Vanliga anorektala tillstånd: del I. symtom och klagomål

vanliga anorektala symtom

PRURITUS ani

Pruritus ani är ett extremt vanligt symptom och är förknippat med ett brett spektrum av mekaniska, dermatologiska, infektiösa, systemiska och andra tillstånd (Tabell 1). Oavsett etiologin blir klåda/repcykeln självförökande och resulterar i kroniska patologiska förändringar som kvarstår även om initieringsfaktorn avlägsnas.

när pruritus ani blir kronisk blir det perianala området lichenifierat och verkar vitt med fina sprickor (Figur 3). Även om äldre texter betonade parasitisk infestation, är detta en sällsynt orsak till pruritus ani förutom pinworms (Enterobius vermicularis) hos barn. Många patienter tror att pruritus ani orsakas av dålig hygien och är överdrivna i sina försök att rengöra perianala området. Överdriven rengöring, och särskilt användningen av borstar och kaustiska tvålar, förvärrar de känsliga vävnaderna och förvärrar tillståndet. Många patienter har en underliggande hud av ekosematoidtyp. Perianalområdet kan vara mycket känsligt för parfymer, tvål, kläder, tyger, kostintag och ytligt trauma.

Visa / Skriv ut figur

figur 3.

Perianal dermatit orsakad av kronisk klåda ani.

används med tillstånd från National Procedures Institute, Midland, Mich. Alla rättigheter förbehållna, 2001.

figur 3.

Perianal dermatit orsakad av kronisk klåda ani.

används med tillstånd från National Procedures Institute, Midland, Mich. Alla rättigheter förbehållna, 2001.

framgångsrik behandling av pruritus ani beror på att känna igen tillståndet, utesluta andra potentiella diagnoser, ta itu med Utfällning eller förvärrande tillstånd och lindra klåda/repcykeln. Många patienter kliar för mycket under sömnen och är inte medvetna om sina handlingar. En antihistamin som hydroxizinhydroklorid (Atarax) som tas före sänggåendet är ofta ganska hjälpsam eftersom det ger både antipruritiska och lugnande effekter. Topikala kortikosteroider är vanligtvis nödvändiga för att kontrollera pruritus ani men måste begränsas till kortvarig användning för att undvika gallring av perianala vävnader. Detta kan i sig leda till mer klåda. Aktuell 5 procent xylocaine salva (lidokain) kan också minska klåda och bryta cykeln. Det bör noteras att okomplicerade hemorrojder sällan orsakar klåda ani. Endast hemorroida taggar som är inflammerade eller förknippade med dålig hygien kan ge klåda. Varje pruritisk lesion som kvarstår efter adekvat behandling bör biopsieras.

ANAL Smärta

en noggrann historia med fokus på smärtan och dess förhållande till tarmrörelser ger ofta diagnosen smärta i anorektalområdet. Aching efter tarmrörelse kan uppstå med inre hemorrojder. Smärta under tarmrörelser som beskrivs som ”skärs med skarpt glas” indikerar vanligtvis en spricka. Denna smärta är mest intensiv under tarmrörelsen och kvarstår vanligtvis i en timme eller så efteråt. Det kan sedan antingen minska till nästa tarmrörelse eller fortsätta, vanligtvis i mindre grad. Smärtan vid analfissur åtföljs ofta av ljusröd rektal blödning och börjar ofta efter en hård, Tvingad tarmrörelse.

den akuta uppkomsten av smärta med en palpabel massa beror nästan alltid på en tromboserad yttre hemorrojder (Figur 4). Denna intensiva smärta varar vanligtvis 48 till 72 timmar och avtar sedan spontant men kan ta flera dagar att minska. Inre hemorrojder, eftersom de börjar ovanför dentatlinjen, är inte smärtsamma även om de är förfallna eller tromboserade. På samma sätt orsakar rektalcancer sällan smärta om det inte är extremt Avancerat på grund av innerveringen av rektalområdet. Analcancer orsakar oftare smärta efter invasion av sfinktermuskeln. Anorektal smärta som börjar gradvis och blir obehaglig under några dagar kan indikera infektion. Ett lokaliserat ömhetsområde kan signalera en abscess. Anal smärta åtföljd av feber och oförmåga att passera urinsignaler perineal sepsis och är en medicinsk nödsituation.

