vakuumassisteret Abdominal lukning er sikker og effektiv: en kohortestudie med 74 på hinanden følgende patienter

abstrakt

baggrund. Vakuumassisteret lukning (VAC) er i mange tilfælde blevet den valgte behandling hos patienter med abdominale katastrofer. Denne undersøgelse beskriver brugen og resultatet af ABThera KCI KURSTVAC i Region Syddanmark, der dækker en befolkning på cirka 1.202 mill indbyggere. Metode. En prospektiv multicenterundersøgelse inklusive alle patienter behandlet med VAC i løbet af en elleve måneders periode. Resultat. I alt 74 på hinanden følgende patienter blev inkluderet. Medianalderen var 64,4 (9-89) år, 64% var mænd, og median kropsmasseindeks var 25 (17-42). Varigheden af VAC-behandlingen var median 4,5 (0-39) dage med median 1 (0-16) bandageændringer. Halvfjerds procent af patienterne deltog i intensivafdelingen. 90-dages dødeligheden var 15%. En sekundær lukning af fascia blev opnået hos 84% af de overlevende patienter. Kun en patient udviklede en enteroatmosfærisk fistel. Patienter med sekundær lukning var mindre tilbøjelige til at udvikle store brok og havde bedre selvevalueret fysisk sundhedsscore (p < 0,05). Der blev ikke fundet nogen forskel i mental sundhed. Konklusion. Abdominal VAC-behandling hos patienter med abdominale katastrofer er sikker og med en relativ lav komplikationsrate. Hvorvidt det kan være bedre end konventionel behandling med primær lukning, når det er muligt, er endnu ikke bevist i en randomiseret undersøgelse.

1. Introduktion

at lade maven være åben efter akut laparotomi har fået øget popularitet i de seneste årtier. Almindelige indikationer er kirurgi for abdominal blødning (traumatisk/ikke-traumatisk), peritonitis (generaliseret eller lokal), akut pancreatitis, abdominal rumsyndrom (ACS), fascia dehiscence og tilstande med planlagt andet udseende . Metoden arver en række problemer, såsom styring af den åbne mave, sekundær lukning af fascia, udvikling af ventrale brok og enteroatmosfæriske fistler. Flere forskellige metoder og strategier er blevet argumenteret for at minimere komplikationerne og lavere sygeplejekrav. ABThera KCI er specielt udviklet til abdominal VAC .

et af de vigtigste resultater af behandling med åben mave er dødelighed, som er rapporteret at variere mellem 18 og 65% afhængigt af patientvalg. Et andet vigtigt resultat er den sekundære lukning af fascia for at forhindre udvikling af symptomatiske ventrale brok. Hastigheden af opnået sekundær fascia lukning varierer mellem 48 og 100% afhængigt af patientvalg og behandlingsindikation . Endelig er den selvevaluerede livskvalitet vigtig, men sjældent rapporteret.

formålet med denne undersøgelse var prospektivt at evaluere brugen af åben mave med KCI ABThera VAC karrus i en veldefineret geografisk region (Region Syddanmark) med særlig fokus på indikationer, behandlingsforløb, sekundær fascia-lukningshastighed, fisteldannelse, incisional brokdannelse, selvvurderet livskvalitet og dødelighed.

2. Materiale og metoder

studiet er udformet som et prospektivt kohortestudie, der omfatter alle akutte hospitaler i Region Syddanmark med en befolkning på ca.1.202 mill indbyggere. Patienterne blev inkluderet i perioden fra 1.februar til 31. December 2013 på Odense Universitetshospital og fra 1. April til 31. December 2013 på distriktshospitalerne (Svendborg, Esbjerg og Aabenraa). Under VAC-behandling modtog alle patienter antibiotika i henhold til afdelingsinstruktioner.

baggrundsdata (alder, køn, sygehistorie og BMI) blev opnået fra patientens medicinske journal. Under behandlingen blev gastrointestinal funktion (mave aspiration og afføring) vurderet, og væske opsamlet fra VAC-systemet blev målt dagligt. Ved hver bandageændring skal der tages en bakteriebytte fra fasciakanterne og bughulen til dyrkning. Omridset af fascia-defekten blev tegnet på en gennemskinnelig steril bandage placeret over maven. Derefter blev bandagen fjernet til senere beregning af området af mavesåret. Derudover blev der taget et foto af defekten til dokumentation, før VAC-systemet blev anvendt. Området fra den sterile forbinding blev senere overført til en pap med kendt papirtæthed, vejet ved hjælp af en præcisionspapirvægt (Jennings 560 skala), og defektområdet blev beregnet ved hjælp af følgende ligning:det blev registreret, om en fuldstændig ansigtslukning var mulig, og på hvilken postoperativ dag. Lukningstypen blev registreret sammen med eventuelle komplikationer, der blev oplevet under VAC-behandling. Mortalitet under VAC-behandling og inden for 30 dage blev registreret. Det anvendte negative tryk varierede mellem 25 og 125 mmHg afhængigt af kirurgens valg.

