Das Gehirn täuschen, um Dyspnoe zu lindern

BY admin
|

Dyspnoe betrifft eine Vielzahl von Patienten mit einer Vielzahl von Krankheiten und betrifft daher eine Vielzahl von Ärzten und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe. Angesichts der physischen und psychischen Belastung, die mit Dyspnoe einhergeht, und angesichts der allgegenwärtigen Auswirkungen von Dyspnoe auf den psychischen Zustand und das soziale Leben des Patienten sollte die Linderung von Dyspnoe ein führendes und universelles klinisches Ziel darstellen. Einige haben sogar vorgeschlagen, dass das Versäumnis, einen Patienten mit Dyspnoe mit „State of the Art“ -Management dieses Symptoms zu versorgen, eine Verletzung der Menschenrechte darstellen würde .

Dyspnoe kann jedoch besonders schwer zu lindern sein. Eine Korrektur der für Dyspnoe verantwortlichen Atemwegserkrankungen ist nicht immer oder nur teilweise möglich. Sogenannte pathophysiologische Behandlungen können daher das Leiden des Patienten nicht zufriedenstellend lindern. Unabhängig davon, ob persistierende Dyspnoe „chronisch“ (chronisches Atemnotsyndrom) oder akut ist, ist es wichtig, alternative Maßnahmen zu ergreifen. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen wird durch die Mehrdimensionalität der Dyspnoe beeinflusst, die sensorische Wahrnehmung, Kognition und Emotion umfasst und eine Vielzahl von therapeutischen Ansätzen ermöglicht. Diese Strategie zur Behandlung von Dyspnoe ist keine Idee oder ein Konzept, das eine Überlegung wert ist: es ist Stand der Technik, wie durch explizite Empfehlungen in bestimmten Richtlinien veranschaulicht (zum Beispiel zeigt die Ausgabe 2017 der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Statement, dass „alle Kliniker, die Patienten mit sollten sich der Wirksamkeit von palliativen Ansätzen zur Symptomkontrolle bewusst sein und diese in ihrer Praxis anwenden“ ).

Um Dyspnoe zu lindern, wenn pathophysiologische Behandlungen nicht ausreichen, stehen verschiedene pharmakologische Ansätze zur Verfügung, wie die Verabreichung von Opiaten , oder werden untersucht . Nichtpharmakologische Ansätze werden ebenfalls untersucht und sollen entweder die Gehirnverarbeitung von Signalen von den afferenten Atmungsnerven modifizieren oder das psychologische und emotionale Management modifizieren . Eine andere Möglichkeit, dieses Problem anzugehen, besteht darin, „das Gehirn zu täuschen“, „es glauben zu lassen“, dass das Atmungssystem besser funktioniert, als es tatsächlich funktioniert. Die entlastende Wirkung des Aufbringens eines Luftstroms auf das Gesicht, wie in der Studie von Luckett et al. veröffentlicht in dieser Ausgabe des European Respiratory Journal, kann von diesem Prinzip ableiten.

