symptomatisk carotis okklusion er ofte forbundet med Mikroembolisering

introduktion

symptomatisk carotis sygdom er forbundet med en høj risiko for tilbagevendende cerebral iskæmi.1-4 denne risiko er højere ved indstilling af carotis okklusion sammenlignet med carotis stenose, både med hensyn til tidlige og sene iskæmiske hændelser.5,6 foreslåede infarktmekanismer blandt patienter med stor karsygdom inkluderer cerebral hypoperfusion,7,8 arterie-til-arterie embolisering,9,10 og en komplementær interaktion mellem 2 via reduceret perfusion, hvilket begrænser blodbanens evne til at vaske emboli indgivet i distale kar.11,12 hyppigheden af cerebral embolisering og dens tilknytning til forskellige radiografiske infarktmønstre blandt patienter med for nylig symptomatisk carotisarterieokklusion er imidlertid ikke undersøgt grundigt.13-15 dette forskningsområde er af særlig betydning, da nye beviser tyder på, at vandområdeinfarkter af ekstern eller kortikal grænseområde, klassisk menes at være forårsaget af cerebral hypoperfusion, er ofte emboliske i patogenese.16-19

embolisering i cerebral vaskulatur kan studeres ved hjælp af transkraniel Doppler (TCD) til påvisning af mikroemboliske signaler (MES). Blandt patienter med carotis okklusion, emboli fra den distale del af det okkluderede kar,20 den proksimale del af okklusionen gennem ydre carotidarterie collaterals (den oprindelige stubemboli-hypotese),21 eller vaskulatur kontralateral til okklusionen er alle rapporteret.22 påvisning af MES har været forbundet med øget risiko for fremtidig iskæmi i begge asymptomatisk23 og symptomatisk24,25 carotisstenose i nogle undersøgelser, der fremhæver den kliniske betydning af embolisering og gyldigheden af intrakraniel mes-påvisning ved hjælp af TCD til at identificere affald eller trombe, der kommer fra mere proksimal carotisplak. Afklaring af patofysiologien af cerebral iskæmi ved symptomatisk carotis okklusion har potentialet til at styre behandlingsbeslutninger. Mens interventioner til forbedring af cerebral perfusion såsom liberalisering af blodtryksmål kan være nyttige, hvis hypoperfusion er den underliggende mekanisme for iskæmi, aggressiv antitrombotisk terapi kan være til større fordel, hvis embolisering er den primære mekanisme. Nogle undersøgelser har faktisk antydet forbedret resultat blandt symptomatiske carotid okklusionspatienter behandlet med antikoagulation.26

i denne undersøgelse sammenligner vi de kliniske egenskaber, mes-frekvens og indeks cerebralt infarkt mønster mellem patienter med symptomatisk carotis okklusion og carotis stenose.

metoder

emner

vi gennemførte en prospektiv observationsstudie med et center på hospitalet ved University of Pennsylvania af patienter indlagt efter et iskæmisk slagtilfælde eller forbigående iskæmisk angreb (TIA), der tilskrives aterosklerotisk carotidsygdom med stort kar af den behandlende vaskulære neurolog. Patienter indlagt på vaskulær neurologi consult og indlæggelsesydelser blev screenet fra 12. januar 2011 til 10.januar 2015 til studietilmelding. Diagnosen af iskæmisk slagtilfælde krævede fokale symptomer eller tegn, der varede ved 24 timer eller radiografiske tegn på infarkt;27 TIA blev defineret som en forbigående episode af neurologisk dysfunktion forårsaget af fokal hjerne eller nethindeiskæmi uden radiografiske tegn på akut infarkt.28 patienter var berettigede til tilmelding, hvis de var patienter med kronisk nyresvigt 7 dage efter symptomdebut og havde 50% carotisstenose eller carotis okklusion ipsilateral til cerebral infarkt eller TIA-symptomatologi som bekræftet ved vaskulær billeddannelse. Patienter med en kendt højrisikokilde for kardioemboli som defineret i TOAST-forsøget (forsøg med Org 10172 ved akut slagtilfælde)29 eller som blev behandlet med terapeutisk antikoagulation blev udelukket. Kliniske, laboratorie-og relevante radiografiske data blev indsamlet ved hjælp af en standardiseret sagsrapportformular. Tilstedeværelsen eller fraværet af karrus 50% stenose i den kontralaterale carotisarterie på vaskulære billeddannelsesundersøgelser udført på tidspunktet for studietilmelding blev også registreret.

