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Wofür sind klinische Ethikkommissionen?

In den USA, wo solche Ausschüsse häufiger vorkommen, identifizierten Hurst und Kollegen die Hauptgründe für Ärzte, Ethikberatungen einzuholen, wie folgt:

  • um benötigte Hilfe bei der Entscheidung zu erhalten, was zu tun ist

  • einen praktischen Weg zu finden, das zu tun, was bereits beschlossen wurde, sollte getan werden

  • um eine praktische Lösung zu implementieren

  • um die Gewissheit zu erhalten, dass die richtige Entscheidung getroffen wurde

  • besser, sich Leuten zu stellen, die sonst denken könnten, dass die Entscheidung unangemessen war

  • konsens zu suchen.6

Nicht alle diese Überlegungen können als wirklich „ethisch“ bezeichnet werden; wahrlich, keiner von ihnen ist es. Wenn die Erfahrung in den USA etwas ist, dann könnte man geneigt sein, Annas ‚Kritik an ihnen zuzustimmen, nämlich dass sie im Wesentlichen Vehikel für die Streitbeilegung sind und nicht „Ethik“ -Ausschüsse in se.7 Annas ist der Ansicht, dass diese Ausschüsse „von einer anomalen Einheit gewachsen sind, um einigen wenigen ethischen Komfort zu bieten, zu einer fast standardmäßigen Einheit, die vielen ethischen Schutz bietet“. Er stellt auch — und vor allem — fest, dass die Streitbeilegung ein ordnungsgemäßes Verfahren erfordert, was dazu führt, dass der Ausschuss zu einem „Minigericht“ wird … und sowohl seine Verfahren als auch die materiellen Regeln, die es anwendet, sind wahrscheinlich (und angemessen) viel rechtlicher Natur als ethisch.“

Dies ist ein äußerst wichtiger Punkt, der von denjenigen, deren erklärte Mission es ist, das System der klinischen Ethikkommissionen in Großbritannien zu erweitern, wenig beachtet zu werden scheint. Ein Ausschuss muss bereit und in der Lage sein, sich an rechtliche Zwänge und Überlegungen zu halten, wenn er gut funktionieren soll — in der Tat, wenn er überhaupt funktionieren soll. Daher muss der Schwerpunkt auf den sogenannten Verfahrens- und Niederlassungsregeln liegen (die in einigen Ländern wie Belgien gesetzlich vorgeschrieben sind8). Es ist plausibel, dass viele der Fragen, die den Ethikkommissionen vorgelegt werden, eher praktisch oder rechtlich als „ethisch“ sind. Dennoch sind Rechtsfragen für die Ethikberatung wohl ungeeignet, und in den USA wurde eine beträchtliche Debatte darüber geführt, ob Ausschüsse Anwälte enthalten sollten oder nicht oder ob sie sogar die Rolle der Gerichte übernehmen könnten. Annas, zum Beispiel, hat gesagt:

Die Einrichtung einer zusätzlichen bürokratischen Einheit namens Ethikkommission zur Abgabe rechtlicher Erklärungen kann die Medizin nur legalistischer und unpersönlicher machen. Darüber hinaus ist es nicht sinnvoller, eine Gruppe von Laien zu ermutigen, ein Gesetz zu praktizieren, als eine Gruppe von Anwälten zu ermutigen, eine Operation durchzuführen … Gute Ethikkommissionen beginnen dort, wo das Gesetz endet.7

Interessanterweise scheinen jedoch einige US-Gerichte zuversichtlich zu sein, dass Ethikkommissionen eine rechtliche Funktion ausüben könnten. Zum Beispiel in Re Quinlan,9, bei dem es darum ging, eine Entscheidung über die Entfernung der lebenserhaltenden Behandlung einer jungen Frau in einem anhaltenden (jetzt permanenten) vegetativen Zustand zu treffen, sagte ein Richter:

Sollten die verantwortlichen behandelnden Ärzte nach Zustimmung des Vormunds und der Familie von Karen zu dem Schluss kommen, dass es keine vernünftige Möglichkeit gibt, dass Karen jemals aus ihrem gegenwärtigen komatösen Zustand in einen kognitiven, vernünftigen Zustand übergeht und dass ihr lebenserhaltender Apparat, der Karen jetzt verabreicht wird, abgesetzt werden sollte, sollten sie sich mit der „Ethikkommission“ des Krankenhauses oder der Einrichtung, in der Karen dann ins Krankenhaus eingeliefert wird, beraten. Wenn dieses beratende Gremium zustimmt, dass es keine vernünftige Möglichkeit gibt, dass Karen jemals aus ihrem gegenwärtigen komatösen Zustand in einen kognitiven, vernünftigen Zustand übergeht, kann das gegenwärtige Lebenserhaltungssystem zurückgezogen werden, und diese Maßnahme ist daher ohne zivil‐ oder strafrechtliche Haftung, auf die Vergangenheit eines Teilnehmers, ob Vormund, Arzt, Krankenhaus oder andere. (p 671)

