PMC

BY admin
|

vad är kliniska etikutskott för?

i USA, där sådana utskott är vanligare, identifierade Hurst och kollegor huvudorsakerna för läkare att söka etikkonsultationer enligt följande:

  • för att få hjälp med att bestämma vad man ska göra

  • att identifiera ett praktiskt sätt att göra det som redan hade beslutats bör göras

  • att genomföra en praktisk lösning

  • för att försäkra sig om att rätt beslut fattades

  • bättre att möta människor som annars kanske tror att beslutet var olämpligt

  • att söka konsensus.6

inte alla dessa överväganden kan beskrivas som verkligt ”etiska”; verkligen, utan tvekan ingen av dem är. Om erfarenheten i USA är något att gå efter, kan man vara benägen att hålla med Annas kritik av dem, nämligen att de i huvudsak är fordon för tvistlösning snarare än ”etiska” utskott i se.7 Annas anser att dessa utskott har ”vuxit från en avvikande enhet för att ge etisk tröst till några, till en nästan standard enhet för att ge etiskt skydd för många”. Han också—och viktigare-konstaterar att tvistlösning kräver uppmärksamhet på vederbörlig process, vilket resulterar i utskottet blir en ”mini domstol … och både dess förfaranden och de materiella regler som det gäller är sannolikt (och på lämpligt sätt) att vara mycket mer lagliga än etiska.”

Detta är en oerhört viktig punkt, och en som verkar ha fått liten uppmärksamhet av dem vars proklamerade uppdrag är att utöka systemet för kliniska etikutskott i Storbritannien. Ett utskott måste vara villigt och kunna hålla sig till rättsliga begränsningar och överväganden om det ska fungera bra—ja, förmodligen om det ska fungera alls. Därför måste man i hög grad fokusera på vad som kan kallas arbetsordning och etableringsrätt (som har dikterats av lag i vissa länder, till exempel Belgien8). Det är troligt att många av de frågor som ställs till etiska utskott i huvudsak är praktiska eller juridiska snarare än ”etiska”. Ändå är frågor om lagen förmodligen olämpliga för etikkonsultation, och en betydande debatt har genererats i USA om huruvida utskott ska innehålla advokater eller kanske till och med hamna i den roll som traditionellt upptas av domstolar. Annas, till exempel, har sagt:

att inrätta en ytterligare byråkratisk enhet som kallas en etikutskott för att göra juridiska uttalanden kan bara göra medicinen mer legalistisk och opersonlig. Att uppmuntra en grupp lekmän att försöka utöva lag är inte mer meningsfullt än att uppmuntra en grupp advokater att försöka utföra operation … Goda etikutskott börjar där lagen slutar.7

intressant, i alla fall, vissa amerikanska domstolar verkar ha varit sanguine om möjligheten att etikutskott utför en juridisk funktion. Till exempel i Re Quinlan, 9 som innebar att man fattade ett beslut om att ta bort livsuppehållande behandling från en ung kvinna i ett ihållande (nu permanent) vegetativt tillstånd, sa en domare:

om Karens vårdnadshavare och familj instämmer, om de ansvariga behandlande läkarna drar slutsatsen att det inte finns någon rimlig möjlighet att Karens någonsin kommer från sitt nuvarande comatose tillstånd till ett kognitivt, sapient tillstånd och att hennes livsuppehållande apparat som nu administreras till Karen bör avbrytas, ska de samråda med sjukhusets ”Etikutskott” eller liknande organ vid den institution där Karen sedan är inlagd på sjukhus. Om det rådgivande organet håller med om att det inte finns någon rimlig möjlighet att Karen någonsin kommer från sitt nuvarande comatose tillstånd till ett kognitivt, sapient tillstånd, kan det nuvarande livsuppehållande systemet återkallas och nämnda åtgärd ska vara utan civilrättsligt eller straffrättsligt ansvar därför, på det förflutna av någon deltagare, vare sig vårdnadshavare, läkare, sjukhus eller andra. (p 671)

detta är ett anmärkningsvärt uttalande: det överlåter ansvaret för att besluta om slutet på en ung kvinnas liv till ett utskott vars konstitution, medlemskap och expertis är okända, och domaren var också beredd att befria någon från något juridiskt ansvar för det beslutet. Annas har, enligt min åsikt korrekt, beskrivit detta som ”farligt och olämpligt”,10 och faktiskt i ett senare fall, det sades att:

uestions av liv och död verkar för oss att kräva processen med fristående men passionerad utredning och beslut som utgör det ideal som den rättsliga grenen av regeringen skapades. Att uppnå denna tanke är vårt ansvar … och att inte anförtros någon annan grupp som påstår sig representera” vårt samhälls moral och samvete”, oavsett hur mycket motiverad eller imponerande konstituerad.11

i andra fall har dock domstolarna uttryckt ett stort stöd för sådana utskott. Till exempel,i Re Conservatorship of Torres, 12 som involverade beslutet att ta bort en ventilator från en 57‐årig komatös man, kom tre etiska utskottsrapporter överens med beslutet att sluta behandlingen, och domstolen sa att ”dessa utskott är unikt lämpade för att ge vägledning till läkare, familjer och vårdnadshavare när etiska dilemman uppstår” (p 336, n 2). I Re AC, 13 där en terminalt sjuk, gravid ung kvinna så småningom befann sig utsatt för en icke-konsensuell kejsarsnitt, Terry, J. said (p 1237, n2):

vi observerar … att det skulle vara mycket bättre om domare inte kallades till patienternas sängsidor och krävde att fatta snabba beslut om frågor om liv och död. Eftersom dom i ett sådant fall innebär komplexa medicinska och etiska frågor samt tillämpningen av rättsliga principer, Vi uppmanar inrättandet—genom lagstiftning eller på annat sätt—av en annan domstol för att fatta dessa beslut, med begränsad möjlighet till rättslig prövning.

så att man inte underskattar allvaret i de typer av fall som förts till de kliniska etikutskotten i Storbritannien rapporteras att de vanligaste frågorna som tas upp med brittiska kliniska etikutskott är ”att hålla tillbaka och dra tillbaka behandling, samtycke och DNR-order.”14 intressant, som svar på frågan ”Vilket område av klinisk praxis hittar du skapar de största etiska svårigheterna för ditt utskott”, de identifierade områdena tenderade att vara de som inte behandlas ofta av utskott—genetisk testning, assisterad reproduktion, olycka och nödsituation, intensivvård och nationella Hälsovårdsmål.14

dessa är uppenbarligen viktiga, komplexa och känsliga frågor, som kräver betydande kompetensnivåer, men hittills finns det inget korrekt sätt att veta att sådana färdigheter faktiskt finns representerade i befintliga utskott. Trots bristen på utvärdering av kliniska etikutskott, även Royal College of Physicians har hoppat på tåget, notera att det finns, och kommer att fortsätta att vara, ett behov av ”formell etik stöd som är både aktuell och informerade.”15 Detta, säger kollegiet, kommer i de flesta fall att utföras av lokala kliniska etikutskott. Men kollegiet noterar också (p 37, R6) att:

i avsaknad av adekvata, prospektiva studier och retrospektiva undersökningar av nyttan bör dessa rekommendationer avseende CEC betraktas som preliminära och föremål för granskning mot bakgrund av ytterligare erfarenheter.