kystoskopian ja hydrodistention rooli interstitiaalisen kystiitin / virtsarakon kivun oireyhtymän diagnosoinnissa

Johdanto

ehkä ”sekavuus” on yksi toistetuimmista sanoista lääketieteellisessä kirjallisuudessa, joka liittyy interstitiaaliseen kystiitin/virtsarakon kivun oireyhtymään (IC/BPS). Sen määritelmään liittyy epäselvyyksiä, sen etiologiaan liittyy epävarmuutta, diagnoosista ei ole yksimielisyyttä ja sen hoitoon liittyy monia kysymyksiä. Tässä tilanteessa jatkuvaa keskustelua, mikä on rooli virtsarakon hydrodistention (HD)? Mitkä seikat johtavat diagnoosiin? Miksi se hämmentää meitä joskus? Mitä pitäisi ottaa huomioon sen tuloksia arvioitaessa? Mikä on sen terapeuttinen arvo? Onko se turvallista?

käyttöaiheista

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) vahvisti munuaiskerästen tai Hunnerin haavaumien löydökset KYSTOSKOPIASSA HD: llä intesrtiaalitykistön (IC) diagnostisiksi kriteereiksi (1).

vuodesta 2008 lähtien European Society for the Study of Interstitial kystiitti (ESSIC) on määrittänyt diagnoosin kroonisen (>6 kk) lantion alueen kivun, paineen tai epämukavuuden perusteella, jonka on katsottu liittyvän virtsarakkoon ja johon liittyy ainakin yksi muu virtsatieoire, kuten jatkuva virtsaamisvimma tai virtsaamistarve, ja laatinut luettelon siedettävistä sairauksista, jotka on suljettava pois. Se osoittaa, että käytäntö kystoskopia nukutuksessa HD ja lopulta biopsia on diagnostinen edellytys. Se ehdottaa myös luokittelua niiden havaintojen perusteella (2). European Association of Urology, guidelines on chronic lantional pain, on samaa mieltä näistä diagnostisista kriteereistä ja HD: n käyttöaiheesta (3). The Society of Interstitial kystiitti of Japan, jonka Japanin urologinen yhdistys on hyväksynyt IC: n diagnosointia ja hoitoa koskevissa ohjeissaan, toteaa, että alempien virtsateiden oireiden ja sekavien sairauksien poissulkemisen lisäksi on todistettava hunnerin haavauma ja/tai virtsarakon limakalvoverenvuoto liiallisen pullistumisen jälkeen (4). Samoin Itäaasialainen asiantuntijaryhmä suosittelee näitä diagnostisia kriteerejä, jotka sisältävät nämä samat kystoskooppiset löydökset (5). Lisäksi kansainvälisen Inkontinenssikuulemisen virtsarakon Kipuoireyhtymäkomitea tukee ESSICIN määritelmää ja suosittelee löydösten luokittelua kystoskopian avulla, mutta katsoo, että on hedelmällisempää luoda laaja kliininen diagnoosi, joka perustuu muiden sairauksien oireisiin ja poissulkemiseen, ja sitten osittaa potilaat urodynaamisilla, kystoskooppisilla, histologisilla ja muilla testeillä näiden löydösten merkityksen perusteella taudin hoitoon ja ennusteeseen, vaikka nykyiset pyrkimykset fenotyypin häiriön läsnäololla tai puuttumisella liitännäisistä oireyhtymistä ja sairauksista voi myös olla hyötyä samalla tavalla (6). Äskettäin American Urological Association (AUA) ohjeet diagnoosi ja hoito IC/BPS vahvistaa perusteellisen kliinisen lähestymistavan diagnoosin ja relegates kystoskopia arveluttavia tai monimutkaisia tapauksia, ja eivät suosittele HD rutiinina vahvistaa diagnoosin IC/BPS (7).

tekniikasta

NIDDK: n kriteerien mukaan HD: n on tapahduttava nukutuksessa 80-100 cmH2O: n paineessa, joka kestää 1-2 minuuttia ja enintään 2 kertaa. Jotta voidaan pitää positiivisena Hunnerin haavaumia tai glomeruluksia on tunnistettava, jonka tulee olla diffuusi vähintään kolmessa kvadrantissa, jossa on kymmenen glomerulusta kvadranttia kohti ja nämä vauriot eivät saa olla kystoskoopin tiellä (1).