Visa / Skriv ut figur

figur 4.

yttre hemorrojder efter sju dagar av trombos.

används med tillstånd från National Procedures Institute, Midland, Mich. Alla rättigheter förbehållna, 2001.

figur 4.

yttre hemorrojder efter sju dagar av trombos.

används med tillstånd från National Procedures Institute, Midland, Mich. Alla rättigheter förbehållna, 2001.

Proctalgia fugax är en unik anal Smärta. Patienter med proctalgia fugax upplever svåra episoder av spasmliknande smärta som ofta uppstår på natten. Proctalgia fugax kan endast förekomma en gång om året eller kan upplevas i vågor tre eller fyra gånger per vecka. Varje episod varar bara några minuter, men smärtan är obehaglig och kan åtföljas av svettning, pallor och takykardi. Patienter upplever brådskande att defekera, men passerar ingen avföring.

ingen specifik etiologi har hittats, men proctalgia fugax kan vara associerad med spastiska sammandragningar i rektum eller muskulärt bäckenbotten i irritabelt tarmsyndrom. Andra obevisade föreningar är matallergier, särskilt för konstgjorda sötningsmedel eller koffein. Försäkran om att tillståndet är godartat kan vara till hjälp, men lite kan göras för att behandla proctalgia fugax. Läkemedel är inte till hjälp eftersom episoden sannolikt kommer att vara över innan drogerna blir aktiva. Att sitta i ett badkar med varmt vatten eller alternativt applicera is kan ge symptomatisk lättnad. En låg dos diazepam (Valium) vid sänggåendet kan vara till nytta vid frekvent och inaktiverande proctalgia fugax.

klump’ / palpabel massa

när en palpabel massa upptäcks i analområdet kan patienten vara orolig för cancer eller anta att massan är en hemorrojder. Anal eller perineal ”klumpar” kan bero på ett brett spektrum av tillstånd inklusive kondylom, molluscum contagiosum, hemorrojder (thrombosed, taggar eller prolapsed), polyper, sentinel taggar relaterade till spricka eller cancer. Fullständig bedömning, inklusive en detaljerad historia, inspektion, palpation, anoskopi och i vissa fall biopsi, sigmoidoskopi eller koloskopi, behövs för att definiera den exakta naturen hos dessa lesioner. Rektala massor kommer att diskuteras ytterligare i DEL II i denna artikel.

rektal blödning

många tillstånd kan orsaka rektal blödning (Tabell 2), men alla fall av rektal blödning måste utvärderas och orsaken identifieras. Även enstaka upptäckt av blod på toalettpapper efter en tarmrörelse (”torka hematochezia”) måste tas på allvar.4 signifikanta patologiska tillstånd som cancer och polyper kan blöda intermittent. En studie av patienter som presenterar för familjeläkare5 fann att de vanligaste orsakerna till rektal blödning var hemorrojder, sprickor och polyper (tabell 3). Författarna till den studien drog slutsatsen att om ett av dessa vanliga tillstånd identifierades som den troliga platsen och orsaken till blödning, var koloskopi och andra undersökningar vanligtvis inte nödvändiga. Indikationer för vidare undersökning inkluderar äldre ålder, betydande familjehistoria av tarmsjukdom eller cancer och icke-upplösning av blödningen efter behandling av tillståndet som antas vara blödningskällan. Total kolonundersökning är obligatorisk om rektal blödning åtföljs av systemiska symtom, om det finns en klinisk misstanke om proximal sjukdom och när orsaken till rektal blödning inte lätt kan fastställas.

