Citlivosti, Specifičnosti a Spolehlivosti RIPASA Skóre pro Diagnózu Akutní zánět Slepého střeva ve Vztahu k Alvarado Skóre | Cirugía Española (anglické Vydání)

Úvod

Akutní zánět slepého střeva (AA) je spojena s 10% morbiditou a 0.24%-4.0% úmrtnost rates1 a je nejčastější diagnóza po celém světě pro nouzové lékařů, což představuje až 20% ze všech chirurgických operací.2 vyskytuje se nejčastěji mezi druhou a čtvrtou dekádou života, s včasnou diagnózou, která je obtížná a převážně založená na symptomech.3

procento negativních apendektomii (10%-15%) nezměnila se zavedením ultrazvuku a počítačové tomografie, zatímco procento chybné diagnózy u pacientů podstupujících laparoskopickou slepého střeva je výrazně vyšší než v otevřené apendektomii. Miliardy dolarů jsou utráceny každý rok na negativní apendektomii,4,5 tak vysoká míra negativní slepáky jsou již přijatelné. Aby se zabránilo zpoždění diagnózy, snížit chybovost a identifikovat pacienty, kteří vyžadují nouzové operaci nebo u pacientů bez AA, použití bodovací stupnice by bylo velmi užitečné. Skóre Alvarado naznačuje s vyšším skóre pravděpodobnost, že pacient má příznaky AA.6

nové systémy, Raja Isteri Pengiran Anak Saleha zánět Slepého střeva (RIPASA) skóre, zdá se, mají vyšší citlivost a specificita pro diagnostiku AA a významné snížení negativních apendektomii.7,8

účelem této studie bylo použít obě váhy v oddělení emergency v případech pacientů s předpokládanou diagnózou AA a porovnat tyto s patologie zprávy po slepého střeva, čímž porovnávající účinnost, citlivost a specifičnost Alvarado a RIPASA skóre v diagnostice AA na terciární nemocnice slouží obyvatel z východního Mexika.

Metody

analytické, observační studie byla provedena mezi 1. červnem a 31. prosince 2016 u pacientů obou pohlaví, kteří byli ve věku 18 let nebo starší a přišel na oddělení emergency v Nemocnici de Alta Especialidad Veracruz s podezřením na diagnózu AA a podstoupil apendektomii. Zahrnuty do studie byly všechny případy léčené urgentní apendektomií, které měly patologické výsledky. Studii schválila Etická komise nemocnice.

nástroje. 2 různé klasifikace, Alvarado a RIPASA skóre, byly použity pro každý z pacientů rezident doktor v ordinaci, bez ovlivňování chirurga rozhodnutí o chirurgické intervenci. Skóre Alvarado (publikované v roce 1986) je hodnotící graf (tabulka 1), jehož součet dává maximálně 10 bodů s vyšší pravděpodobností, že pacient má AA.6 předpokládá se, že skóre RIPASA (zveřejněné v roce 2010) má větší citlivost a specificitu.7

Alvarado systém zahrnuje 3 příznaky, 3 známky a 2 laboratorních parametrů; každé proměnné je přiřazena hodnota 1 nebo 2 body. Výsledek se skládá ze součtu hodnot s maximálním skóre 10. Čím vyšší je získané skóre, tím větší je pravděpodobnost, že pacient má AA. Jakmile je skóre stanoveno, diagnóza apendicitidy je klasifikována jako pochybná s méně než 5 body, sugestivní od 5 do 6 bodů, pravděpodobná od 7 do 8 bodů a velmi pravděpodobná od 9 do 10 bodů. Na RIPASA systém má 18 proměnné rozděleny do 4 skupin (data, příznaků, symptomů a laboratorních studií), že jim hodnota 0,5-2, s maximální skóre 16 a, v závislosti na skóre, pravděpodobnost, že diagnóza je: méně než 5 bodů (nepravděpodobné), 5-7 bodů (nízká pravděpodobnost), 7.5–11.5 bodů (vysoká pravděpodobnost), a větší než 12 bodů (diagnóza zánět slepého střeva).

