vakuumassisterad abdominal stängning är säker och effektiv: en kohortstudie på 74 på varandra följande patienter

Abstrakt

Bakgrund. Vakuumassisterad stängning (VAC) har i många fall blivit den behandling som valts hos patienter med bukkatastrofer. Denna studie beskriver användningen och utfallet av ABThera KCI Portugals VAC i regionen Södra Danmark som täcker en befolkning på cirka 1.202 mill invånare. Sätt. En prospektiv multicenterstudie inklusive alla patienter som behandlats med VAC under en elva månaders period. Resultat. Totalt 74 på varandra följande patienter inkluderades. Medianåldern var 64,4 (9-89) år, 64% var män och median body mass index var 25 (17-42). Duration av VAC-behandlingen var median 4,5 (0-39) dagar med median 1 (0-16) förbandsbyten. Sjuttio procent av patienterna deltog i intensivvården. 90-dagars dödlighet var 15%. En sekundär stängning av fascia erhölls hos 84% av de överlevande patienterna. Endast en patient utvecklade en enteroatmosfärisk fistel. Patienter med sekundär stängning var mindre benägna att utveckla stora bråck och hade bättre självutvärderad fysisk hälsopoäng (p < 0,05). Ingen skillnad i mental hälsa hittades. Slutsats. Abdominal VAC-behandlingen hos patienter med bukkatastrofer är säker och med en relativt låg komplikationsgrad. Huruvida det kan vara överlägset konventionell behandling med primär stängning när det är möjligt har ännu inte bevisats i en randomiserad studie.

1. Inledning

lämnar buken öppen efter akut laparotomi har fått ökad popularitet under de senaste decennierna. Vanliga indikationer är kirurgi för bukblödning (traumatisk/icke-traumatisk), peritonit (generaliserad eller lokal), akut pankreatit, bukfacksyndrom (ACS), fascia dehiscence och förhållanden med planerat andra utseende . Metoden ärver en rad problem, såsom hantering av den öppna buken, sekundär stängning av fascia, utveckling av ventrala bråck och enteroatmosfäriska fistlar. Flera olika metoder och strategier har argumenterats för att minimera komplikationer och lägre omvårdnadskrav. ABThera KCI har utvecklats speciellt för bukvac .

ett av de viktigaste resultaten av behandling med öppen buk är mortalitet, som har rapporterats variera mellan 18 och 65% beroende på patientval. Ett annat viktigt resultat är den sekundära stängningen av fascia för att förhindra utveckling av symptomatiska ventrala brok. Hastigheten för erhållen sekundär fascia-stängning varierar mellan 48 och 100%, beroende på patientval och behandlingsindikation . Slutligen är den självutvärderade livskvaliteten viktig, men sällan rapporterad.

syftet med denna studie var, prospektivt, att utvärdera användningen av öppen buk med KCI ABThera VAC bisexuell i en väldefinierad geografiskt region (region i södra Danmark) med särskilt fokus på indikationer, behandlingsförlopp, sekundär fascia-stängningshastighet, fistelbildning, incisional bråckbildning, självbedömd livskvalitet och dödlighet.

2. Material och metoder

studien utformades som en prospektiv kohortstudie, inklusive alla akuta sjukhus i regionen Södra Danmark med en befolkning på cirka 1.202 mill invånare. Patienterna inkluderades under perioden från 1 februari till 31 December 2013 på Odense Universitetssjukhus och från 1 April till 31 December 2013 på distriktssjukhusen (Svendborg, Esbjerg och Aabenraa). Under VAC-behandlingen fick alla patienter antibiotika enligt avdelningens instruktioner.

bakgrundsdata (ålder, kön, sjukdomshistoria och BMI) erhölls från patientens journaler. Under behandlingen utvärderades gastrointestinal funktion (magaspiration och tarmrörelse) och vätska som samlats in från VAC-systemet mättes dagligen. Vid varje förbandsbyte bör en bakteriebyte tas från fascia-kanterna och bukhålan för odling. Konturen av fascia-defekten ritades på ett genomskinligt sterilt förband placerat över buken. Därefter avlägsnades förbandet för senare beräkning av området i buksåret. Dessutom togs ett foto av defekten för dokumentation innan VAC-systemet tillämpades. Området från det sterila förbandet överfördes senare till en kartong med känd pappersdensitet, vägdes med en precisionspappersvikt (Jennings JZ 560-skala) och området för defekten beräknades med följande ekvation:det registrerades om en fullständig ansiktsförslutning var möjlig och på vilken postoperativ dag. Typen av stängning registrerades tillsammans med eventuella komplikationer som upplevdes under VAC-behandling. Dödlighet under VAC-behandling och inom 30 dagar registrerades. Det applicerade undertrycket varierade mellan 25 och 125 mmHg, beroende på kirurgens val.

