Engañar al cerebro para aliviar la disnea
La disnea afecta a una multitud de pacientes con una multitud de enfermedades y, por lo tanto, afecta a una multitud de médicos y otros profesionales sanitarios. En vista de la angustia física y psicológica asociada a la disnea, y en vista del impacto generalizado de la disnea en el estado psicológico y la vida social del paciente , el alivio de la disnea debe constituir un objetivo clínico principal y universal. Algunos incluso han propuesto que no proporcionar a un paciente con disnea un tratamiento «de vanguardia» de este síntoma constituiría una violación de los derechos humanos .
Sin embargo, la disnea puede ser particularmente difícil de aliviar. La corrección de las anomalías respiratorias responsables de la disnea no siempre es posible o solo parcialmente. Por lo tanto, los llamados tratamientos fisiopatológicos pueden no aliviar satisfactoriamente el sufrimiento del paciente. En estos entornos , ya sea que la disnea persistente sea «crónica» (síndrome de falta de aliento crónica) o aguda, es esencial implementar medidas alternativas. La eficacia de estas medidas se ve afectada por la naturaleza multidimensional de la disnea, que implica percepción sensorial, cognición y emoción, permitiendo una amplia gama de enfoques terapéuticos. Esta estrategia para el cuidado de la disnea no es una idea o un concepto que valga la pena considerar: es de última generación, como lo ilustran las recomendaciones explícitas de ciertas pautas (por ejemplo, la edición de 2017 de la declaración de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica indica que «todos los médicos que atienden a pacientes con enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica deben ser conscientes de la eficacia de los enfoques paliativos para el control de los síntomas y usarlos en su práctica» ).
Para aliviar la disnea cuando los tratamientos fisiopatológicos no son suficientes, se dispone de diversos enfoques farmacológicos, como la administración de opiáceos, o se están investigando . Los enfoques no farmacológicos también están bajo investigación, y están diseñados para modificar el procesamiento cerebral de las señales de los nervios aferentes respiratorios o para modificar el manejo psicológico y emocional . Otra forma de abordar este problema consiste en «engañar al cerebro», «hacer creer» que el sistema respiratorio funciona mejor de lo que es realmente. El efecto de alivio de la aplicación de una corriente de aire en la cara, como se describe en el estudio de Luckett et al. publicado en este número de la Revista Respiratoria Europea, puede derivar de este principio.
La posibilidad de aliviar la disnea engañando al cerebro sobre el rendimiento real del sistema respiratorio se demostró por primera vez en la década de 1950. En un estudio innovador publicado en el Journal of Applied Physiology en 1954, Fowler demostró que los sujetos que habían contenido la respiración hasta el punto de ruptura de una apnea voluntaria (incomodidad respiratoria intolerable) pudieron reanudar la apnea después de haber respirado varias veces una mezcla de gases hipóxicos e hipercápnicos, una acción que no logró corregir el intercambio de gases. Esto significaba que habían experimentado alivio a pesar de la persistencia del problema que había generado su angustia y los había llevado a romper la respiración. Este fenómeno puede interpretarse como el resultado de la estimulación de los receptores de estiramiento por los movimientos respiratorios hipóxico–hipercápnicos, una estimulación que se sabe que atenúa la disnea. Es compatible con el reequilibrio sensorio–motor, en línea con la teoría actual que hace que el equilibrio entre el impulso ventilatorio y los aferentes respiratorios sea un determinante importante de la disnea . Según este modelo, los cerebros de los participantes en el experimento podrían haber «anticipado» (erróneamente) la resolución de la anomalía responsable de la disnea al percibir los mensajes aferentes generados por los movimientos respiratorios: el alivio de la disnea se produjo a pesar de la ausencia de corrección del intercambio gaseoso. Se trata esencialmente de la misma hipótesis que se utiliza para explicar el alivio de la disnea por inhalación de furosemida, que se sabe induce la estimulación farmacológica de receptores de estiramiento pulmonar de adaptación lenta . La furosemida inhalada puede aliviar la disnea experimental y clínica .
En este contexto, el efecto de una corriente de aire frío en la cara sobre la disnea se ha estudiado desde la década de 1980. Un estudio realizado en sujetos sanos mostró que la aplicación de aire frío en la cara por un ventilador modifica la percepción de disnea experimental sin modificar la ventilación o el impulso respiratorio, mientras que la aplicación de aire frío en la pierna no tuvo ningún efecto . Más recientemente, se ha demostrado que el uso de un ventilador para proyectar aire en la cara (a temperatura ambiente) alivia a los pacientes con disnea que cumplen con la definición de «dificultad respiratoria crónica» . El uso de un ventilador de mano para aliviar la disnea es ahora una parte integral del Servicio de Soporte para la Disnea, un «paquete de atención» con beneficios demostrados que ahora se propone en el Reino Unido .