bez ohledu na skóre Alvarado a RIPASA u každého pacienta s podezřením na AA požádal odpovědný chirurg doplňkové studie podle případu. U všech pacientů, kompletní analýza a rozbor moči byli požádáni; břišní ultrazvuk byl požádán, u 21 pacientů, kromě břicha X-paprsky, a v 66 pacientů pouze břišní X-paprsky byly požádány, protože pravděpodobná diagnóza AA byl v podstatě klinických jako bylo rozhodnutí o provedení chirurgického zákroku. Je třeba zmínit, že axiální tomografie není studie, která je běžně požadována v naší nemocnici v případě podezření na AA.

peroperační zjištění pro každého z pacientů byly zaznamenány, a diagnóza AA byla potvrzena patologie studie vyřízne slepé střevo. Po propuštění pacientů byli sledováni v ambulantním prostředí po dobu nejméně 30 dnů.

Statistické Analýzy

popisná statistická analýza demografických dat obyvatelstva byla dokončena, stejně jako analýza diagnostických testů, pomocí patologie zprávu jako zlatý standard (citlivost, specificita, pozitivní prediktivní hodnota , negativní prediktivní hodnota ). S těmito údaji byly generovány křivky ROC pro porovnání obou skóre.

poté jsme vypočítali poměr pravděpodobnosti. LR je dobrým parametrem pro rozhodnutí, kdy by měl být proveden diagnostický test. LR se vypočítá vydělením pravděpodobnosti získání pozitivního výsledku, když je subjekt nemocný, pravděpodobností získání stejného výsledku, když je zdravý; jinými slovy, citlivost dělená 1-specificitou. Čím dále od 1, tím lepší je test rozlišovat mezi nemocnými a zdravými subjekty. Například, pokud je LR 5 (nebo 5: 1) výsledek zkoušky bude probíhat 5 krát v těch, v nichž je nemoc, pokaždé, když se vyskytuje u těch jedinců, u nichž onemocnění je nepřítomen (LR+ bude vždy větší než 1 a LR− bude menší než 1).

LR + označuje, v jakém okamžiku je jedinec pravděpodobnější, že bude ve skutečnosti pozitivní (když test říká, že je pozitivní). Naproti tomu LR-označuje, v jakém okamžiku je osoba s větší pravděpodobností negativní ve skutečnosti, když je test pozitivní.

při nakládání s údaji byla zachována důvěrnost a byla respektována anonymita pacientů. Jeden z výzkumníků byl zodpovědný za kódování údajů o pacientech pomocí čísel místo jmen.

Výsledky

Během období pro podávání přihlášek, z 218 pacientů léčených za rok, celkem 100 pacientů byly zahrnuty do této studie (46%); bylo 42 žen a 58 mužů, s samec:samice poměru 1.7:1 (Tabulka 2). Průměrný věk pacientů byl 36,5±16,2 let (rozmezí 18-81 let). Distribuce případů AA byla podobná jako u jiných zpráv, převážně postihujících pacienty mezi druhou a čtvrtou dekádou života.

průměrný index tělesné hmotnosti byl 25.3±3,8 kg/m2 (rozmezí 17–36kg/m2). Z celkového počtu 70 pacientů podstoupilo předchozí léčbu, 65 (92.9%) předepsané lékařem a 5 (7.1%) self-léky; 47 (67.2%) z těchto pacientů dostávalo pouze analgezie, 22 (31.4%) pacientů užívalo analgetika plus antibiotika a jeden pacient (1.4%), pouze antibiotika.

Bolesti a přecitlivělost v pravé jámě kyčelní objevila u 100% pacientů, následuje leukocytóza v 91%, bolest při náhlé dekomprese v 90%, neutrofilií v 90%, střežení v 82%, negativní test moči v 80%, zvýšení tělesné teploty v 75%, anorexie v 73%, nevolnost a zvracení v 62%, a migrace bolest v 44%.