Die Möglichkeit, Dyspnoe zu lindern, indem das Gehirn über die tatsächliche Leistung des Atmungssystems getäuscht wird, wurde erstmals in den 1950er Jahren demonstriert. In einer bahnbrechenden Studie, die 1954 im Journal of Applied Physiology veröffentlicht wurde, zeigte Fowler, dass Probanden, die den Atem bis zum Bruchpunkt einer freiwilligen Apnoe (unerträgliche Atembeschwerden) angehalten hatten, die Apnoe nach mehreren Atemzügen eines hypoxischen und hyperkapnischen Gasgemisches wieder aufnehmen konnten, eine Aktion, die den Gasaustausch nicht korrigierte. Dies bedeutete, dass sie trotz der Beharrlichkeit des Problems, das ihre Not hervorgerufen hatte, Erleichterung erfahren hatten und sie dazu veranlassten, das Anhalten des Atems zu unterbrechen. Dieses Phänomen kann als Ergebnis der Stimulation von Dehnungsrezeptoren durch die hypoxisch–hyperkapnischen Atembewegungen interpretiert werden, eine Stimulation, von der bekannt ist, dass sie Dyspnoe abschwächt. Es ist kompatibel mit der sensorisch-motorischen Re-Equilibrierung, im Einklang mit der derzeit vorherrschenden Theorie, die das Gleichgewicht zwischen Beatmungsantrieb und Atmungsafferenzen zu einer Hauptdeterminante der Dyspnoe macht . Nach diesem Modell hätten die Gehirne der Teilnehmer des Experiments (fälschlicherweise) die Auflösung der für Dyspnoe verantwortlichen Abnormalität „antizipieren“ können, wenn sie die durch Atembewegungen erzeugten afferenten Botschaften wahrgenommen hätten: Eine Linderung der Dyspnoe trat trotz fehlender Korrektur des Gasaustauschs auf. Dies ist im Wesentlichen die gleiche Hypothese wie die zur Erklärung der Linderung von Dyspnoe durch Inhalation von Furosemid, von dem bekannt ist, dass es eine pharmakologische Stimulation langsam anpassender Lungendehnungsrezeptoren induziert . Inhaliertes Furosemid kann experimentelle und klinische Dyspnoe lindern .

In diesem Zusammenhang wird die Wirkung eines kalten Luftstroms auf das Gesicht auf Dyspnoe seit den 1980er Jahren untersucht. Eine Studie an gesunden Probanden zeigte, dass die Anwendung von kalter Luft auf das Gesicht durch einen Ventilator die Wahrnehmung von experimenteller Dyspnoe verändert, ohne die Beatmung oder den Atemantrieb zu verändern, während die Anwendung von kalter Luft auf das Bein keine Wirkung hatte . In jüngerer Zeit wurde gezeigt, dass die Verwendung eines Lüfters zum Projizieren von Luft auf das Gesicht (bei Raumtemperatur) Dyspnoe-Patienten lindert, die die Definition von „chronischer Atemnot“ erfüllen . Die Verwendung eines Handventilators zur Linderung von Dyspnoe ist jetzt ein wesentlicher Bestandteil des Breathlessness Support Service, eines „Care Bundles“ mit nachgewiesenen Vorteilen, das jetzt in Großbritannien vorgeschlagen wird .

Die Studie von Luckett et al. beschreibt die Wahrnehmung, die Patienten und ihre Betreuer von den Vorteilen eines Handventilators haben. Es beschreibt auch die praktische Anwendung dieses Ventilators auf der Grundlage einer qualitativen Analyse semidirekt durchgeführter Interviews bei 133 Patienten und 72 Pflegekräften in drei randomisierten Studien zur Bewertung verschiedener nichtpharmakologischer Behandlungen für chronische (oder anhaltende) Atemnot. Die erste Studie (Breathlessness Intervention Service; 111 Patienten) untersuchte eine neue Behandlungsstrategie für Dyspnoe, die die Verwendung eines Handventilators beinhaltete. Die zweite Studie (Beruhigende Hand und Ventilator); 11 Patienten) (bisher nicht veröffentlicht) bewerteten den Nutzen eines Ventilators entweder allein oder in Verbindung mit einer Entspannungssitzung. Die dritte Studie (Ventilator, Aktivität, Atemnot; 11 Patienten) bewertete die Anwendung eines Hoch- oder Niederfrequenzventilators. Insgesamt wurde der Ventilator von 72% der Patienten als vorteilhaft und von 10% der Patienten als wesentlich vorteilhaft angesehen. Der größte Nutzen wurde bei den jüngsten Patienten (unter 70 Jahren) und bei Krebspatienten beobachtet. Die positive Wirkung bestand in einer Verringerung der Erholungszeit der Dyspnoe mehr als in einer Verringerung der Intensität der Dyspnoe. Die Patienten schienen die Wirksamkeit des Ventilators zu schätzen, was den Eindruck einer erleichterten Inspiration erweckte. Bei einigen Patienten ermöglichte die Verwendung des Ventilators eine Verringerung des β2-mimetischen oder medizinischen Sauerstoffverbrauchs. Die Patienten benutzten den Ventilator durchschnittlich 4-5 Minuten lang. Die Hauptanliegen der Patienten waren technische Probleme im Zusammenhang mit der Batterie oder der Robustheit des Lüfters, praktische Probleme (insbesondere im Zusammenhang mit der fehlenden Bewegungsfreiheit der Hand), die Angst vor der Projektion von Staub in die Augen oder Atemwege und die Angst vor dem, was andere Leute denken könnten. Die Autoren erkennen an, dass ihre Studie eine Reihe von Einschränkungen aufweist, die sie ausführlich beschreiben. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die Studie weder zu den klinischen Wirkungen noch zu den verantwortlichen Mechanismen wirklich neue Erkenntnisse liefert. Dennoch bietet es einen neuen und wichtigen Überblick über diesen therapeutischen Ansatz; nämlich die Sicht der Patienten. Man kann mit Sicherheit sagen, dass diese Studie zusätzliche Gründe für die Förderung der breiteren Anwendung von Ventilatoren bei der symptomatischen Behandlung von Dyspnoe liefert: Es handelt sich um eine wirksame, einfach anzuwendende Technik, die keine nachteiligen Auswirkungen hat.

