Tru-Cut Needle Pleural biopsi og cytologi som den indledende Procedure i evalueringen af Pleural Effusion | Archivos de Bronconeumolog Lira

introduktion

evalueringen af en patient med pleural effusion (PE) involverer en række kliniske og radiologiske procedurer og analyse af pleural væske (PF).1,2 Det er generelt vanskeligt at bestemme etiologien af PE med thoracocentese alene, især når der er mistanke om ondartet sygdom, da cytologi alene er diagnostisk i mindre end 60% af tilfældene.1,2 Pleural biopsi (PB) til histologisk evaluering er den næste procedure i PE ‘ s diagnostiske algoritme.1-3 opnåelse af prøver af pleural væv kan opnås ved blind PB, computertomografi (CT) eller ultralydstyret lukket PB eller thoracoscopy.1-5 lukket PB betragtes som det første trin hos en patient med mistanke om tuberkulose i et geografisk område med en høj forekomst af sygdommen, og thoracoscopy er guldstandardteknikken, idet den er den valgte teknik i tilfælde af eksudativ effusion med negativ cytologi og mistænkt malign sygdom.1,2 patienter med transudater og ekssudater og patienter med malign PE (MPE) har forskellige kliniske og radiologiske træk sammenlignet med patienter med godartet PE eller tuberkulose PE (TBPE). Derfor kan Lukket PB under særlige omstændigheder, afhængigt af den kliniske mistanke før testen, være en indledende test hos patienter med PE.6

forskellige nåle er tilgængelige for lukket PB. I 1989 McLeod et al.7 beskrev først den Tru-skårne nål, et tyndt instrument med en skarpkantet prøvehak i den distale ende, til udførelse af pleurale biopsier. Et af træk ved den Tru-skårne nål sammenlignet med andre typer nåle er dens lille kaliber, hvilket kan reducere risikoen for komplikationer. Tru-skåret nål PB (TCPB) er især indiceret i PE med pleural fortykning vist på CT og mistænkt malign sygdom.1,8 overraskende er der kun udført få undersøgelser hos ikke-udvalgte patienter med PE alene, og disse har været baseret på et lille antal tilfælde.7,9,10

thoracocentese er den første procedure i PE ‘ s diagnostiske algoritme.1,2 lukket PB sammen med den første thoracocentese som en indledende teknik kunne forbedre PB diagnostisk udbytte, før andre mere invasive teknikker, såsom thoracoscopy, udføres. Det første mål med denne undersøgelse var at analysere det diagnostiske udbytte af TCPB i MPE og TBPE i en på hinanden følgende ikke-udvalgt række patienter med PE. Et yderligere mål var at analysere det diagnostiske udbytte af PB plus cytologi i evalueringen af PE af forskellige etiologier og at bestemme faktorer, der kan indikere den samtidige udførelse af begge teknikker som en indledende procedure i den diagnostiske algoritme for PE.

metodologi

en observatorisk, retrospektiv undersøgelse, der omfattede alle Tcpb ‘ er udført mellem 2010 og 2012 i enheden for Bronchopleural teknikker på Hospital Universitario y Polit Krotcnico La Fe i Valencia, Spanien. Data blev hentet fra registreringsdatabasen for den anatomiske Patologiafdeling og enheden for Bronchopleural teknikker. Inklusionskriteriet var patienter med PE, uanset tilstedeværelsen af pleural fortykkelse vist på CT. Patienter med masser eller læsioner i pleurhulen uden tilstedeværelse af fri væske blev udelukket.

de diagnostiske kriterier, der blev anvendt til klassificering af PE ‘ s etiologi, var dem, der blev anbefalet af det spanske selskab for pulmonologi og Brystkirurgi2:

• –

  MPE: cytohistologisk diagnose af ondartet sygdom i pleuralrummet.

• –

  PF eller Pb og/eller biopsi, der viser granulomer, i fravær af andre pleurale granulomatøse sygdomme eller opløsning af PE efter afslutning af empirisk anti-tuberkulosebehandling.

• –

  Parapneumonisk PE( PPPE): tilstedeværelse af hoste, feber og røntgen, der viser lungeinfiltrater, der løser sig efter antibiotikabehandling. Patienter med frank pus blev udelukket fra denne gruppe.

• –

  diverse: specifikke diagnostiske kriterier for diagnosticering af andre PE.

