och subakut under en period mellan de två.

radiologisk utvärdering av PE inkluderade volymen observerad på röntgen på bröstet och klassificerades enligt följande kriterier: PE var massiv eller stor när det fanns opacifiering av hela hemitoraxen eller upp till aortabågen (större än två tredjedelar), PE var liten om det fanns opacifiering i lungbasen med det typiska menisktecknet (mindre än en tredjedel) och medium om opacifiering var mellan två tredjedelar och en tredjedel av hemitoraxen.

närvaron eller frånvaron av pleural förtjockning som visas på bröst-CT registrerades också. Lung-eller pleurala massor, lungatelektas, lymfadenopatier eller andra massor i fasta organ ansågs tyda på malign sjukdom.

pleurala procedurer

PB-proceduren var likartad i alla fall. Ultraljud med en konvex 3,5 MHz-givare användes för att välja ingångspunkt och PBs utfördes av två experter pulmonologer eller övervakade praktikanter med en ackumulerad erfarenhet av över 200 slutna PBs. Patienten placerades i sittande läge med armen på samma sida som PE steg över den kontralaterala axeln. Tekniken utfördes under sterila betingelser och lokalbedövning med 2% mepivakain applicerades. En Tru-cut nål (se Fig. 1) användes i alla fall. Patienterna randomiserades inte på något sätt och en tcpb eller thoracoscopy utfördes på indikationen av den behandlande läkaren. När det gäller resultaten av den slutna PB analyserades hämtningen av representativa prover av pleuralvävnad och diagnosutbytet hos patienter med MPE (histologisk diagnos av malignitet i pleuralutrymmet) och TBPE (positiv l-odling av PF eller Pb och/eller granulom i PB, i frånvaro av andra pleurala granulomatösa sjukdomar). Eventuella PB-komplikationer registrerades.

statistisk analys

resultaten uttrycktes som procentandelar och absoluta frekvenser för kvalitativa variabler och som medel-och standardavvikelse för numeriska variabler. Diskreta variabler jämfördes med Chi-squared-testet eller Fischers exakta test. För att bestämma faktorer som oberoende kan indikera prestanda för samtidig PB och thoracocentes som ett initialt förfarande för att förbättra det diagnostiska utbytet av PB utfördes en bivariatanalys med användning av Chi-kvadrattestet. Ingen multivariat analys utfördes eftersom endast en faktor bland de utvärderade var associerad med ett statistiskt signifikant resultat. Statistisk signifikans sattes till PStatistical Package for Social Sciences

version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).Resultat

under studieperioden utfördes 127 tcpbs hos 127 patienter. Totalt var 65,4% (83/127) män och medelåldern var 62,6 14 år. Trettiosju (29, 1%) patienter hade MPE och 66 (52, 3%) hade godartad PE. Hos 24 (18,9%) patienter erhölls ingen diagnos med thoracocentes-och PB-teknikerna och ingen thoracoskopi eller ett års klinisk och radiologisk uppföljning utfördes, så dessa fall ansågs odiagnostiserade. Tabell 1 visar den slutliga diagnosen för alla patienter som ingår i studien och Tabell 2 beskriver de kliniska egenskaperna (dessa data var inte tillgängliga hos 14 patienter).

lämpliga pleurala vävnadsprover erhölls i 78% (109/127) av fallen.

det diagnostiska utbytet av TCPB för TBPE var 76.5% (13/17) och för MPE 54% (20/37). I MPE-patientgruppen (n=37) observerades pleural förtjockning i 12 fall. I denna patientundergrupp ökade diagnosutbytet av PB till 66,6%.

i tbpe-patientgruppen (n=17) hade endast 1 pleural förtjockning. Hos den Patienten var tcpb diagnostisk (diagnostiskt utbyte 100%).

komplikationer påträffades i 4, 7% av fallen: 1 patient hade vasovagalt synkope, 2 hade pneumotorax och 2 hemotorax; ett endotoraciskt dräneringsrör krävdes i 3 av dessa fall.

