At narre hjernen til at lindre dyspnø

dyspnø påvirker en lang række patienter med en lang række sygdomme og vedrører derfor en lang række læger og andet sundhedspersonale. I betragtning af den fysiske og psykiske lidelse, der er forbundet med dyspnø , og i betragtning af den gennemgribende virkning af dyspnø på patientens psykologiske tilstand og sociale liv, bør lindring af dyspnø udgøre et førende og universelt klinisk mål. Nogle har endda foreslået, at undladelse af at give en patient dyspnø med “state of the art” håndtering af dette symptom ville udgøre en krænkelse af menneskerettighederne .

dyspnø kan dog være særlig vanskelig at lindre. Korrektion af respiratoriske abnormiteter, der er ansvarlige for dyspnø, er ikke altid muligt eller kun delvist. Såkaldte patofysiologiske behandlinger kan derfor ikke tilfredsstillende lindre patientens lidelse. I disse indstillinger, uanset om vedvarende dyspnø er” kronisk ” (kronisk åndenød syndrom) eller akut , er det vigtigt at gennemføre alternative foranstaltninger. Effekten af disse foranstaltninger påvirkes af den multidimensionelle karakter af dyspnø, som involverer sensorisk opfattelse, kognition og følelser, hvilket tillader en lang række terapeutiske tilgange. Denne strategi til pleje af dyspnø er ikke en ide eller et koncept, der er værd at overveje: det er state of the art, som illustreret af eksplicitte anbefalinger i visse retningslinjer (for eksempel 2017-udgaven af Global Initiative for Chronic obstruktiv Lung Disease statement indikerer, at “alle klinikere, der administrerer patienter med, skal være opmærksomme på effektiviteten af palliative tilgange til symptomkontrol og bruge disse i deres praksis” ).

for at lindre dyspnø, når patofysiologiske behandlinger ikke er tilstrækkelige, er forskellige farmakologiske tilgange tilgængelige , såsom administration af opiater eller under undersøgelse . Ikke-farmakologiske tilgange undersøges også og er designet enten til at ændre hjernebehandling af signaler fra de respiratoriske afferente nerver eller til at ændre psykologisk og følelsesmæssig styring . En anden måde at løse dette problem på består i at “narre hjernen”, “for at få det til at tro”, at åndedrætssystemet fungerer bedre, end det faktisk gør. Den lindrende virkning af at påføre en luftstrøm på ansigtet, som beskrevet i undersøgelsen af Luckett et al. udgivet i dette nummer af European Respiratory Journal, kan stamme fra dette princip.

muligheden for at lindre dyspnø ved at bedrage hjernen om den virkelige præstation af åndedrætssystemet blev først demonstreret i 1950 ‘ erne. i en banebrydende undersøgelse offentliggjort i Journal of Applied Physiology i 1954 viste fuglefugl, at forsøgspersoner, der havde holdt vejret til brudpunktet for en frivillig apnø (utåleligt åndedrætsbesvær) var i stand til at genoptage apnø efter at have taget flere vejrtrækninger af en hypoksisk og hyperkapnisk gasblanding, en handling, der ikke korrigerede gasudveksling. Dette betød, at de havde oplevet lettelse på trods af det vedvarende problem, der havde skabt deres nød og ført dem til at bryde åndedrættet. Dette fænomen kan fortolkes som et resultat af stimulering af strækreceptorer ved de hypoksiske–hyperkapniske åndedrætsbevægelser, en stimulering, der vides at dæmpe dyspnø. Det er kompatibelt med sensorisk–motorisk re-ækvilibrering i tråd med den aktuelt fremherskende teori, der gør balancen mellem ventilationsdrev og respiratoriske afferenter til en vigtig determinant for dyspnø . Ifølge denne model kunne hjernerne fra deltagerne i eksperimentet have (forkert) “forventet” opløsning af den abnormitet, der er ansvarlig for dyspnø, når de opfatter de afferente meddelelser genereret af åndedrætsbevægelser: dyspnøaflastning opstod på trods af fraværet af korrektion af gasudveksling. Dette er i det væsentlige den samme hypotese som den, der blev opfordret til at forklare lindring af dyspnø ved indånding af furosemid, som vides at inducere farmakologisk stimulering af langsomt tilpasende pulmonale strækreceptorer . Inhaleret furosemid kan lindre eksperimentel og klinisk dyspnø .

i denne sammenhæng er effekten af en strøm af kold luft på ansigtet på dyspnø blevet undersøgt siden 1980 ‘ erne. en undersøgelse udført hos raske forsøgspersoner viste, at anvendelse af kold luft i ansigtet af en ventilator ændrer opfattelsen af eksperimentel dyspnø uden at ændre ventilation eller åndedrætsdrev, mens påføring af kold luft på benet ikke havde nogen effekt . For nylig har brugen af en ventilator til at projicere luft på ansigtet (ved stuetemperatur) vist sig at lindre dyspnøpatienter, der opfylder definitionen af “kronisk åndenød” . Brugen af en håndholdt ventilator til at lindre dyspnø er nu en integreret del af Breathlessness Support Service, et “care bundle” med demonstrerede fordele, der nu er foreslået i Storbritannien .