Die Mechanismen, die für die positive Wirkung eines Ventilators auf die Dyspnoe verantwortlich sind, müssen noch ermittelt werden. Verschiedene Hypothesen, die sich möglicherweise nicht ausschließen, könnten in Betracht gezogen werden. Dieser Effekt könnte auf einen einfachen „Ablenkungseffekt“ zurückzuführen sein. Es könnte auch mit einem „Empowerment“ -Effekt zusammenhängen. Ein Mechanismus, der dem für Schmerzen beschriebenen Gate-Control-Phänomen entspricht, kann ebenfalls vorgeschlagen werden, ist jedoch aufgrund der stark „metamerischen“ Natur dieses Phänomens unwahrscheinlich: Das durch den Luftstrom stimulierte Gebiet müsste die Hauptquelle für Dyspnoe-bedingte Afferenzen sein, was unwahrscheinlich ist. Eine andere Hypothese wäre, dass die Stimulation der Gesichtsrezeptoren des Trigeminusnervs das Gehirn „täuscht“ zu glauben, dass der Beatmungsfluss höher ist als er wirklich ist, im Zuge der Konzepte, die aus der Studie von Fowler und den Furosemid-Studien abgeleitet wurden (siehe oben). Die Auswirkungen des Ventilators können im Lichte von Daten, die den äquivalenten Nutzen der nasalen Verabreichung von Sauerstoff oder trockener Luft bei persistierender Dyspnoe bei Palliativpatienten belegen, und Daten, die den Nutzen der Inhalation von L-Menthol bei experimenteller Dyspnoe belegen, in Betracht gezogen werden . Dieser Effekt würde durch Stimulation von kälteempfindlichen TRPM8-Kanälen vermittelt, die auf Neuronen des Nervus trigeminus und vagalen Afferenzen vorhanden sind .

Was auch immer die Mechanismen im Spiel sind, im Lichte der Daten in der vorherigen Literatur und dem Artikel von Luckett et al. , es ist möglich zu bestätigen, dass die Anwendung eines Luftstroms auf das Gesicht mittels eines Handventilators einen echten Platz in der Behandlung einiger Formen von Dyspnoe hat. Die Nichtberücksichtigung dieses Konzepts in der klinischen Praxis würde bedeuten, dass die impliziten und expliziten Grundsätze, die für die Behandlung von Dyspnoe in der Medizin gelten sollten, nicht eingehalten werden.