vellykket behandling blev defineret som sekundær sutur af fascia efter VAC-behandling uden behov for mesh. Tilfælde, hvor en anden linje af VAC-behandling var nødvendig, blev klassificeret mislykket sammen med ufuldstændig sekundær lukning af fascia og brugen af mesh i forbindelse med sekundær lukning.

tre måneder efter afslutning af VAC-behandling blev alle overlevende patienter inviteret til en opfølgning. Dette omfattede en fysisk undersøgelse for eventuelle kliniske påviselige abdominalvægsdefekter, og patienterne blev bedt om at udfylde et spørgeskema for at vurdere deres sundhedsrelaterede livskvalitet (sf-36v2 ll). Svarene blev analyseret ved hjælp af det autoriserede scoringsprogram (Kvalitetsmetriske sundhedsresultater TM-Scoringsprogram). Dataanalyse blev udført ved hjælp af StataIC 12-programmet og var baseret på-test (numeriske data) og chi2-test (kategoriske data). En værdi < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

3. Resultater

3.1. Indikationer for åben mave

i alt 74 på hinanden følgende patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Patienterne blev opdelt i 6 forskellige grupper i henhold til indikationerne for behandling med åben mave (tabel 1). Den mest almindelige underliggende patologi omfattede 19 patienter med tarmperforeringer, 12 med anastomotisk dehiscens, 10 med ileus og 6 med brudt abdominal aortaaneurisme. Abdominal rumsyndrom (ACS) blev defineret som patienter, der gennemgik laparotomi på grund af abdominal hypertension med indtræden af manifest multiorgansvigt, eller hvor primær lukning ikke var mulig. Hos disse patienter blev den underliggende patologi brudt abdominal aortaaneurisme (5), svær tarmødem efter abdominal operation (5), ileus (3), intestinal iskæmi (3) og intraperitoneal blødning (1). Indikationer for andet udseende var intestinal iskæmi, skadekontroloperation og inspektion af en anastomose. Hvis en patient havde en eller flere sessioner med VAC-behandlinger efter et forsøg på sekundær lukning, var kun initialen inkluderet. Gruppen af andre omfattede en patient med en stor abdominalvægsdefekt efter nekrose af fascia og en patient med et inficeret ventral broknet. Sidstnævnte var den eneste patient, der udviklede en enteroatmosfærisk fistel under VAC-behandling. Fistelen var placeret på ileum.

3.2. Procedurerelaterede Data

i alt 70 patienter (94,6%) overlevede indtil ophør af VAC-behandling. Vellykket behandling, defineret som fuldstændig sekundær lukning af fascia uden mesh umiddelbart efter VAC-behandling, blev opnået i 84,3% (tabel 2). Fem patienter krævede en anden VAC-behandling efter den første lukning, og disse blev inkluderet i den mislykkede gruppe.

3.3. Brok og livskvalitet ved opfølgning

tre måneder efter behandlingen var 63 af de 74 patienter stadig i live. Og af disse accepterede 59 at deltage i en opfølgning og udfyldte spørgeskemaet SF-36. Klinisk evaluering afslørede incisional brok hos 10 af de 59 patienter (tabel 3).

3.4. Mikrobielle resultater

af de 74 inkluderede patienter blev resultater for intra-abdominal bakterievækstanalyse opnået i 63. Enogtredive havde kun taget en bytte, og af disse 20 viste bakterievækst. Toogtredive havde flere på hinanden følgende bytte taget i forbindelse med bandageændringer. Af disse var 20 positive og forblev positive i behandlingsperioden, 4 var negative og forblev negative, 5 gik fra initial positiv til negativ, og 3 gik fra initial negativ til positiv. De mest almindelige bakterier, der blev dyrket, var Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis og E. coli (Tabel 4).

4. Diskussion

vellykket behandling, defineret som opnåelse af fuldstændig sekundær lukning af fascia uden efterfølgende gentagelse af VAC-behandlingen, blev observeret hos 84,3% af patienterne. Risikofaktorer for mislykket behandling var kvinder, der havde allerede eksisterende ventral brok, langvarig VAC-behandling og stort sårområde. Hos traumepatienter blev sekundær lukning opnået i all, mens ACS-patienter havde den laveste lukningsrate på 78,6%. Ved den tre måneders opfølgning havde 5 af de 59 patienter udviklet en symptomatisk ventral brok, hvilket indikerede reparation. Hos yderligere 10 patienter havde en mindre ventral brok udviklet sig. Det er ikke overraskende, at udviklingen af brok var signifikant højere i gruppen af patienter med en mislykket behandling, hvor alle viste en ventral brok ved opfølgning. Hos de to patienter med et inficeret mesh og nekrose i fascien var målet med VAC-behandling ikke at opnå sekundær lukning af fascien. Graden af ventral brokudvikling var sammenlignelig med dem, der blev rapporteret (2-20%) efter laparotomi med primær fascia-lukning . Desværre var vi ikke i stand til at få information om udviklingen af ventral brok hos dem, der ikke deltog i opfølgningen. Det er muligt, at yderligere ventrale brok kan forekomme efter de tre måneder af vores opfølgning.