i 68.5% (87/127) av patienterna utfördes den första thoracocentesen med samtidig PB. Den slutliga orsaken till PE i denna patientundergrupp bestämdes i 72 fall (se Tabell 3). Det diagnostiska utbytet i denna undergrupp med kombinerad sluten PB och cytologi som en initial teknik var 43% (31/72) jämfört med 12,5% (9/72) för cytologi ensam för alla PEs av olika etiologier (P=.01) och 75,8% (22/29) för MPE och 81,8% (9/11) för TBPE. Tabell 4 visar det diagnostiska utbytet av de olika pleurala procedurerna i patientundergruppen som genomgick PB och cytologi som en initial procedur. Tabell 5 visar skillnaderna i utbyte för kombination av tcpb och cytologi som ett initialt förfarande enligt olika kliniska och radiologiska faktorer. Ingen multivariat analys utfördes eftersom endast 1 av de utvärderade faktorerna var associerade med ett statistiskt signifikant resultat. Den enda prediktiva variabeln för indikationen av TCPB med cytologi som en initial teknik vid utvärderingen av PE var ett radiologiskt fynd av PE som upptar över två tredjedelar av hemitoraxen (P=.04). Det fanns en tydlig trend mot pleural förtjockning visas på bröstet CT som en prediktor men statistisk signifikans uppnåddes inte (P=.08).

diskussion

rollen av sluten PB i diagnosen av misstänkt MPE har ifrågasatts eftersom diagnostisk avkastning kan vara lägre än med cytologi, och thorakoskopi har visat sig vara mer användbar.1,8,12 utbytet kan dock öka från 40% för cytologi ensam upp till 74% när cytologi kombineras med PB.12 i denna studie förbättrade en tcpb tillsammans med den första thoracocentesen signifikant diagnostiskt utbyte jämfört med cytologi ensam vid utvärdering av PE av olika etiologier. Till skillnad från de resultat som tidigare beskrivits för cytologi var 1-3 det diagnostiska utbytet i denna analys mycket lågt. Utbytet från cytologi beror på faktorer som provberedning, cytologens erfarenhet och typen av tumör, vilket kan förklara variationen i dessa resultat.1

patienter med MPE kan uppvisa kliniska och radiologiska skillnader jämfört med patienter med godartad Le. I en studie publicerad av Ferrer et al., 13 en multivariat analys utfördes för att bestämma vilka variabler som kunde förutsäga MPE. Kombinationen av frånvaro av feber, persistens av symtom längre än en månad, blodiga PF-och CT-fynd som tyder på malign sjukdom ledde till korrekt klassificering av PEs som malign i 95% av fallen.13

i vår studie förutsåg symtom, varaktighet av symtom eller historia av malign sjukdom inte gynnsamma resultat för PB som ett första förfarande. Enligt författarna återspeglar dessa resultat förmodligen brist på specificitet i fallhistoriken hos patienter med PE, och att majoriteten av data som anses tyder på malign sjukdom i klinisk praxis inte har visat sig ha ett högt prediktivt värde.1,2,8 dessutom tog faktorn ”historia av malign sjukdom” inte hänsyn till tumörtypen, graden av differentiering eller initial staging.

en av de viktigaste aspekterna av denna studie kan vara tillämpligheten av resultaten. Radiologiska tester och PF-analys är de första procedurerna som genomförs vid utvärdering av patienter med PE, och PB är det andra steget för odiagnostiserade fall. Enligt våra resultat är större pleurala effusioner med mer vätska associerade med en malign etiologi. I dessa fall verkar en PB tillsammans med thoracocentesen vara det mest lämpliga tillvägagångssättet, särskilt om utbytet för cytologi är lågt. I centra där cytologiutbytet är mycket lågt kan PB plus cytologi indikeras som en initial teknik hos patienter med PE som upptar två tredjedelar av hemitoraxen på röntgen på bröstet.