• –

  ikke-ondartet PE af ukendt oprindelse: PE af ukendt oprindelse hos patienter med et af følgende kriterier: (a) Ikke-specifik pleuritis undersøgt ved thoracoscopy, thoracotomi eller obduktion, og (b) fravær af symptomer eller tilbagevendende PE i klinisk eller radiologisk opfølgning over et år.11

kliniske epidemiologiske og radiologiske variabler

de epidemiologiske egenskaber hos patienterne inkluderet i undersøgelsen blev registreret. Analyserede symptomer omfattede konstitutionelt syndrom, tilstedeværelse af feber, brystsmerter eller dyspnø. Symptomer blev betragtet som kroniske, hvis de havde varet i længere tid end en måned, akutte i mindre end 7 dage og subakutte i en periode mellem de to.

radiologisk evaluering af PE omfattede det volumen, der blev observeret på røntgenbillede af brystet og blev klassificeret efter følgende kriterier: PE var massiv eller stor, når der var opacificering af hele hemithoraks eller op til aortabuen (større end to tredjedele), PE var lille, hvis der var opacificering i lungebasen med det typiske menisk-tegn (mindre end en tredjedel) og medium, hvis opacificering var mellem to tredjedele og en tredjedel af hemithoraks.

tilstedeværelsen eller fraværet af pleural fortykkelse vist på brystet CT blev også registreret. Pulmonale eller pleurale masser, pulmonal atelektase, lymfadenopatier eller andre Masser i faste organer blev betragtet som tegn på ondartet sygdom.

pleurale procedurer

PB-proceduren var ens i alle tilfælde. Ultralyd med en konveks 3,5 MH transducer blev brugt til at vælge indgangsstedet, og PBs blev udført af to ekspert pulmonologer eller overvågede praktikanter med en akkumuleret erfaring på over 200 lukkede PBs. Patienten blev anbragt i en siddeposition med armen på samme side som PE steg over den kontralaterale skulder. Teknikken blev udført under sterile betingelser, og lokalbedøvelse med 2% mepivacain blev påført. En Tru – cut nål (se Fig. 1) blev anvendt i alle tilfælde. Patienter blev ikke randomiseret på nogen måde, og en TCPB eller thoracoscopy blev udført på indikationen af den behandlende læge. Med hensyn til resultaterne af den lukkede PB blev hentningen af repræsentative prøver af pleurvæv og det diagnostiske udbytte af patienter med MPE (histologisk diagnose af malignitet i pleuralrummet) og TBPE (positiv l-kultur af PF eller PB og/eller granulomer i PB i fravær af andre pleurale granulomatøse sygdomme) analyseret. Eventuelle PB-komplikationer blev registreret.

statistisk analyse

resultaterne blev udtrykt som procentdele og absolutte frekvenser for kvalitative variabler og som middel-og standardafvigelse for numeriske variabler. Diskrete variabler blev sammenlignet ved hjælp af Chi-kvadreret test eller Fischers nøjagtige test. For at bestemme faktorer, der uafhængigt kunne indikere udførelsen af samtidig PB og thoracocentese som en indledende procedure til forbedring af det diagnostiske udbytte af PB, blev der udført en bivariatanalyse under anvendelse af Chi-kvadreret test. Ingen multivariat analyse blev udført, fordi kun en faktor blandt de evaluerede var forbundet med et statistisk signifikant resultat. Statistisk signifikans blev sat til Pstatistisk pakke for Samfundsvidenskab

version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US).Resultater

i undersøgelsesperioden blev 127 Tcpb ‘ er udført hos 127 patienter. I alt 65,4% (83/127) var mænd, og gennemsnitsalderen var 62,6 til 14 år. Syvogtredive (29,1%) patienter havde MPE og 66 (52,3%) havde godartet PE. Hos 24 (18,9%) patienter blev der ikke opnået nogen diagnose med thoracocentese og PB-teknikker, og der blev ikke udført thoracoscopy eller et års klinisk og radiologisk opfølgning, så disse tilfælde blev betragtet som udiagnosticeret. Tabel 1 viser den endelige diagnose af alle patienter inkluderet i undersøgelsen, og tabel 2 beskriver de kliniske egenskaber (disse data var ikke tilgængelige hos 14 patienter).

egnede pleuravævsprøver blev opnået i 78% (109/127) af tilfældene.

det diagnostiske udbytte af TCPB for TBPE var 76.5% (13/17) og for MPE 54% (20/37). I MPE-patientgruppen (n=37) blev pleural fortykkelse observeret i 12 tilfælde. I denne patientundergruppe steg diagnostisk udbytte af PB til 66,6%.

i TBPE-patientgruppen (n=17) havde kun 1 pleural fortykkelse. Hos denne patient var TCPB diagnostisk (diagnostisk udbytte 100%).