tilbagevendende cerebral iskæmi, inklusive både TIA og iskæmisk slagtilfælde, revaskulariseringsprocedurer og dødelighed blev registreret under indeksindlæggelse og ved 90-dages opfølgning af personale blindet for TCD-resultater. Hændelser inden for 48 timer efter carotis endarterektomi eller carotidarterie stenting blev betragtet som periprocedural. Godkendelse af institutionel gennemgang blev opnået inden studiestart, og skriftligt samtykke blev opnået fra alle deltagere.

billeddannelse

alle indeksinfarkter blev kategoriseret som vandskel eller ikke-vandskel i udseende af en enkelt vaskulær neurolog (A. L. L.) blindet til endelige TCD-resultater ved hjælp af en tidligere beskrevet metode.30 Vandskelinfarkter blev defineret som 1 læsion >1, 5 cm eller >1 læsion <1, 5 cm i enten CBSE eller det indre grænseområde. De fleste arter af cerebrale arterier, der findes i hjernen, har en tendens til at udvikle sig i hjernen, hvilket gør det muligt for dem at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at bestemme, om de er i stand til at udføre deres arbejde.19 infarkter blev klassificeret som ikke-vandskel, hvis der var iskæmiske læsioner i et ikke-vandskelområde eller en isoleret enkelt lille læsion (<1,5 cm) i et muligt vandskelområde.18

dataindsamling

TCD mes-detektion blev udført ved hjælp af 2-MHS pulsbølge digital TCD (DD Doppler-boks; Compumedics, Singen, Tyskland). Insonation af den midterste cerebrale arterie ipsilateral til cerebral infarkt eller TIA symptomatologi i en dybde på 45 Til 65 mm blev udført i 60 minutter ved anvendelse af en standard hovedramme. Offline manuel gennemgang af den fulde varighed af TCD-optagelse til påvisning af MES blev udført af en erfaren læser (B. L. C.) blindet for kliniske og radiografiske data ved hjælp af standardkriterier til at identificere MES.31

statistisk analyse

det primære resultatmål var procentdelen af patienter med CRT 1 MES på tcd-optagelse (MES+). Tilbagevendende cerebral iskæmi og mortalitet inden for 90 dage var sekundære resultater. Parametriske og ikke-parametriske sammenligninger af kategoriske og kontinuerlige variabler blev foretaget ved hjælp af kr2, Fisher, Student t testog Mann–Hvidney U test efter behov. Alle signifikanstest var 2 sidet. Vi betragtede type 1-fejl <5% (P< 0,05) for at være statistisk signifikante. Alle beregninger blev udført ved hjælp af SPSS (IBM Corp Udgivet 2014, Version 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

resultater

i alt 68 patienter gav samtykke til at deltage; 48 havde afsluttet TCD-optagelser. Af de 20 patienter uden afsluttede TCD-optagelser havde 17 ikke tidsmæssige vinduer. En patient blev udelukket efter tilmelding på grund af identifikation af en højrisiko hjertekilde ud over carotis sygdom. Undersøgelseskohorten bestod derfor af 47 patienter, 19 med carotid okklusion og 28 med carotidstenose (Figur 1).

patientkarakteristika er vist i tabel 1. Patienter med carotid okklusion var yngre, havde sjældnere en historie med diabetes mellitus og havde oftere en historie med slagtilfælde eller TIA end dem med carotidstenose. TCD-optagelser blev opnået en median på 4 dage efter symptomdebut. TCD-overvågningskarakteristika var ens blandt dem med carotisstenose og okklusion (tabel 2).