Pleural förtjockning visad på CT ökade det diagnostiska utbytet av TCPB hos patienter med MPE och TBPE; även om en viss trend observerades, var detta resultat i den bivariata analysen inte associerat med statistiskt signifikanta skillnader eller Med förekomsten av lesioner som tyder på malignitet på CT. Den retrospektiva studiedesignen kan vara en begränsning, och det är möjligt att detta resultat var underdiagnostiserat. Eftersom detta var en icke-randomiserad studie utfördes inte PB systematiskt som det första förfarandet hos alla patienter i vilka CT utfördes, och detta kan förklara dessa resultat.

olika modeller av nål finns tillgängliga för att utföra sluten PB. Abrams-nålen är den mest använda och har visat ett högt diagnostiskt utbyte, särskilt i fall där bildstyrd PB utförs och tuberkulos misstänks.14,15 Men få studier har analyserat utbytet av TCPB i en på varandra följande serie icke-utvalda patienter.7,9,10

i en prospektiv studie som analyserade utbytet av ultraljudsstyrd PB med Abrams-nålen jämfört med en Tru-cut-nål visade den bildstyrda Abrams-nålen större diagnostisk känslighet jämfört med Tru-cut-nålen vid diagnos av TBPE (81% mot 62%; P=.022).15 i denna studie var dock den diagnostiska känsligheten hos TCPB bättre och nådde 76,5% för tuberkulos. En viktig aspekt är att, till skillnad från tidigare rapporter, i denna studie valdes inte patienter med misstänkt tuberkulos, och alla fall av PB inkluderades i följd, oberoende av närvaron av pleural förtjockning.15

TCPB är speciellt indicerat i PE med pleural förtjockning som visas på CT och misstänkt malign sjukdom.1,8 hos patienter med pleural förtjockning på grund av mesoteliom har ett diagnostiskt utbyte på 86% rapporterats.16 Maskell et al.17 beskrev en diagnostisk känslighet på 87%, för CT-styrd TCPB hos patienter med pleural förtjockning, oavsett orsaken till PE. I denna studie var mesoteliom en av de vanligaste orsakerna till MPE, och denna enhet presenterar vanligtvis som pleural förtjockning eller massor associerade med PE. Men som nämnts ovan, även om det diagnostiska utbytet av TCPB ökade med pleural förtjockning, uppnåddes inte statistisk signifikans.

Detta är den första studien som analyserar utbytet av sluten TCPB i en stor serie icke-utvalda patienter med PE. I den första publicerade studien, McLeod et al., 7 i en liten serie av 36 patienter, beskrev ett diagnostiskt utbyte för TBPE och MPE på 90,9% respektive 50%. Resultaten som rapporteras här är likartade för MPE; i alla fall, till skillnad från vår studie, McLeod et al. uteslutna små PEs. Den största fördelen med Tru-cut-nålen jämfört med andra typer av nålar kan vara dess lilla diameter, vilket gör det till ett enkelt, väl tolererat förfarande med låg komplikationsgrad. Detta är en av huvudorsakerna till att föreslå kombinationen av PB med thoracocentes som ett första förfarande.

Ultraljudsstyrda pleurala förfaranden innebär färre risker.18 i denna studie rapporterades inga större komplikationer och pneumothorax inträffade hos patienter med små PEs (resultat visas inte).

Gopal et al.19 analyserade stängda PB-trender på ett sjukhus i USA mellan 1996 och 2006. Andelen blinda PBS som utfördes sjönk från 77% 1996 till 26% 2006 (PP

19

trots vikten som bildstyrda pleurala tekniker har förvärvat, bör man komma ihåg att thorakoskopi erbjuder större diagnostisk noggrannhet (över 95%) och har fördelen att det är en samtidig terapeutisk intervention.3-5

denna studie har sina begränsningar, av vilka några har diskuterats ovan och är typiska för en retrospektiv studie. Dessutom var alla inkluderade patienter från ett enda centrum, så resultaten av det diagnostiska utbytet av pleurala tekniker såsom cytologi kan inte generaliseras.

författarna drar slutsatsen att TCPB är säkert och ger ett acceptabelt diagnostiskt utbyte, särskilt när PB kombineras med cytologi som en initial samtidig procedur vid utvärdering av PE av olika etiologier. Tillämpningen av radiologiska kriterier kan hjälpa till vid valet av patienter i vilka kombinationen av PB och thoracocentes kan anges som ett första förfarande. Prospektiva, randomiserade studier behövs dock för att bekräfta användbarheten av dessa kriterier för att indikera PB som ett första förfarande innan de kan införlivas i klinisk praxis.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.