vismændene Safe Cholecystectomy Program

strategier til minimering af Galdekanalskader: vedtagelse af en universel sikkerhedskultur i cholecystektomi

didaktiske moduler kan fås uden omkostninger ved kolecystektomi: http://fesdidactic.org/

Over 750.000 cholecystektomier udføres hvert år i Usa1, 2. Patienter drager fordel af reduceret smerte, hurtigere tilbagevenden til normale aktiviteter og reduceret risiko for infektion på kirurgisk sted med en laparoskopisk tilgang sammenlignet med en åben operation.3

problemet

• galdekanalskader er steget siden indførelsen af laparoskopisk cholecystektomi, der forekommer i omkring 3 pr.1.000 procedurer udført.4
• Galdekanalskader efter kolecystektomi kan være livsændrende komplikationer, der fører til betydelig sygelighed og omkostninger.5, 6
• da galdekanalskader er relativt sjældne, vil endelige undersøgelser, der sammenligner metoder til at minimere disse komplikationer, sandsynligvis aldrig blive udført.

følgende er 6 foreslåede strategier kirurger kan anvende til at vedtage en universel kultur af sikkerhed for kolecystektomi til og minimere risikoen for galdegang skade.*

1. Brug den kritiske visning af sikkerhed (CVS) metode til identifikation af cystisk kanal og cystisk arterie under laparoskopisk kolecystektomi.7

• der kræves tre kriterier for at opnå CVS:
  1. den hepatocystiske trekant ryddes af fedt og fibrøst væv. Den hepatocystiske trekant er defineret som trekanten dannet af den cystiske kanal, den fælles leverkanal og den nedre kant af leveren. Den fælles galdekanal og den fælles leverkanal behøver ikke at blive udsat.
  2. den nederste tredjedel af galdeblæren adskilles fra leveren for at udsætte den cystiske plade. Den cystiske plade er også kendt som leveren seng af galdeblæren og ligger i galdeblæren fossa.
  3. to og kun to strukturer skal ses ind i galdeblæren.

• bekræftelse af CV – erne-CV ‘ erne kan bekræftes ved hjælp af en Dubletvisning.8 Dobbeltvisningen har to komponenter:

dubletvisningen forreste og bageste laparoskopiske billeder viser visuelt de tre komponenter i det kritiske syn på sikkerhed.

2. Forstå potentialet for afvigende anatomi i alle tilfælde.

• afvigende anatomi kan omfatte en kort cystisk kanal, afvigende leverkanaler eller en højre leverarterie, der krydser anterior til den fælles galdegang.9 Disse er nogle, men ikke alle almindelige varianter.

3. Gør liberal brug af kolangiografi eller andre metoder til at afbilde galdetræet intraoperativt.

• kolangiografi kan være særlig vigtig i vanskelige tilfælde eller uklar anatomi.
• flere undersøgelser har vist, at kolangiografi reducerer forekomsten og omfanget af galdekanalskade, men der er stadig kontrovers om dette emne.10

4. Overvej en intraoperativ øjeblikkelig Pause under laparoskopisk kolecystektomi inden klipning, skæring eller transektion af eventuelle duktale strukturer.

• den intraoperative øjeblikkelige Pause skal bestå af et stoppunkt i operationen for at bekræfte, at CV ‘ erne er opnået ved hjælp af Dobbeltvisningen.

5. Anerkend, når dissektionen nærmer sig et område med betydelig risiko, og stop dissektionen, inden du kommer ind i området. Afslut operationen med en anden sikker metode end cholecystektomi, hvis forholdene omkring galdeblæren er for farlige.

• i situationer, hvor der er alvorlig betændelse i Porta hepatis og galdeblærens hals, kan CVS være vanskeligt at opnå. Den eneste kendsgerning, at opnåelse af et CV ikke synes muligt, er en vigtig fordel ved metoden, da den advarer kirurgen om mulig fare for skade.
• den kirurgiske vurdering af, at et område med betydelig risiko nærmer sig, kan foretages, når der ikke opnås tilstrækkelig eksponering af anatomien i den hepatocystiske trekant, eller når dissektionen ikke skrider frem på grund af blødning, betændelse eller fibrose.
• overvej laparoskopisk subtotal cholecystektomi eller cholecystostomy tube placering og/eller konvertering til en åben procedure baseret på den behandlende kirurgs vurdering.

6. Få hjælp fra en anden kirurg, når dissektionen eller forholdene er vanskelige.

• når det er praktisk at få, er råd fra en anden kirurg ofte meget nyttigt under forhold, hvor dissektionen er stoppet, anatomien er uklar eller under andre forhold, som kirurgen anser for “vanskelige”.

*Bemærk: Disse strategier er baseret på bedste tilgængelige beviser. De er beregnet til at gøre en sikker operation sikrere. De erstatter ikke kirurgisk vurdering hos den enkelte patient. Den endelige beslutning om, hvordan man fortsætter, skal træffes af operationskirurgen i henhold til hans/hendes erfaring og vurdering.

1. Hurley V. Kolecystektomi i Californien: et nærbillede af geografisk Variation. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Galdekanalskade efter laparoskopisk cholecystektomi. USA ‘ s erfaring. Kirurgisk Endoskopi 1998; 12:315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Goossen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoskopisk versus åben cholecystektomi for patienter med symptomatisk cholecystolithiasis. Cochrane Database over systematiske anmeldelser 2006: CD006231.

4. Det er et af de mest populære områder i verden. Lavere hastighed for større galdekanalskade og øget intraoperativ styring af almindelige galdekanalsten efter implementering af rutinemæssig intraoperativ kolangiografi. Tidsskrift for American College of Surgeons 2011; 213:267-74.

5. Kern KA. Fejlbehandling retssager involverer laparoskopisk kolecystektomi. Omkostninger, årsag og konsekvenser. Arkiv for kirurgi 1997; 132:392-7; diskussion 7-8.

6. Flum DR, Blomster C, Veenstra DL. En omkostningseffektivitetsanalyse af intraoperativ kolangiografi til forebyggelse af galdekanalskade under laparoskopisk cholecystektomi. Tidsskrift for American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Begrundelse og brug af det kritiske syn på sikkerhed ved laparoskopisk kolecystektomi. Tidsskrift for American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford de, Strasberg SM. En simpel effektiv metode til generering af en permanent registrering af det kritiske syn på sikkerhed under laparoskopisk cholecystektomi ved intraoperativ “doublet” fotografering. Tidsskrift for American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Et undervisningsprogram for” sikkerhedskultur ved kolecystektomi ” og undgåelse af galdekanalskade. Tidsskrift for American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso. Intraoperativ kolangiografi reducerer galdekanalskade under cholecystektomi. Surg Endosc 2006; 20:1659-1661.