80% všech pacientů měla jeden nebo více komorbidit, z nichž nejčastěji byl nadváhy u 48 pacientů a obezita u 17 pacientů (65 pacientů, 76.5%); 7 (8.7%) pacienti také měli diabetes mellitus 2. typu; 4 (5%) pacientů prezentovány hypertenze; 6 (7.5%), představila oba; a 3 (3.8%) pacientů prezentovány dalších komorbidit.

průměrná doba mezi nástupem příznaků a první lékařské posouzení 45.5±35h (rozsah 8–144h). Průměrná doba, která uplynula od počátečního hodnocení chirurgem do chirurgického rozlišení, byla 8,5±4,0 h (rozsah 2-48h). Pokud jde o operaci, všechny apendektomie byly otevřené operace; v 69 byl použit řez typu McBurney, zatímco 31 bylo provedeno laparotomií střední linie. Edematózní apendicitida byla pozorována ve 2 případech, flegmonózní apendicitida u 30 pacientů, nekrotická apendicitida u 21 a perforovaná apendicitida u 33 případů.

pooperační komplikace se vyskytly u 8 pacientů (4 séromy, 2 infekce místa chirurgického zákroku a 2 zbytkové abscesy). Definovali jsme zbytkový absces jako přítomnost intraabdominálních purulentních sbírek po chirurgické léčbě AA.

míra negativních apendektomií (histologicky normální příloha) byla 14%. Během této studie nedošlo k žádným úmrtím. Průměrný pobyt v nemocnici byl 3,5±1.8 dní (rozmezí 1-21 dní).

Při použití klasifikační systémy pacientů ve studii, jsme zjistili, že RIPASA skóre ukázala větší diagnostická jistota ve srovnání s Alvarado skóre, s citlivostí 98.8%, specificita 71.4%, PPV 95.5% a NPV 90.9% vs citlivost 90.7%, specificita 64.3%, PPV 94.1% a NPV 60%, v uvedeném pořadí (Tabulka 3). Skóre RIPASA ukázalo plochu pod křivkou (AUC) 0, 88 ve srovnání se skóre Alvarado, což je 0, 80 (obr. 1).

později jsme vypočítali LR pro naše výsledky a pro každou z předchozích podobných zpráv(Tabulka 4). V případě naší studie, pozitivní LR bylo 3,5 a negativní LR 0.02 pro RIPASA skóre, ve srovnání s pozitivní LR 2,5 a negativní LR 0,2 pro Alvarado skóre. Průměrná pozitivní LR všech studií obsažených v Tabulce 4, pro Alvarado skóre byla vypočítána na 3.6 (v rozmezí 2.0–6.5) a byl mírně vyšší u RIPASA skóre na 3.7 (s mnohem širší range: 1.2–10.1); průměrná specificita byla 77.8% (64.3%-90%) pro Alvarado rozsahu a 63.3% (36%-90.5%) s širší range RIPASA; průměrná citlivost činil 67,1% (52%-90.7%) vs 90.7% (75%-98.8%) pro Alvarado a RIPASA skóre, resp.

Jsme ve srovnání citlivosti výsledky obou klasifikací mezi pacienty s zánět slepého střeva; podobně je tomu u pacientů bez slepého střeva porovnali jsme výsledky z hlediska specifičnosti (McNemar test pro párové dat). Rozdíly pozorované mezi oběma skóre nebyly statisticky významné. Hodnoty AUC (z obou křivek ROC) byly porovnány a rozdíl nebyl statisticky významný (Delongova technika, Med Cal software).

Diskuse

cílem naší studie bylo porovnat schopnost dvou klinických skórovacích systémů, Alvarado a RIPASA skóre, diagnostikovat nebo vyloučit zánět slepého střeva, protože počítačová tomografie, ultrazvuk a laparoskopie nebyli schopni snížit procento diagnostické chyby.14

bylo navrženo, že míra negativních slepé střevo by neměla převyšovat 15%, a zároveň bychom měli snížit výskyt perforace.14 aby se zvýšila diagnostická jistota a následně snížilo procento negativních apendektomií, byly vyvinuty tyto klinické bodovací systémy. Náš výzkum vyhodnotil užitečnost takové váhy v populaci východní oblasti země, a větší citlivost a specificita byly nalezeny s RIPASA skóre. Byly generovány Roc křivky (obr. 1), prokazující vyšší AUC pro skóre RIPASA ve srovnání se skóre Alvarado; to představuje lepší citlivost/specificitu pro stupnici RIPASA.