vuonna 2004 Nordling ym. suoritti yksityiskohtaisen selvityksen virtsarakon HD: n tekniikasta. Kirjoittajat ehdottavat jäykän kystoskoopin käyttöä glysiiniliuoksen avulla, jotta hyytymistä koepalojen jälkeen. Infuusiokorkeuden tulee olla 80 cm häpyliitoksen yläpuolella ja virtsaputken menetystä tulee välttää tarvittaessa digitaalisen lukon kautta. Rakko täytetään, kunnes infuusio lakkaa tippumasta, ja sitten turvotus pidetään 3 minuuttia maksimikapasiteetilla, jotta tyhjennys voidaan aloittaa. Infuusion ja tyhjennyksen aikana tutkitaan virtsarakon seinämän tyypillisiä patologisia löydöksiä. Sitten suoritetaan toinen täyttö. Toisen täytön aikana ei saavuteta maksimikapasiteettia vaurioiden ja biopsian optimoimiseksi. Löydökset luokitellaan viiteen luokkaan: normaali (0), petekiat vähintään kahdessa kvadrantissa (I), Suuri suuontelon verenvuoto (II), hajanainen maailmanlaajuinen suuontelon verenvuoto (III) tai limakalvovaurio, johon liittyy tai ei liity verenvuotoa (IV), Kun tarkastetaan virtsarakon viisi aluetta (anterior, posterior, lateral left and right, and bottom) (8) (Kuva 1).

Kuva 1 tyypillisesti suuontelon vuoto virtsarakon hydrodistention jälkeen (Luokka II Nordling et al. luokitus).

noina vuosina Turner ja Stewart tekivät katsauksen, joka perustui 244 urologin Yhdistyneessä kuningaskunnassa tekemään kyselyyn, ja päättelivät, että pullistumisajan (1-20 minuuttia), HD-kertojen määrän, täyttöpaineen ja virtsarakon kapasiteetin mittaustavan välillä on suuri vaihtelu. He ehdottavat HD-protokollaa, jossa ehdotetaan nestepussin sijoittamista 100 cm: n päähän häpyluun liitoksesta ja rakon pullistumista 1 minuutin ajan, toimenpiteen toistamista enintään 5 kertaa ylittämättä 1000 mL: n infuusiota ja virtsarakon kapasiteetin mittaamista ensimmäisen ja viimeisen pullistuman aikana (9).

kuitenkin, ja vuosien kulumisesta huolimatta, ei ole olemassa standardia teknistä protokollaa. On havaittu, että sekä diagnostisiin että terapeuttisiin tarkoituksiin käytettävät HDs: t ovat edelleen vaihtelevia (10,11). ESSICIN ja EAU: n ohjeissa (2,3) ei mainittu tekniikkaa, ja AUA: n ohjeissa ehdotetaan, että kun se tehdään hoitotarkoituksessa, se on tehtävä nukutuksessa, matalassa paineessa (60-80 cmH2O) ja alle 10 minuutin ajan (7).

japanilaiset ohjeet ehdottavat, että HD tulisi suorittaa lannepuudutustasolla T6 (välttää anestesiaa tason T4 yläpuolella) 80 cmH2O: n paineella, ja jos infusoitu määrä saavutti 800-1000 mL: n ennen 80 cmH2O: n saavuttamista, täyttö on keskeytettävä. Täytön jälkeen painetta on ylläpidettävä ”muutaman minuutin” ja tyhjennettävä rakko tarkkailemalla limakalvon muutoksia. Ne viittaavat myös toimenpiteen toistamiseen, vaikka sen terapeuttista merkitystä ei tunneta, ja Foley-katetrin jättämiseen yön yli (4).

anestesian osalta on useimmissa tapauksissa sovittu, että se voi olla yleisanestesia tai spinaalinen, mutta epiduraaliputkipuudutuksen käytöstä HD-adjuvantin antamiseksi seuraavana päivänä on raportoitu (12). On myös raportoitu paikallispuudutuksen käytöstä turvallisena ja tehokkaana keinona HD: hen tiputtamalla 10 mL lidokaiinia 4% ja 40 mL suolaliuosta 10 minuuttia ennen infuusion täyttämistä ja keskeyttämistä, kun virtsan tunne-tai kipuoireet olivat sietämättömiä (13).

katsomme, että KYSTOSKOOPPISTEN löydösten vertailevassa analyysissä HD: n jälkeen on päästävä yksimielisyyteen tavasta, jolla se on tehtävä, jotta voidaan määrittää, voivatko nykyiset tekniset muuttujat vaikuttaa tuloksiin.