samlet set var 18 ud af 47 patienter (38%) MES+ på TCD. Der var ingen forskelle i mes-detektionshastigheder mellem dem med carotid okklusion (7/19, 37%) sammenlignet med dem med carotidstenose (11/28, 39%; tabel 2). MES + – patienter var mindre tilbøjelige til at have hypertension sammenlignet med MES− patienter, men ellers var der ingen signifikante forskelle mellem dem med og uden MES (tabel 3).

alle 47 patienter havde neuroimaging tilgængelig til gennemgang; 27 (57%) magnetisk resonansafbildning og 20 (43%) computertomografi. Alle patienter, der havde iskæmisk slagtilfælde (n=39), havde tegn på infarkt ved billeddannelse. Et udelukkende vandskel mønster af infarkt var til stede hos 15 ud af 39 patienter (38%), et udelukkende vandskel mønster hos 16 ud af 39 patienter (41%), og 8 ud af 39 patienter (21%) havde tegn på både vandskel og vandskel infarkt (figur 2). Blandt dem med tegn på vandskelinfarkt viste 9 ud af 23 patienter (39%) at være MES+. I undergruppen af patienter med udelukkende vandskelinfarkter var 6 ud af 15 patienter (40%) MES+. Procentdelen af patienter med MES var ens hos dem med udelukkende vandskelinfarkter sammenlignet med dem med ethvert andet mønster af infarkt (40% mod 42%; P=0,92). Tilsvarende blev der ikke fundet nogen signifikant forskel, der sammenlignede dem med et udelukkende IBC-mønster af vandskelinfarkt med dem med noget andet infarktmønster (20% mod 44% MES+; P=0,63). Numerisk havde flere patienter med udelukkende CBSE-infarkter MES end dem med et udelukkende IBSE-mønster, men dette var ikke signifikant (71% mod 20%; P=0,24; figur 2). Mønstre af cerebral infarkt var ens blandt patienter med carotid okklusion sammenlignet med patienter med carotidstenose (tabel 1).

tilbagevendende cerebral iskæmi forekom hos 9 patienter (19%; 6 med TIA og 3 med slagtilfælde) inden for 90-dages opfølgningsperiode. Et af slagene var periprocedural efter en carotis endarterektomi. De fleste iskæmiske hændelser forekom tidligt, hvor 8 ud af 9 cerebrale iskæmiske hændelser (89%) forekom under indeksindlæggelse. En patient døde af kirurgiske komplikationer af koronar bypass-operation under indeksindlæggelse (tabel 1). Der var ingen forskelle i klinisk resultat mellem patienter med MES sammenlignet med dem uden (tabel 3).

Diskussion

vi fandt ud af, at næsten en tredjedel af de nyligt symptomatiske carotis okklusionspatienter havde MES på TCD-overvågning med en lignende MES+ – hastighed mellem dem med carotis stenose og carotis okklusion. En betydelig del af patienter med infarkter ved billeddannelse var MES+, hvilket antyder, at embolisering kan spille en vigtig rolle, selv i denne undergruppe.

vores resultater er i overensstemmelse med nogle tidligere undersøgelser, der har sammenlignet forsøgspersoner med carotis okklusion med dem med stenose og bemærket lignende mes-detekteringshastigheder mellem de 2 grupper (Tabel 4).32-35 vi er opmærksomme på 3 tidligere undersøgelser, der beskriver mes-frekvens og neuroimaging-resultater blandt patienter med slagtilfælde/TIA.13-15 kun en af disse undersøgelser indeholder detaljerede data om indeks cerebrale infarktmønstre. I denne undersøgelse, der undersøgte 30 patienter med mellem cerebral arteriestenose, blev MES hyppigere set hos dem med vandskelinfarkt end hos dem uden vandskelinfarkt (50% mod 14%); differentiering mellem CBSOG IBS blev ikke rapporteret.15 vores konstatering af, at MES er almindelig blandt dem med vandskelinfarkter, er i overensstemmelse med denne tidligere undersøgelse og udvider deres observation til patienter med ekstrakraniel carotis sygdom. Vi yder således yderligere støtte til konceptet om, at selv vandskelinfarkter kan være forbundet med nedsat embolisk udvaskning hos patienter med stenose eller okklusion i store kar.12