komplikationer blev fundet i 4,7% af tilfældene: 1 patient havde vasovagal synkope, 2 havde pneumotoraks og 2 hæmotoraks; et endotoracisk drænrør var påkrævet i 3 af disse tilfælde.

i 68.5% (87/127) af patienterne blev den første thoracocentese udført med samtidig PB. Den endelige årsag til PE i denne patientundergruppe blev bestemt i 72 tilfælde (Se tabel 3). Det diagnostiske udbytte i denne undergruppe med kombineret lukket PB og cytologi som en indledende teknik var 43% (31/72) sammenlignet med 12,5% (9/72) for cytologi alene for alle PEs af forskellige etiologier (P=.01) og 75,8% (22/29) for MPE og 81,8% (9/11) for TBPE. Tabel 4 viser det diagnostiske udbytte af de forskellige pleurale procedurer i patientundergruppen, der gennemgik PB og cytologi som en indledende procedure. Tabel 5 viser forskellene i udbytte for kombination af TCPB og cytologi som en indledende procedure ifølge forskellige kliniske og radiologiske faktorer. Ingen multivariat analyse blev udført, da kun 1 af de evaluerede faktorer var forbundet med et statistisk signifikant resultat. Den eneste forudsigelige variabel til indikation af TCPB med cytologi som en indledende teknik til evaluering af PE var et radiologisk fund af PE, der besatte over to tredjedele af hemithoraksen (P=.04). Der var en klar tendens til pleural fortykning vist på CT i brystet som en forudsigelse, men statistisk signifikans blev ikke nået (P=.08).

Diskussion

rollen som lukket PB i diagnosen mistænkt MPE er blevet stillet spørgsmålstegn ved, fordi diagnostisk udbytte kan være lavere end med cytologi, og thoracoscopy har vist sig at være mere nyttigt.1,8,12 udbyttet kan dog stige fra 40% for cytologi alene op til 74%, når cytologi kombineres med PB.12 i denne undersøgelse forbedrede udførelse af en TCPB sammen med den første thoracocentese signifikant diagnostisk udbytte sammenlignet med cytologi alene ved evaluering af PE af forskellige etiologier. I modsætning til de tidligere beskrevne resultater for cytologi var 1-3 det diagnostiske udbytte i denne analyse meget lavt. Udbyttet fra cytologi afhænger af faktorer som prøvepræparation, cytologens erfaring og typen af tumor, hvilket kan forklare variabiliteten i disse resultater.1

patienter med MPE kan udvise kliniske og radiologiske forskelle sammenlignet med dem med godartet PE. I en undersøgelse offentliggjort af Ferrer et al.,13 en multivariat analyse blev udført for at bestemme, hvilke variabler der kunne forudsige MPE. Kombinationen af fravær af feber, vedvarende symptomer i mere end en måned, blodige PF-og CT-fund, der tyder på ondartet sygdom, førte til den korrekte klassificering af PEs som ondartet i 95% af tilfældene.13

i vores undersøgelse forudsagde symptomer, varighed af symptomer eller historie med ondartet sygdom ikke gunstige resultater for PB som en indledende procedure. Efter forfatterens mening afspejler disse resultater sandsynligvis manglende specificitet i tilfælde af patienter med PE, og at størstedelen af data, der betragtes som tegn på ondartet sygdom i klinisk praksis, ikke har vist sig at have en høj forudsigelsesværdi.1,2,8 desuden tog faktoren” historie af ondartet sygdom ” ikke hensyn til tumortypen, graden af differentiering eller indledende iscenesættelse.

et af de vigtigste aspekter af denne undersøgelse kan være anvendeligheden af resultaterne. Radiologiske tests og PF-analyse er de indledende procedurer, der udføres i evalueringen af patienter med PE, og PB er det andet trin for udiagnosticerede tilfælde. Ifølge vores resultater er større pleurale effusioner med mere væske forbundet med en ondartet ætiologi. I disse tilfælde synes udførelse af en PB sammen med thoracocentese at være den mest passende tilgang, især hvis udbyttet for cytologi er lavt. I centre, hvor cytologiudbyttet er meget lavt, kan PB plus cytologi indikeres som en indledende teknik hos patienter med PE, der optager to tredjedele af hemithoraks på røntgenbillede af brystet.

