udveksling af blodtransfusion

udvekslingstransfusion

udvekslingstransfusion indtager et unikt sted i historien om neonatal gulsot, fordi det var den første intervention, der tillod effektiv kontrol af svær hyperbilirubinæmi og forhindre kernicterus. Ud over den øjeblikkelige kontrol af hyperbilirubinæmi opnår en udvekslingstransfusion i immunmedieret hæmolytisk sygdom også (1) Fjernelse af antistofbelagte røde blodlegemer (en kilde til “potentiel” bilirubin), (2) korrektion af anæmi (hvis til stede) og (3) Fjernelse af maternelt antistof. 170-200 mL / kg og fjerner cirka 110% af cirkulerende bilirubin (ekstravaskulært bilirubin kommer ind i blodet under udvekslingen), men kun 25% af det samlede kropsbilirubin. Udvekslingstransfusionen er meget mindre effektiv til fjernelse af total kropsbilirubin, fordi størstedelen af spædbarnets bilirubin er i det ekstravaskulære rum (Valaes, 1963). 60% niveauet for præudvekslingsniveauer, men den hurtige (~30 min) reekvilibrering af bilirubin mellem det vaskulære og ekstravaskulære rum producerer en rebound af serumbilirubinniveauer til 70% -80% præudvekslingsniveauer (Brun et al., 1957).

Udvekslingstransfusioner udføres lettest via navlestrengen ved hjælp af et 5 – eller 8-fransk navlestrengskateter indsat lige langt nok til at opnå fri strøm af blod (normalt ikke mere end afstanden mellem formet som et sværd proces og umbilicus). “Push-pull” – metoden med en enkelt sprøjte og speciel firevejs stophane-samling gør det muligt for en enkelt operatør at afslutte proceduren (Fig. 84.12; (SE, 2000). I betragtning af at effektiviteten af en dobbeltvolumenudveksling er en direkte funktion af massen af albumin, der udveksles (Valaes, 1963), bør den ideelle erstatningsvæske have både et højt plasmavolumen og en høj albuminkoncentration for at optimere mængden af bilirubinfrit albumin, der indføres i spædbarnets cirkulation. Følgelig foretrækkes rekonstitueret fuldblod, dvs.pakkede røde blodlegemer blandet med frisk frosset plasma til en hæmatokrit, der er tilnærmelsesvis 40%. Det voksne friske frosne plasma sikrer en høj albuminkoncentration og hæmatokriten på 40% et højt plasmavolumen. Rekonstitueret fuldblod skal være mindre end 72 timer gammelt og blottet for det krænkende antigen i tilfælde af immunmedieret hæmolytisk sygdom.

selvom risikoen for graft-versus-host-sygdom efter en udvekslingstransfusion er ekstremt sjælden, bør blod til udvekslingstransfusion bestråles. Blodet skal opvarmes til kropstemperatur af en blod/væskevarmer. Den faktiske udveksling skal udføres langsomt i alikvoter på 5-10 cc / kg kropsvægt med hver abstinensinfusionscyklus, der nærmer sig 3 minutters varighed (Aranda og søde, 1977). Ved hjælp af denne tilgang bør en dobbeltvolumenudveksling tage cirka 1, 5 liter 0, 5 timer og undgår skadelige hæmodynamiske ændringer (Aranda og søde, 1977).

under udvekslingen skal spædbarnets vitale tegn overvåges nøje, herunder elektrokardiogram, åndedræt, iltmætning, temperatur og blodtryk. Supplerende calciumgluconatadministration under udvekslingstransfusionen har ringe effekt på serumioniseret calcium (Maisels et al., 1974; Ellis et al., 1979; Jørgen et al., 1979), og for hurtig infusion af calcium kan forårsage bradyarytmier eller hjertestop. Hvis symptomatisk hypokalcæmi udvikler sig, vil midlertidig ophør af proceduren muliggøre genopretning mod normale calciumniveauer, da citratet (som binder calcium) metaboliseres af leveren. Undersøgelser efter udveksling bør omfatte bilirubin, hæmoglobin, blodpladetal, ioniseret calcium, serumelektrolytter og serumglukose.

de utilsigtede konsekvenser af udvekslingstransfusion omfatter blandt andet kardiovaskulære, hæmatologiske, gastrointestinale, biokemiske og infektiøse farer (Seko, 2000). Tidligere rapporterede samlede dødelighed forbundet med udvekslingstransfusion varierede fra 0,3 til 0,95 pr.100 procedurer (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985) og signifikant sygelighed (apnø, bradykardi, cyanose, vasospasme, trombose) blev observeret hos 6,7% af spædbørn, der modtog udvekslingstransfusion i NICHD collaborative phototherapy study (Keenan et al., 1985). Disse satser kan dog ikke generaliseres til den nuværende æra, hvis præstationsfrekvensen som de fleste procedurer er en vigtig determinant for risiko, og erfaringerne med udvekslingstransfusion er faldende (Nymand og Maisels, 1992). Det er meget muligt, at dødeligheden (og sygeligheden) for denne nu sjældent udførte procedure kan være højere end tidligere rapporteret. På den anden side omfattede ingen af rapporterne før 1986 moderne overvågningsfunktioner såsom pulsoksimetri. Jackson (1997) rapporterede en samlet dødelighed på 2% (2/106) forbundet med udvekslingstransfusioner mellem 1980 og 1995. Der var en 12% risiko for alvorlige komplikationer, der kan henføres til udvekslingstransfusion hos syge spædbørn (Jackson, 1997). Desuden var forekomsten af udvekslingstransfusionsrelaterede komplikationer, der førte til døden, hos spædbørn klassificeret som syge med medicinske problemer ud over hyperbilirubinæmi 8% (Jackson, 1997). Der var ingen procedurerelaterede dødsfald hos 81 raske spædbørn (Jackson, 1997). Symptomatisk hypokalcæmi, blødning relateret til trombocytopeni, kateterrelaterede komplikationer og apnø-bradykardi, der kræver genoplivning, var almindelige alvorlige sygeligheder observeret i denne undersøgelse, hvilket antyder, at udvekslingstransfusion skal udføres af erfarne personer i en neonatal intensivafdeling med kontinuerlig overvågning (inklusive pulsoksimetri) parat til at reagere på disse bivirkninger. Endelig, selvom risikoen nu er meget lav, er risikoen pr. testet enhed for kendte transfusionsoverførte vira i USA som følger: for den humane immundefektvirus, 1 : 1.467.000; for hepatitis C-virus, 1 : 1.149.000; og for hepatitis B-virus, 1: 282.000 (Carson et al., 2012).