frekvensen af tilbagevendende cerebral iskæmi set i vores kohorte samlet er i overensstemmelse med tidligere data.5,6,36 men i modsætning til nogle tidligere undersøgelser så vi ikke en forskel i klinisk resultat mellem MES+ og MES− patienter.23-25 i øjeblikket er der ingen kirurgiske og få målrettede terapeutiske muligheder for dem med symptomatisk carotis okklusion i modsætning til carotis stenose.37 i betragtning af den hyppighed af mikroembolisering, vi observerede, tidligere forsøgsresultater, der demonstrerede mes-reduktion med dobbelt blodpladebehandling, og mulig klinisk fordel ved antikoagulation hos patienter med slagtilfælde forårsaget af sygdom med stort kar, yderligere undersøgelse af aggressive antitrombotiske regimer blandt patienter med symptomatiske carotis okklusioner kan være berettiget.25,26,29,38,39

vores undersøgelse har mange vigtige begrænsninger. For det første undervurderede vi sandsynligvis signifikant den sande mikroemboliseringshastighed hos vores patienter. TCD optagelser blev gjort for kun 1 time; mere langvarig overvågning ville sandsynligvis have øget detektionshastigheden for MES. Vores mes-detektionshastighed kan også have været højere, hvis vi havde udført TCD ‘ er tidligere efter symptomdebut, da MES-detektionshastigheder varierer omvendt med tiden fra symptomdebut.10 derudover, som det er typisk med TCD, havde et mindretal af vores patienter ikke tidsmæssige knoglevinduer og var ikke inkluderet; ofte er disse patienter ældre og kan have været mere tilbøjelige til at vise emboli. Vi udelukkede også patienter behandlet med terapeutisk antikoagulation. Det er muligt, at patienter med højeste risiko for tidlig iskæmisk gentagelse kan have været mere tilbøjelige end andre til at blive behandlet med antikoagulation og derfor også potentielt mere tilbøjelige til at have MES.25,33,40 sekund, vi er begrænset i generaliserbarheden af vores fund ved vores relativt lille stikprøvestørrelse, single-center design, og vores selektive inklusions-og eksklusionskriterier. Vores institutionelle praksis kan være unik. For eksempel modtog alle vores inkluderede patienter aggressiv behandling af slagtilfælde, og mere end halvdelen af vores patienter rapporterede præadmission statinbrug, der kan reducere risikoen for tidlig slagtilfælde hos patienter med carotis sygdom betydeligt.41 nogle patienter i vores undersøgelse blev behandlet med dobbelt blodpladebehandling, der også kan reducere både hastigheden af mikroembolisaton og tilbagevendende iskæmiske hændelser.25 for det tredje fangede vi ikke data om systemisk eller cerebral hæmodynamik hos vores patienter, der begrænser vores evne til at vurdere den relative interaktion mellem cerebral hypoperfusion og embolisering. Vi mangler også data om mønstrene for kollateral cerebral blodgennemstrømning hos vores patienter; dette kan have forhindret os i at detektere MES hos personer med atypiske kollaterale strømningsmønstre, fordi vi kun udførte TCD ved den midterste cerebrale arterie ipsilateral til symptomatisk carotis.20-22 endelig, selvom alle vores patienter var akut symptomatiske, kan vi ikke være sikre på, om vores patienter havde akut eller kronisk carotis okklusion, som kan have forskellige resultater og mekanismer for iskæmi.5

konklusioner

vi fandt en tilsvarende høj grad af mikroembolisering blandt patienter med for nylig symptomatisk carotid okklusion sammenlignet med dem med carotidstenose. MES blev fundet med lignende frekvens i alle infarktmønstre, inklusive vandskelinfarkter. Disse fund antyder, at embolisering spiller en vigtig rolle i mekanismen for skade ved symptomatisk carotis sygdom med stort kar, inklusive carotis okklusion. Fremtidige undersøgelser af aggressiv antitrombotisk, blodplade eller anden medicinsk behandling blandt patienter med symptomatisk carotis okklusion kan være berettiget i betragtning af den nuværende mangel på målrettede terapeutiske muligheder for denne højrisikogruppe.

fodnoter