framgångsrik behandling definierades som sekundär sutur av fascia efter VAC-behandling, utan behov av nät. Fall där en andra rad VAC-behandling behövdes klassificerades misslyckade tillsammans med ofullständig sekundär stängning av fascia och användning av nät i samband med sekundär stängning.

tre månader efter avslutad VAC-behandling inbjöds alla överlevande patienter till en uppföljning. Detta inkluderade en fysisk undersökning för eventuella kliniska detekterbara bukväggsdefekter, och patienterna ombads att fylla i ett frågeformulär för att bedöma deras hälsorelaterade livskvalitet (sf-36v2 GHz). Svaren analyserades med hjälp av den auktoriserade poängprogramvaran (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software). Dataanalys utfördes med hjälp av StataIC 12-programmet och baserades på-test (numeriska data) och chi2-test (kategoriska data). Ett värde < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

3. Resultat

3.1. Indikationer för öppen buk

totalt 74 på varandra följande patienter inkluderades i studien. Patienterna delades in i 6 olika grupper enligt indikationerna för öppen bukbehandling (Tabell 1). Den vanligaste underliggande patologin inkluderade 19 patienter med tarmperforationer, 12 med anastomotisk dehiscens, 10 med ileus och 6 med bristad abdominal aortaaneurysm. Abdominal compartment syndrome (ACS) definierades som patienter som genomgick laparotomi på grund av abdominal hypertoni med början av uppenbart multiorganfel eller där primär stängning inte var möjlig. Hos dessa patienter var den underliggande patologin bristad abdominal aortaaneurism (5), svår tarmödem efter bukoperation (5), ileus (3), intestinal ischemi (3) och intraperitoneal blödning (1). Indikationer för andra utseende var intestinal ischemi, skadekontrollkirurgi och inspektion av en anastomos. Om en patient hade en eller flera sessioner av VAC-behandlingar efter ett försök till sekundär stängning inkluderades endast initialen. Gruppen av andra inkluderade en patient med en stor bukväggsdefekt efter nekros av fascia och en patient med ett infekterat ventralt bråcknät. Den sistnämnda var den enda patienten, som utvecklade en enteroatmosfärisk fistel under VAC-behandling. Fisteln var belägen på ileum.

3.2. Procedurrelaterade Data

totalt 70 patienter (94,6%) överlevde fram till avslutad VAC-behandling. Framgångsrik behandling, definierad som fullständig sekundär stängning av fascia utan nät omedelbart efter VAC-behandling, erhölls i 84,3% (Tabell 2). Fem patienter krävde en andra VAC-behandling efter den första stängningen, och dessa inkluderades i den misslyckade gruppen.

3.3. Bråck och livskvalitet vid uppföljning

tre månader efter behandlingen levde 63 av de 74 patienterna fortfarande. Och av dessa accepterade 59 att delta i en uppföljning och slutförde SF-36-frågeformuläret för livskvalitet i Brasilien. Klinisk utvärdering avslöjade incisional bråck hos 10 av de 59 patienterna (tabell 3).

3.4. Mikrobiella resultat

av de 74 patienterna inkluderade erhölls resultat för intra-abdominal bakterietillväxtanalys hos 63. Trettioen hade bara en byte tagit, och av dessa 20 visade bakterietillväxt. Trettiotvå hade flera på varandra följande swappar i samband med förbandsbyten. Av dessa var 20 positiva och förblev positiva under behandlingsperioden, 4 var negativa och förblev negativa, 5 gick från initialt positivt till negativt och 3 gick från initialt negativt till positivt. De vanligaste bakterierna som odlades var Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis och E. coli (Tabell 4).

4. Diskussion

framgångsrik behandling, definierad som att uppnå fullständig sekundär stängning av fascia, utan efterföljande upprepning av VAC-behandlingen, observerades hos 84,3% av patienterna. Riskfaktorer för misslyckad behandling var att vara kvinnlig, ha redan existerande ventralbråck, långvarig VAC-behandling och stort sårområde. Hos traumapatienter erhölls sekundär stängning hos alla, medan ACS-patienter hade den lägsta stängningsgraden på 78,6%. Vid tre månaders uppföljning hade 5 av de 59 patienterna utvecklat en symptomatisk ventralbråck, vilket indikerade reparation. Hos ytterligare 10 patienter hade en mindre ventral bråck utvecklats. Det är inte förvånande att utvecklingen av bråck var signifikant högre i gruppen patienter med misslyckad behandling, där alla visade en ventral bråck vid uppföljning. Hos de två patienterna med ett infekterat nät och nekros av fascia var målet med VAC-behandling inte att få sekundär stängning av fascia. Frekvensen av ventral bråckutveckling var jämförbar med de rapporterade (2-20%) efter laparotomi med primär fascia-stängning . Tyvärr kunde vi inte få information om utvecklingen av ventralbråck hos dem som inte deltog i uppföljningen. Det är möjligt att ytterligare ventrala bråck kan förekomma efter de tre månaderna av vår uppföljning.