undersøgelsen af Luckett et al. beskriver den opfattelse, at patienter og deres pårørende har af fordelene ved en håndholdt fan. Den beskriver også den praktiske anvendelse af denne ventilator baseret på kvalitativ analyse af semidirected intervjuer udført hos 133 patienter og 72 plejere i tre randomiserede forsøg designet til at evaluere forskellige ikke-farmakologiske behandlinger for kronisk (eller vedvarende) åndenød. Det første forsøg (Breathlessness Intervention Service; 111 patienter) studerede en ny ledelsesstrategi for dyspnø, der omfattede brugen af en håndholdt ventilator. Den anden undersøgelse (beroligende hånd og Fan gennemførlighed; 11 patienter) (ikke offentliggjort til dato) evaluerede fordelen ved en fan enten alene eller forbundet med en afslapningssession. Den tredje undersøgelse (Fan, aktivitet, åndenød; 11 patienter) evaluerede anvendelse af en høj – eller lavfrekvent ventilator. Samlet set blev ventilatoren anset for at være gavnlig af 72% af patienterne og væsentligt gavnlig af 10% af patienterne. Den største fordel blev observeret hos de yngste patienter (under 70 år) og hos kræftpatienter. Den gavnlige effekt bestod af en reduktion af dyspnøens restitutionstid mere end en reduktion af intensiteten af dyspnø. Patienterne syntes at sætte pris på ventilatorens effektivitet, hvilket gav et indtryk af lettere inspiration. Hos nogle patienter muliggjorde brugen af ventilatoren en reduktion af karr2-mimetisk eller medicinsk iltforbrug. Patienterne brugte ventilatoren i gennemsnit 4-5 minutter. De største bekymringer, som patienterne udtrykte, var tekniske problemer relateret til batteriet eller ventilatorens robusthed, praktiske problemer (især relateret til fraværet af håndbevægelsesfrihed), frygt for fremspring af støv i øjnene eller luftvejene og frygt for, hvad andre mennesker måske tror. Forfatterne erkender, at deres undersøgelse har en række begrænsninger, som de beskriver detaljeret. En yderligere begrænsning er, at undersøgelsen ikke giver nogen virkelig ny viden om hverken de kliniske virkninger eller de ansvarlige mekanismer. Ikke desto mindre giver det et nyt og vigtigt overblik over denne terapeutiske tilgang; nemlig patienternes synspunkt. Det synes sikkert at sige, at denne undersøgelse giver yderligere grunde til at fremme den mere udbredte brug af fans i symptomatisk behandling af dyspnø: det er en effektiv, brugervenlig teknik, der ikke har nogen bivirkninger.

de mekanismer, der er ansvarlige for den positive effekt af en ventilator på dyspnø, er endnu ikke bestemt. Forskellige hypoteser, som måske ikke udelukker hinanden, kunne overvejes. Denne effekt kan skyldes en simpel” distraktion ” – effekt. Det kan også være relateret til en” bemyndigelseseffekt”. En mekanisme, der er analog med gate control-fænomenet beskrevet for smerte, kan også foreslås, men er usandsynlig på grund af den meget “metameriske” karakter af dette fænomen: det område, der stimuleres af luftstrømmen, skulle være den vigtigste kilde til dyspnørelaterede afferenter, hvilket er usandsynligt. En anden hypotese ville være, at stimulering af trigeminal nerve ansigtsreceptorer “narrer” hjernen til at tro, at ventilationsstrømmen er højere, end den virkelig er, i kølvandet på de begreber, der stammer fra undersøgelsen af fjerkræ og furosemid-studierne (se tidligere). Ventilatorens virkninger kan overvejes i lyset af data, der viser den tilsvarende fordel ved nasal administration af ilt eller tør luft på vedvarende dyspnø hos patienter med palliativ pleje og data, der viser fordelen ved L-menthol indånding på eksperimentel dyspnø . Denne effekt vil blive medieret ved stimulering af koldfølsomme TRPM8-kanaler, der er til stede på neuroner i trigeminusnerven og vagale afferenter .

uanset mekanismerne i spil, i lyset af dataene i den tidligere litteratur og artiklen af Luckett et al. , er det muligt at bekræfte, at anvendelse af en luftstrøm på ansigtet ved hjælp af en håndholdt ventilator har et reelt sted i styringen af nogle former for dyspnø. Manglende hensyntagen til dette koncept i klinisk praksis ville betyde manglende overholdelse af de implicitte og eksplicitte principper, der skal styre håndteringen af dyspnø i medicin.