El estudio de Luckett et al. describe la percepción que tienen los pacientes y sus cuidadores de los beneficios de un ventilador de mano. También describe el uso práctico de este ventilador basado en el análisis cualitativo de entrevistas semidireccionales realizadas en 133 pacientes y 72 cuidadores en tres ensayos aleatorios diseñados para evaluar varios tratamientos no farmacológicos para la falta de aire crónica (o persistente). El primer ensayo (Servicio de Intervención para la disnea; 111 pacientes) estudió una nueva estrategia de tratamiento de la disnea que incluía el uso de un ventilador portátil. El segundo estudio (Factibilidad de Mano Calmante y Ventilador; 11 pacientes) (no publicado hasta la fecha) evaluaron el beneficio de un ventilador solo o asociado con una sesión de relajación. El tercer estudio (Ventilador, Actividad, Dificultad para respirar; 11 pacientes) evaluó la aplicación de un ventilador de alta o baja frecuencia. En general, el ventilador se consideró beneficioso para el 72% de los pacientes y sustancialmente beneficioso para el 10% de los pacientes. El mayor beneficio se observó en los pacientes más jóvenes (menores de 70 años) y en los pacientes con cáncer. El efecto beneficioso consistió en una reducción del tiempo de recuperación de la disnea más que en una reducción de la intensidad de la disnea. Los pacientes parecían apreciar la eficacia del ventilador, que daba una impresión de inspiración facilitada. En algunos pacientes, el uso del ventilador permitió una reducción del consumo de oxígeno medicinal o mimético β2. Los pacientes utilizaron el ventilador durante un promedio de 4-5 minutos. Las principales preocupaciones expresadas por los pacientes fueron problemas técnicos relacionados con la batería o la robustez del ventilador, problemas prácticos (especialmente relacionados con la falta de libertad de movimientos de las manos), el miedo a la proyección de polvo en los ojos o las vías respiratorias y el miedo a lo que otras personas podrían pensar. Los autores reconocen que su estudio tiene una serie de limitaciones, que describen en detalle. Una limitación adicional es que el estudio no proporciona ningún conocimiento realmente nuevo ni sobre los efectos clínicos ni sobre los mecanismos responsables. Sin embargo, proporciona una nueva e importante visión general de este enfoque terapéutico, a saber, el punto de vista de los pacientes. Parece seguro decir que este estudio proporciona razones adicionales para promover el uso más generalizado de ventiladores en el manejo sintomático de la disnea: es una técnica eficaz, fácil de usar y sin efectos adversos.
Aún no se han determinado los mecanismos responsables del efecto positivo de un ventilador sobre la disnea. Podrían preverse diversas hipótesis, que tal vez no se excluyan mutuamente. Este efecto podría deberse a un simple efecto de «distracción». También podría estar relacionado con un efecto de» empoderamiento». También se puede proponer un mecanismo análogo al fenómeno de control de puerta descrito para el dolor, pero es poco probable debido a la naturaleza altamente «metamérica» de este fenómeno: el territorio estimulado por la corriente de aire tendría que ser la principal fuente de aferentes relacionados con la disnea, lo cual es poco probable. Otra hipótesis sería que la estimulación de los receptores faciales del nervio trigémino «engaña» al cerebro para que crea que el flujo ventilatorio es más alto de lo que realmente es, a raíz de los conceptos derivados del estudio de Fowler y los estudios de furosemida (ver anteriormente). Los efectos del ventilador pueden considerarse a la luz de los datos que demuestran el beneficio equivalente de la administración nasal de oxígeno o aire seco sobre la disnea persistente en pacientes con cuidados paliativos y los datos que muestran el beneficio de la inhalación de l-mentol sobre la disnea experimental . Este efecto estaría mediado por la estimulación de los canales TRPM8 sensibles al frío presentes en las neuronas del nervio trigémino y los aferentes vagales .
Cualesquiera que sean los mecanismos en juego, a la luz de los datos de la literatura anterior y del artículo de Luckett et al. , es posible confirmar que la aplicación de una corriente de aire en la cara por medio de un ventilador de mano tiene un lugar real en el manejo de algunas formas de disnea. No tener en cuenta este concepto en la práctica clínica significaría incumplir los principios implícitos y explícitos que deben regir el tratamiento de la disnea en medicina.