svårighet att passera avföring

termen förstoppning kan ha olika betydelser. Patienter kan använda termen för att indikera bristen på en uppmaning att defekera, en minskad frekvens av tarmrörelser, svårighet att passera hårda scybalous avföring, känslan av ofullständig evakuering eller långvarig ansträngning på toaletten. I allmänhet betraktas förstoppning som Färre än tre tarmrörelser per vecka hos en person som konsumerar minst 19 g fiber dagligen. Detta tillstånd kan bero på kost, mediciner, funktionsstörningar, endokrina och metaboliska störningar, kollagenkärlsjukdom, centrala eller perifera neuromuskulära störningar eller kolon tröghet. Det är absolut nödvändigt att läkaren utesluter att hindra skador eller smärtsamma analskador.6

fekal impaktion

fekal impaktion kan uppvisa antingen förstoppning eller fekal inkontinens (”överflöde”). Det är vanligt hos bedridden eller vårdhem patienter eller efter en cerebral vaskulär olycka och är den vanligaste gastrointestinala störningen som förekommer hos patienter med ryggmärgsskada. Läkemedel som narkotika predisponerar för detta problem, och det är en vanlig komplikation av anorektala förfaranden som ett resultat av reflex spasm i analsfinktern. Patienten kan uppvisa akut buksmärta eller kronisk tjocktarmsobstruktion. Rektal undersökning avslöjar hård, skrymmande avföring. Medicinsk terapi försöks vanligtvis först hos en annars ambulerande patient. Noggrann administrering av en eller två lavemang (flotta) i bolus för att mjukna och återfukta avföringen bör följas en timme efteråt genom administrering av en mineralolja lavemang för att hjälpa till att passera den mjukade avföringen.

Manuell disimpaktion krävs hos de flesta patienter. Detta kan kräva ett omkretsblock av analmuskulaturen med lokalbedövning. Ett fyrkvadrant fältblock möjliggör fullständig muskelavslappning och en smärtfri disimpaktion. Efter disimpaktion bör ett tarmprogram som inkluderar användning av laxermedel, avföringsmjukgörare och/eller enemas initieras för att förhindra återfall. Om impaktion återkommer är det viktigt att utesluta en anatomisk orsak till obstruktion, såsom en anal eller rektal striktur eller tumör.

fekal inkontinens

fekal inkontinens är oavsiktlig passage av flatus, flytande eller fast avföring. Normal kontinens beror på många sammanhängande faktorer, inklusive avföringsvolym och konsistens, kolonfunktion, rektal överensstämmelse, rektal känsla och sfinkterfunktion. Patienter kan vara helt eller delvis inkontinenta. Det är viktigt att utesluta fekal impaktion med överflöde innan man söker en patofysiologisk orsak till okontrollerad passage av flytande avföring. Patienter med risk för fekal inkontinens inkluderar äldre, psykiskt sjuka och parösa kvinnor, särskilt de med en historia av sfinkterskada under förlossningen.

fekal inkontinens med signifikant minskning av sfinkterton kan orsakas av någon tidigare anorektal operativ procedur eller födelseskada. Obstetrisk skada kan inkludera direkt sfinkterstörning (vanligtvis främre) eller skada på pudendala nerver. Inte ovanligt kan dessa inträffa samtidigt. Neuropati, särskilt den som är associerad med diabetes mellitus, kan leda till fekal inkontinens. Andra orsaker inkluderar rektal prolaps, diarrheal-tillstånd, strålningsskada i ändtarmen och överflöde av fekal inkontinens sekundärt till impaktion.

Digital undersökning av patienten med fekal inkontinens inkluderar palpation för muskeldefekter i sfinkteren, bedömning av vilo-och pressningstryck i sfinkteren och testning av den sensoriska anokutana reflexen. Stroking huden i analområdet, vanligtvis med slutet av ett gem, bör orsaka en sammandragning (”blinkning”) av analmuskulaturen. I utvalda fall kan ytterligare studier inkludera anal manometri för att objektivt mäta sfinktertryck, endo-anal ultraljud för att morfologiskt visualisera sfinkteren som söker efter diskreta defekter och elektromyelografiska eller pudendala nervterminalmotoriska latenser för att bedöma denerveringsskada.7

fekal inkontinens kan allvarligt försämra eller begränsa normala aktiviteter och komplicera vården av redan svaga patienter. Behandlingen är generellt inriktad på den bakomliggande orsaken och minimerar symtomen. Diskreta muskelskador behandlas vanligtvis bäst genom kirurgisk sfinkterreparation. Fekal inkontinens sekundär till neuropati behandlas med bulkmedel och antimotilitetsmedel. Förstärkning av bäckenbotten med biofeedback är också en användbar modalitet.