Vurdering og håndtering af bækkenfrakturer hos hunde og katte (Proceedings)

Pelvic frakturer er almindelige, hvilket repræsenterer 20-30% af frakturer hos små dyr. De ses oftest hos unge, sunde hunde og katte efter at blive ramt af bil. Samtidige skader på vitale organer er meget almindelige og bør behandles inden endelig brudstyring. Ikke alle brud kræver kirurgisk korrektion, og mange kan helbrede godt med konservativ ledelse. Passende vurdering og håndtering af bækkenfrakturer kræver en forståelse af bækkenets anatomi og biomekanik.

præsentation og fysisk undersøgelse

patienter med bækkenfrakturer kan have en mild til ikke-vægtbærende halthed. I nogle tilfælde kan de være ikke-ambulante. De har typisk en traumehistorie og har næsten altid en anden skade, hvad enten det er ortopædisk eller blødt væv. Mens bækkenbrud er smertefulde og kan resultere i betydeligt blodtab, kommer deres stabilisering andet til behandling af straks livstruende skader.

en grundig fysisk undersøgelse for at udelukke bryst-og maveskade er bydende nødvendigt. En mindste database med thoracale røntgenbilleder, komplet blodtal, serumkemi og urinalyse er også angivet. Nogle samtidige skader er indlysende ved den første præsentation. Andre kan være mere snigende og kan ikke diagnosticeres før senere i indlæggelse og restitutionsperiode, når de bliver mere tydelige. Disse omfatter lungekontusioner, diafragmatisk brok og urinvejstrauma. Urinvejstraume er især almindeligt med bækkenfrakturer, og er blevet rapporteret i over større tilfælde. En håndgribelig blære ved fysisk undersøgelse eller en synlig blære på abdominale røntgenbilleder udelukker ikke nødvendigvis urinvejstraumer. Hvis fysiske tegn, urinalyse eller serumkemi antyder urinvejskompromis, kan yderligere billeddannelse ved kontrastundersøgelser eller ultralyd indikeres.

fysisk undersøgelse af bækkenet skal omfatte vurdering af bækkensymmetri, af patientens evne til at stå, af sacroiliac ustabilitet og af smerter ved direkte palpation. En rektal undersøgelse skal udføres for at vurdere for rektal perforering eller indsnævring af bækkenkanalen. Bagbenene skal evalueres for samtidige frakturer, og kvæle og tarsus skal vurderes for håndgribelig ustabilitet. Dette gælder især for ethvert dyr, der ikke er ambulant.

en komplet neurologisk undersøgelse er indikeret, da perifere nerve-og nerverodskader er almindelige med bækkenfrakturer. Intakte kutane sensation til de mediale og laterale cifre kan hjælpe med at bekræfte integriteten af de femorale og iskias nerver og deres spinal nerve rødder. Vær forsigtig, når du fortolker myotaktiske reflekser og proprioceptiv test hos patienter med bækkenskader. Tilsyneladende underskud kan muskuloskeletale snarere end neurologisk skade. Traume til sakrale nerve rødder kan forårsage urininkontinens. Mens inkontinens muligvis ikke umiddelbart er synlig ved undersøgelse, kan evaluering af perineal sensation, perineal refleks og haletone hjælpe med at evaluere sakrale og kaudale nerverødder. Heldigvis er de fleste neurologiske underskud set med bækkenbrud forbigående. Men tab af perineal sensation, anal tone, eller bagben dyb smertefølelse er grund til grund til bekymring over bedring. Dette skal formidles til ejeren ved den første evaluering.

anatomi og Brududseende

i forbindelse med korsbenet danner bækkenet en ‘bokslignende’ struktur. Den består af de parrede knogler i ilium, acetabulum, ischium og pubis. Enkelte bækkenfrakturer er sjældne; skader og forskydning på et tidspunkt af denne struktur kræver normalt forskydning på et andet punkt. Undtagelserne herfra er: brud på den mediale acetabulære væg, visse bækkenfrakturer hos unge dyr og ischiale tuberositetsfrakturer.

behandlingsplanlægning

beslutningen om at behandle bækkenfrakturer kirurgisk eller medicinsk er baseret på en kombination af radiografisk evaluering, fysiske undersøgelsesresultater og klient/patientfaktorer. Fordi det er omgivet af en betydelig muskelmasse, er bækkenet et godt biologisk miljø til brudheling. Selv fordrevne brud, der styres medicinsk, går sjældent til ikke-forening. Ikke desto mindre er kirurgi i mange tilfælde indikeret for at maksimere funktionelt resultat, lindre ubehag og fremskynde tilbagevenden til aktivitet.

en systematisk gennemgang af røntgenbilleder er vigtig for planlægning af behandling. Ventrodorsal og laterale røntgenbilleder er typisk tilstrækkelige, men tværsnitsbilleddannelse kan være nyttigt, især ved undersøgelse af acetabulum og sacrum. Ved evaluering af røntgenbilleder skal der lægges særlig vægt på vægtbærende segment – stien, der overfører vægtbærende kræfter, danner bagbenet til rygsøjlen. Det vægtbærende segment inkluderer lårbenshovedet / nakken, acetabulum, ilium, sacroiliac joint og sacrum. Frakturer i vægtbærende segment er kandidater til kirurgisk reparation. Dem, for hvilke kirurgi er specielt indikeret, er:

• acetabulære frakturer

• signifikant forskudte iliale frakturer

• sacroiliac luksus, der er ustabile eller forskydes >50%

• frakturer med signifikant indsnævring af bækkenkanalen

• vægtbærende segmentfrakturer hos hunde med multiple lemfrakturer eller bilaterale bækkenfrakturer

nogle ikke-vægtbærende segmentfrakturer kan være kandidater til operation. Disse inkluderer pubic knoglefrakturer med samtidig ventral abdominal brok og ischiale tuberositetsfrakturer.

i modsætning hertil er medicinsk behandling indikeret for de fleste pubic og ischiale frakturer. Andre brud, for hvilke medicinsk behandling kan angives, er:

• minimalt forskudte iliale frakturer

• minimalt fordrevne sacroiliac luksus

• frakturer med minimal indsnævring af bækkenkanalen

• langvarige brud (> 2uger)

kirurgisk behandling

i sacroiliac (S-i) luksus er ilium typisk forskudt craniodorsally sammenlignet med sacrum. Den luksus er normalt kontaktet fra dorsalt, med patienten i lateral recumbency. Dette kan ændres, hvis bilateral reparation er nødvendig (sternal recumbency) eller tilgang til den ipsilaterale ilium er nødvendig (ventral tilgang). Der skal udvises forsigtighed med tilgang og brudmanipulation for at undgå iatrogen neurotrauma. Kendskab til den lokale anatomi er afgørende. Reparation udføres ved lagskruefiksering af ilium til sacrum. Ilium reflekteres ventralt, og det gevindskårne hul bores i den sakrale krop, bare kranial til den c-formede brusk i S-i-leddet. Glidehullet bores i ilium, baseret på landemærker på det laterale aspekt af ilium. S – i luksus kan også repareres ved hjælp af en lukket teknik med fluoroskopisk vejledning. Bilaterale reparationer kan opnås ved at gentage teknikken på den kontralaterale side eller ved at placere en trans-ilial stang. Principkomplikationer ved S-i-stabilisering inkluderer implantatfejl, forkert retning under skrueplacering og nerveskader.

iliale kropsbrud forekommer oftest som skrå brud, hvor brudlinjen strækker sig fra cranioventral til caudodorsal. Ischium er almindeligvis forskudt medialt, indsnævring af bækkenkanalen. Ilium nærmer sig sideværts ved forhøjelse af gluteal muskler fra ventral til dorsal. Reduktion opnås ved en kombination af trækkraft, leverering og brug af benholdende tang. De fleste iliale frakturer stabiliseres ved pladefiksering. Pladen skal være forkonteret for at matche konkaviteten af kraniallium, for at skabe tilstrækkelig lateralisering af det kaudale segment og undgå indsnævring af bækkenet. Ideelt set placeres tre skruer på hver side af bruddet. Den vigtigste komplikation med ilial frakturfiksering er skrueløsning/udtrækning og tab af reduktion. Gennemtrængning af korsbenet med en af kranieskruerne tilføjer stabilitet til pladefikseringen og kan mindske risikoen for udtrækning af kranieskruerne. I princippet kan lange skrå brud repareres ved hjælp af ventrodorsaltstyrede lagskruer eller K-ledninger med hemicerclage-ledninger. I praksis gør den store muskelmasse og det relativt smalle mål for implantatplacering imidlertid disse teknikker vanskelige.

acetabulære frakturer er en af de mest udfordrende brudreparationer i hunden. Deres artikulære natur dikterer præcis anatomisk reduktion og stiv fiksering for at minimere udviklingen af degenerativ leddsygdom. At opnå dette kan være vanskeligt på grund af manglende eksponering og dårlig visualisering, selv med en maksimal tilgang. Typisk anvendes enten en dorsal tilgang med større trochanterisk osteotomi eller en kaudal tilgang afhængigt af brudplacering. At opnå reduktion og opretholde reduktion under pladeplacering er det sværeste aspekt af operationen. Dette kan lettes ved manipulation af det kaudale segment via en separat tilgang til den ischiale tuberøsitet eller ved manipulation af den større trochanter i lårbenet, forudsat at det runde ledbånd stadig er intakt i det kaudale segment. Når den er reduceret, kan justeringen opretholdes ved hjælp af Kirschner-ledninger eller spidse benholdende tang. Alternativt er brug af mandibular reduktionspincet blevet beskrevet for opnåelse og vedligeholdelse af reduktion. Fiksering kan opnås ved hjælp af en række knogleplader. Standard knogleplader er udfordrende at konturere til den dorsale acetabulære kant og kan resultere i tab af anatomisk reduktion, når den først er påført. Placeringsspecifikke acetabulære plader kræver mindre konturering, men forbliver en udfordring at anvende uden tab af justering. Stabilisering ved hjælp af kompositfiksering af skruer, ortopædisk ledning og polymethylmethacrylat er blevet beskrevet. Det udviser lignende biomekaniske egenskaber som pladefiksering og kan resultere i formindsket tab af justering under påføring. Nyere teknologi låsning plader og skruer kan have en ansøgning i acetabular fraktur ledelse samt. Princip komplikationer af acetabulær frakturfiksering inkluderer implantatfejl, degenerativ ledsygdom og brud malunion.