frekvensen af sekundær lukning varierer meget i litteraturen afhængigt af indikationer for VAC, anvendt teknik og den underliggende sygdom. Samlet set opnås de bedste resultater hos traumepatienter, der gennemgår skadekontroloperation med sekundære lukningshastigheder på op til 100% som opnået i vores undersøgelse. Anvendelsen af VAC til behandling af diffus peritonitis/abdominal sepsis er blevet mere almindelig i de senere år. Resultaterne er modstridende. I nogle undersøgelser øger VAC-behandling signifikant fascia-lukningen (73% mod 53%) og nedsætter dødeligheden sammenlignet med primær abdominal lukning . Andre hævder, at relaparotomi efter behov er lige så effektiv som åben mave med VAC . Vores lukningsrater hos peritonitis-patienter svarer til dem , der tidligere er rapporteret, men vores dødelighed på kun 10% hos disse patienter er lavere end den rapporterede dødelighed på 30%. Patientvalg er en vigtig faktor i denne henseende. Andre vigtige faktorer ved opnåelse af fascia lukning er varighed af VAC-behandling og område af det åbne sår. Også teknikken til brug af VAC kan være vigtig .

en frygtet komplikation af åben mave er dannelsen af enteroatmosfæriske fistler, og de vigtigste årsager er iatrogen serosale lacerationer, mekanisk irritation fra klæbende materiale og adhæsionsopdeling . Forekomsten af fisteldannelse er rapporteret at variere mellem 3 og 17% . En patient i vores undersøgelse (1,4%) udviklede en fistel på grund af VAC-behandling. Dette er lavt sammenlignet med den sats, der er angivet i litteraturen, men viser, at fisteldannelse stadig er en komplikation at overveje .

VAC-behandling i dyremodeller har vist sig at mindske bakteriebelastningen og hjælpe med at fjerne infektioner . Den samme effekt er imidlertid ikke observeret under kliniske forhold , hvor udviklingen af superinfektioner kan være vigtig . I vores undersøgelse ryddede kun 5 patienter på 25 med oprindeligt positiv bakterievækst de intraperitoneale bakterier under VAC-behandling uanset den nuværende antibiotikabehandling. Tre patienter med en indledende steril kultur blev inficeret. Tilstedeværelsen af Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis og E. coli indikerer forurening fra GI-kanalen, mens tilstedeværelsen af for eksempel Pseudomonas aeruginosa indikerer nosokomial infektion. En skræddersyet antibiotikabehandling i henhold til resultaterne af kulturer fra mavevæske kan have et potentiale til at forbedre patientbehandlingen. Yderligere prospektive undersøgelser er nødvendige for at løse problemet.

et andet vigtigt resultat er den selvevaluerede livskvalitet. Patienter med mislykket behandling vurderede deres fysiske helbred signifikant lavere end patienter i den succesrige gruppe, hvilket kunne forventes. Udover at være statistisk signifikant var forskellen også af klinisk relevans. Undersøgelser har vist, at patienter behandlet med åben mave, der kunne opnå lukning af fascia , havde den samme livskvalitet som andre patienter, der gennemgik lignende operationer eller som den generelle befolkning, mens patienter med en incisional brok scorede lavere . Sidstnævnte resultat blev bekræftet i denne undersøgelse. Imidlertid udsættes disse fund for confounders, såsom comorbiditet og tilstedeværelsen af stomier, hvilket vil påvirke den fysiske livskvalitet. Det relative lave antal patienter i denne undersøgelse tillod ikke tilstrækkelig statistisk analyse af dette problem. Forskellen i fysisk sundhed havde ingen indflydelse på den mentale sundhed. Dette kan forklares ved, at patienten på trods af deres fysiske handicap bare var taknemmelig for at have overlevet en alvorlig og livstruende sygdom eller tilstand. Dødeligheden efter tre måneder var 15%, højest i ACS-gruppen. Komplikationer til VAC-behandling blev ikke observeret i nogen af dødelighedssagerne.

multicenterdesignet, der involverer flere forskellige læger i forskellige medicinske centre, er en begrænsning i vores undersøgelse, da korrekt teknik ved hjælp af open abdomen VAC-materialer er afgørende for behandlingssucces . Det ser ud til, at indikationen for behandling med åben mave er afgørende for resultatet. Resultaterne fra vores undersøgelse viste imidlertid, at abdominal VAC-behandling til behandling af patienter med abdominale katastrofer er sikker med en relativ lav komplikationsrate. Hvorvidt det kan være bedre end konventionel behandling med primær lukning, når det er muligt, er endnu ikke bevist i en randomiseret undersøgelse.

interessekonflikter

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.

anerkendelser

forfatterne blev støttet af Region Syddanmark, der dækkede lønfonde.