ve studii Golden et al. ve Spojených státech byly hlášené AUC obráceny: 0, 67 pro skóre RIPASA a 0, 72 pro skóre Alvarado.13 To může být způsobeno populace studoval, protože to bylo hlásil, že RIPASA měřítku byl původně určen pro Asijské populace, protože Alvarado rozsahu neprokázal, diagnostické spolehlivosti v populaci.7

s ohledem na citlivost a specificitu, Velázquez et al. uvedli, že použili skóre Alvarado u 113 pacientů, přičemž pozorovali citlivost 99% a specificitu 62%, což je podobné našim údajům.15 Cedillo et al. u 99 pacientů byla pozorována vyšší specificita skóre Alvarado (57%) ve srovnání s počítačovou tomografií nebo ultrazvukem během prvních 24 hodin po nástupu.16

v rámci studií porovnávajících oba systémy (Tabulka 4), Chong et al. pro skóre RIPASA byla hlášena citlivost 98% a specificita 81.3%, zatímco pro Alvarado skóre pozorovali citlivost 68,3% a specificita 87.9%.8 Alnjadat a Abdallah vykázaly citlivost na 93,2% a specificita 61,8% pro RIPASA, a citlivost 73,7%, specifičnost 68.6% pro Alvarado.9 dvě další studie11, 13 uváděly nejnižší specificitu zjištěnou pro stupnici RIPASA. Podobně, Sinnet et al.12 prokázat specificitu 65% pro RIPASA, který byl nižší než specificita 90% pro Alvarado.

naproti tomu Nanjundaiah et al. hlášena citlivost a specificita pro RIPASA 96,2% a 90.5% A pro Alvarado 58,9% a 85,7%.10 konečně, nekomparativní studie Butt et al.17 byla pozorována specificita 93% a citlivost 96,7% (LR + 13,8 a LR-0,04) pro skóre RIPASA. Tyto studie8-13 ukazují, že obecně jsou skóre RIPASA i Alvarado relativně citlivé a specifické pro diagnózu AA. Někteří autoři také prokázali svou výhodu oproti zobrazovacím studiím, 16 ačkoli to jiní nepotvrdili.13 specifičnost RIPASY, jako v článku Nanjundaiah et al., 10 byl lepší než Alvarado v naší nemocnici (Tabulka 4). Variabilita údajů pozorovaných mezi studiemi může být také sekundární vzhledem k účinku populace, ze které byl vzorek extrahován.

Podobně, jsme zjistili, že cut-off bod pro Alvarado skóre může být tak nízké, jak 6,5 (doporučeno mezi 7 a 7.510) a 9.25 pro RIPASA skóre pomocí ROC křivky, protože to cut-off bod získá rovnováhu mezi specifičnost a citlivost.

pak jsme přistoupili k úkolu výpočtu pozitivního LR pro každou srovnávací zprávu (Tabulka 4) a průměr těchto studií byl o něco vyšší (3,7 vs. 3,6) pro stupnici RIPASA.

míra negativních apendektomií hlášených v naší studii byla 14%, podobně jako zprávy v mezinárodní literatuře.14,18,19 bylo hlášeno, že použití těchto klasifikací má vliv na procento negativních apendektomií a ve studii Chong et al., těmto autorům se podařilo snížit sazbu pouze na 6,9%.8 přestože 70% pacientů dorazilo do naší nemocnice s předchozími léky (analgezie a antibiotika), nesnížilo to diagnostickou účinnost bodovacích systémů.

Navzdory skutečnosti, že 80% našich pacientů měla jeden nebo více komorbidit, pouze 8% pacientů prezentovány chirurgické komplikace. Průměrná doba mezi nástupem příznaků a první lékařské posouzení 45.5 h. Praktičtí lékaři by měli být vyškoleni v používání těchto váhy, aby se zabránilo zpoždění v diagnostice.

Na závěr, RIPASA skóre představuje větší přesnost a spolehlivost jako diagnostický test ve srovnání s Alvarado skóre a je užitečné při vytváření vhodných terapeutických rozhodnutí. V nemocnicích, jako je ta naše, diagnóza AA do značné míry závisí na klinickém hodnocení prováděném chirurgy. Adekvátní klinické skórovací systém by se zabránilo diagnostických chyb, udržení dostatečné nízká míra negativní apendektomii adekvátní stratifikace pacienta, zatímco omezení pacientů expozice ionizujícímu záření, protože existuje zvýšené riziko vzniku rakoviny s počítačová tomografie, zejména pro dětské věkové skupiny.13,20

střet zájmů

autoři nemají žádný střet zájmů prohlásit související s tímto výzkumem.