Pleural fortykkelse vist på CT øgede det diagnostiske udbytte af TCPB hos patienter med MPE og TBPE; skønt der imidlertid blev observeret en vis tendens, var dette fund i bivariatanalysen ikke forbundet med statistisk signifikante forskelle eller med eksistensen af læsioner, der tyder på malignitet på CT. Det retrospektive undersøgelsesdesign kan være en begrænsning, og det er muligt, at dette fund blev underdiagnosticeret. Da dette var en ikke-randomiseret undersøgelse, blev PB ikke udført systematisk som den indledende procedure hos alle patienter, hvor CT blev udført, og dette kan forklare disse resultater.

forskellige modeller af nål er tilgængelige til udførelse af lukket PB. Abrams-nålen er den mest anvendte og har vist et højt diagnostisk udbytte, især i tilfælde, hvor billedstyret PB udføres, og der er mistanke om tuberkulose.14,15 få undersøgelser har imidlertid analyseret udbyttet af TCPB i en på hinanden følgende serie af ikke-udvalgte patienter.7,9,10

i en prospektiv undersøgelse, der analyserede udbyttet af ultralydstyret PB ved hjælp af Abrams-nålen sammenlignet med en Tru-skåret nål, viste den billedstyrede Abrams-nål større diagnostisk følsomhed sammenlignet med den Tru-skårne nål i diagnosen TBPE (81% versus 62%; P=.022).15 i denne undersøgelse var den diagnostiske følsomhed af TCPB imidlertid bedre og nåede 76,5% for tuberkulose. Et vigtigt aspekt er, at i modsætning til tidligere rapporter blev patienter med mistanke om tuberkulose ikke valgt i denne undersøgelse, og alle tilfælde af PB blev inkluderet fortløbende, uanset tilstedeværelsen af pleural fortykkelse.15

TCPB er specielt indiceret i PE med pleural fortykkelse vist på CT og mistænkt malign sygdom.1,8 hos patienter med pleural fortykkelse på grund af mesotheliom er der rapporteret om et diagnostisk udbytte på 86%.16 Maskell et al.17 beskrev en diagnostisk følsomhed på 87% for CT-styret TCPB hos patienter med pleural fortykkelse, uanset årsagen til PE. I denne undersøgelse var mesotheliom en af de mest almindelige årsager til MPE, og denne enhed præsenterer typisk som pleural fortykkelse eller masser forbundet med PE. Som nævnt ovenfor, skønt det diagnostiske udbytte af TCPB steg med pleural fortykning, blev statistisk signifikans imidlertid ikke nået.

dette er den første undersøgelse, der analyserer udbyttet af lukket TCPB i en stor række ikke-udvalgte patienter med PE. I den første undersøgelse offentliggjort, McLeod et al., 7 i en lille serie på 36 patienter beskrev et diagnostisk udbytte for TBPE og MPE på henholdsvis 90,9% og 50%. Resultaterne rapporteret her er ens for MPE; imidlertid, i modsætning til vores undersøgelse, McLeod et al. ekskluderet lille PEs. Den største fordel ved den Tru-skårne nål sammenlignet med andre typer nåle kan være dens lille diameter, hvilket gør den til en enkel, veltolereret procedure med en lav komplikationsrate. Dette er en af hovedårsagerne til at foreslå kombinationen af PB med thoracocentese som en indledende procedure.

Ultralydstyrede pleurale procedurer indebærer færre risici.18 i denne undersøgelse blev der ikke rapporteret om større komplikationer, og pneumothoraks forekom hos patienter med små PEs (resultater ikke vist).

Gopal et al.19 analyserede lukkede PB-tendenser på et hospital i USA mellem 1996 og 2006. Frekvensen af udførte blinde PBs faldt fra 77% i 1996 til 26% i 2006 (PP

19

på trods af den betydning, som billedstyrede pleurale teknikker har erhvervet, skal det huskes, at thoracoscopy giver større diagnostisk nøjagtighed (over 95%) og har fordelen ved at være en samtidig terapeutisk intervention.3-5

denne undersøgelse har sine begrænsninger, hvoraf nogle er blevet diskuteret ovenfor og er typiske for en retrospektiv undersøgelse. Desuden var alle de inkluderede patienter fra et enkelt center, så resultaterne af det diagnostiske udbytte af pleurale teknikker såsom cytologi kan ikke generaliseres.

forfatterne konkluderer, at TCPB er sikkert og giver et acceptabelt diagnostisk udbytte, især når PB kombineres med cytologi som en indledende samtidig procedure i evalueringen af PE af forskellige etiologier. Anvendelsen af radiologiske kriterier kan hjælpe med udvælgelsen af patienter, hvor kombinationen af PB og thoracocentese kan angives som en indledende procedure. Imidlertid, prospektive, randomiserede undersøgelser er nødvendige for at bekræfte nytten af disse kriterier til indikation af PB som en indledende procedure, før de kan indarbejdes i klinisk praksis.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.