Dies ist eine bemerkenswerte Aussage: es übergibt die Verantwortung für die Entscheidung über das Ende des Lebens einer jungen Frau an ein Komitee, dessen Verfassung, Mitgliedschaft und Fachwissen unbekannt sind, und der Richter war auch bereit, jeden von jeglicher rechtlichen Haftung für diese Entscheidung zu entbinden. Annas hat dies meines Erachtens zu Recht als „gefährlich und unangemessen“ beschrieben,10 und in der Tat wurde in einem späteren Fall gesagt, dass:

die Frage nach Leben und Tod scheint uns den Prozess einer losgelösten, aber leidenschaftlichen Untersuchung und Entscheidung zu erfordern, der das Ideal bildet, auf dem die Judikative der Regierung gegründet wurde. Die Verwirklichung dieser Idee liegt in unserer Verantwortung … und keiner anderen Gruppe anvertraut zu werden, die vorgibt, die „Moral und das Gewissen unserer Gesellschaft“ zu repräsentieren, egal wie hochmotiviert oder beeindruckend konstituiert.11

Nichtsdestotrotz haben Gerichte in anderen Fällen erhebliche Unterstützung für solche Ausschüsse geäußert. Zum Beispiel stimmten in Re Conservatorship of Torres12, bei dem die Entscheidung getroffen wurde, einem 57‐jährigen komatösen Mann ein Beatmungsgerät zu entfernen, drei Berichte der Ethikkommission der Entscheidung zu, die Behandlung abzubrechen, und das Gericht sagte, dass „diese Ausschüsse in einzigartiger Weise geeignet sind, Ärzten, Familien und Erziehungsberechtigten Orientierung zu geben, wenn ethische Dilemmata auftreten“ (s. 336, n. 2). In Re AC,13, in dem eine todkranke, schwangere junge Frau schließlich einem nicht einvernehmlichen Kaiserschnitt unterzogen wurde, sagte Terry, J. (S. 1237, n2):

Wir beobachten … dass es viel besser wäre, wenn Richter nicht an die Bettseiten der Patienten gerufen würden und schnelle Entscheidungen über Fragen von Leben und Tod treffen müssten. Da das Urteil in einem solchen Fall komplexe medizinische und ethische Fragen sowie die Anwendung rechtlicher Grundsätze beinhaltet, fordern wir die Einrichtung eines anderen Gerichtshofs — durch Gesetzgebung oder auf andere Weise —, um diese Entscheidungen zu treffen, mit begrenzten Möglichkeiten zur gerichtlichen Überprüfung.

Um die Schwere der Fälle, die bei den klinischen Ethikkommissionen in Großbritannien eingereicht wurden, nicht zu unterschätzen, wird berichtet, dass die häufigsten Probleme, die bei den klinischen Ethikkommissionen in Großbritannien aufgeworfen werden, „das Zurückhalten und Zurückziehen von Behandlungen, Einwilligungen und DNR-Anordnungen“ sind.“14 Interessanterweise wurden auf die Frage „Welcher Bereich der klinischen Praxis Ihrer Meinung nach die größten ethischen Schwierigkeiten für Ihr Komitee schafft“ diejenigen Bereiche identifiziert, die von den Komitees nicht häufig behandelt werden — Gentests, assistierte Reproduktion, Unfall und Notfall, Intensivpflege und Nationale Gesundheitsdienstziele.14

Dies sind offensichtlich wichtige, komplexe und sensible Themen, die ein beträchtliches Qualifikationsniveau erfordern, aber bis heute gibt es keine genaue Möglichkeit zu wissen, dass solche Fähigkeiten tatsächlich in bestehenden Ausschüssen vertreten sind. Trotz der fehlenden Bewertung klinischer Ethikkommissionen, Sogar das Royal College of Physicians ist auf den Zug aufgesprungen, Feststellung, dass es gibt, und wird es auch weiterhin geben, ein Bedarf an „formeller ethischer Unterstützung, die sowohl zeitnah als auch informiert ist.“15 Dies, so das Kollegium, wird in den meisten Fällen von lokalen klinischen Ethikkommissionen durchgeführt. Das Kollegium stellt jedoch auch fest (S. 37, R6), dass:

Da keine adäquaten prospektiven Studien und retrospektiven Nutzenerhebungen vorliegen, sollten diese Empfehlungen in Bezug auf CECs als vorläufig angesehen und im Lichte weiterer Erfahrungen überprüft werden.