graden av sekundär stängning varierar mycket i litteraturen, beroende på indikationer för VAC, teknik som används och den underliggande sjukdomen. Sammantaget erhålls de bästa resultaten hos traumapatienter som genomgår skadekontrolloperation med sekundära stängningshastigheter på upp till 100% som erhållits i vår studie. Användningen av VAC vid behandling av diffus peritonit/abdominal sepsis har blivit vanligare de senaste åren. Resultaten är motsägelsefulla. I vissa studier ökar VAC-behandling signifikant graden av fascia-stängning (73% mot 53%) och minskar dödligheten jämfört med primär abdominal stängning . Andra hävdar att relaparotomi på begäran är lika effektiv som öppen buk med VAC . Våra stängningsfrekvenser hos peritonit-patienter liknar de som tidigare rapporterats, men vår dödlighet på endast 10% hos dessa patienter är lägre än den rapporterade 30% dödligheten. Patientval är en viktig faktor i detta avseende. Andra viktiga faktorer för att få fascia-stängning är varaktigheten av VAC-behandling och området för det öppna såret. Även tekniken för att använda VAC kan vara viktig .

en fruktad komplikation av öppen buk är bildandet av enteroatmosfäriska fistlar, och de främsta orsakerna är iatrogena serosala lacerationer, mekanisk irritation från limmaterial och vidhäftningsdelning . Förekomsten av fistelbildning har rapporterats variera mellan 3 och 17%. En patient i vår studie (1,4%) utvecklade en fistel på grund av VAC-behandling. Detta är lågt jämfört med den hastighet som ges i litteraturen men visar att fistelbildning fortfarande är en komplikation att överväga .

VAC-behandling i djurmodeller har visat sig minska bakteriebelastningen, vilket hjälper till att rensa infektioner . Samma effekt har emellertid inte observerats vid kliniska tillstånd , där utvecklingen av superinfektioner kan vara viktig . I vår studie rensade endast 5 patienter av 25 med initialt positiv bakterietillväxt de intraperitoneala bakterierna under VAC-behandling oavsett aktuell antibiotikabehandling. Tre patienter med en initial steril kultur smittades. Förekomsten av Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis och E. coli indikerar kontaminering från GI-kanalen, medan närvaron av exempelvis Pseudomonas aeruginosa indikerar nosokomial infektion. En skräddarsydd antibiotikabehandling enligt resultaten från kulturer från bukvätska kan ha potential att förbättra patientbehandlingen. Ytterligare prospektiva studier behövs för att lösa problemet.

ett annat viktigt resultat är den självutvärderade livskvaliteten. Patienter med misslyckad behandling bedömde sin fysiska hälsa signifikant lägre än patienter i den framgångsrika gruppen, vilket kunde förväntas. Förutom att vara statistiskt signifikant var skillnaden också av klinisk relevans. Studier har visat att patienter som behandlades med öppen buk, som kunde uppnå stängning av fascia , hade samma livskvalitet som andra patienter som genomgick liknande operation eller som den allmänna befolkningen, medan patienter med en snittbråck fick lägre poäng . Det senare resultatet bekräftades i denna studie. Dessa fynd utsätts emellertid för förvirring, såsom komorbiditet och närvaron av stomier, vilket kommer att påverka den fysiska livskvaliteten. Det relativa låga antalet patienter i den aktuella studien tillät inte tillräcklig statistisk analys av detta problem. Skillnaden i fysisk hälsa hade inget inflytande på mental hälsa. Detta kan förklaras av det faktum att patienten trots deras fysiska funktionshinder bara var tacksam för att ha överlevt en allvarlig och livshotande sjukdom eller tillstånd. Dödligheten efter tre månader var 15%, högst i ACS-gruppen. Komplikationer till VAC-behandling observerades inte i något av dödlighetsfallen.

multicenterdesignen som involverar flera olika läkare i olika medicinska centra är en begränsning i vår studie, eftersom korrekt teknik med öppna bukvac-material är avgörande för behandlingsframgång . Det verkar som om indikationen för öppen bukbehandling är avgörande för resultatet. Resultaten från vår studie visade dock att abdominal VAC-behandlingen, vid behandling av patienter med bukkatastrofer, är säker med en relativt låg komplikationsgrad. Huruvida det kan vara överlägset konventionell behandling med primär stängning när det är möjligt har ännu inte bevisats i en randomiserad studie.

intressekonflikter

författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.

bekräftelser

författarna stöddes av Region södra Danmark, som täcker lönefonder.