löydösten perusteella

Hunnerin leesio on tämän patologian tyypillisin löydös (1), mutta se ei varmastikaan ole yleisin löydös. Tämä vaurio ei ole nimeltään ”haavauma” enää, koska se viittaa siihen, että se voidaan nähdä ilman HD. Hunnerin leesio on selvästi erottuva tulehduksellinen leesio, jolla on tyypillinen keskushermoston hauraus ja joka aiheuttaa syvän repeämän limakalvon ja submukoosan läpi, kun virtsarakon pullistuma provosoituu (2). Se määritellään punoittavaksi ja punoittavaksi limakalvoalueeksi, jonka pienet verisuonet säteilevät kohti keskiarpea ja johon on kiinnittynyt fibriiniesiintymä tai hyytymä (2,14). Tämä leesio todetaan kuitenkin alle 10%: lla potilaista, joilla on kliininen diagnoosi IC/BPS (11, 13, 15). Ihmettelemme, johtuuko tämä alhainen prosenttiosuus urologien vaikeasta tunnistamisesta vai ovatko ne yksinkertaisesti poissa. Nämä vauriot tunnistettaisiin helpommin käyttämällä kapeakaistaista kuvantamisjärjestelmää, joka perustuu spektriominaisuuksien muokkaamiseen optisella värierotussuodattimella. Tämäntyyppisessä kystoskopiassa käytettiin valoa, jolla on kapea aallonpituus ja joka tunnistaisi alueet, joilla angiogeneesi kehittyy aktiivisesti (16). Biomarkkereiden käyttö voisi olla hyödyllistä myös typpioksidin (NO) intravesiaalisen haihtumisen määrityksessä haavainen IC (17) – potilaiden toteamiseksi. Mutta valitettavasti näitä käytäntöjä ei ole maailmanlaajuisesti saatavilla ja niillä on korkeat kustannukset.

useimmat urologit tunnistavat muut vammatyypit, kuten glomerulukset, petekiat, verenvuodon ja turvotuksen, ja ne on luokiteltu eri tavoin ottaen huomioon vamman tyyppi ja virtsarakon limakalvon vaurioitumisprosentti (8,15). Nämä havainnot ovat yhtä helposti nähtävissä kuin kiistanalaisia, ja tämäntyyppisten vammojen analysointi on saattanut herättää keskustelua HD: n hyödyllisyydestä IC/BPS: n diagnosoinnissa. Tiedämme, että ne eivät ole spesifisiä, ja niitä on havaittu väärinä positiivisina muissa patologioissa, jotka viittaavat urotheliumin krooniseen tulehdukseen, kuten litiaasi, hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu, ponnistusinkontinenssi (18,19) tai jopa oireettomat potilaat (20).

sitä vastoin on tavallista löytää vääriä negatiivisia tuloksia, jotka on määritetty glomerulusten tai hunnerin leesioiden puuttumisen vuoksi potilailla, joilla on kliininen IC/BPS-diagnoosi, mikä voisi vastata taudin varhaisvaiheita (21), mutta sitä ei ole todistettu.

verrattaessa HD-löydöksiä potilailla, joilla oli refraktorista lantion alueen kipua ja/tai alempien virtsateiden vaivoja, tuloksissa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja objektiivisten löydösten (anesteettisen kapasiteetin, glomerulusten) tai terapeuttisten hyötyjen (11) jälkeen. Vaikka myöhemmin on esitetty, että korrelaation puuttuminen voisi johtua myös aiempien hoitojen mahdollisista vaikutuksista (15).

kystoskopiassa Havaittujen histologisten löydösten ja poikkeavuuksien korrelaatiosta (16) ei ole yksimielisyyttä eikä korrelaatiosta (22). Immunohistokemian käyttö angiogeenisten tekijöiden esiintymisen määrittämiseksi voi olla hyödyllistä (23). Muut löydökset, kuten autonomisen vasteen voimistuminen sydämen sykkeen ja verenpaineen nousun aikana, voidaan ottaa huomioon (24).

ESSIC-luokitus IC/BPS, jossa yhdistyvät kystoskooppiset ja histologiset löydökset. Hyväksytään positiiviseksi glomerulusten Luokka 2-3, Hunnerin leesiot tai molemmat, ja mukaan lukien positiivisina koepala löydöksinä tulehduksellinen infiltraatio ja/tai granulaatiokudos ja/tai detrusor mastosytoosi ja/tai intrafasikulaarinen fibroosi. IC/BPS-alatyypit luokitellaan yhdistämällä kystoskooppisten löydösten numero (1, 2 ja 3 normaaleille, glomeruluksille tai Hunnerin vammoille) ja histopatologisten löydösten kirjain (A normaaleille biopsioille, B epäselville ja C positiivisille). Jos kystoskopiaa tai koepaloja ei suoriteta, merkitään x-kirjain (2).

näin ollen kystoskopialla, jossa on HD, on keskeinen merkitys BPS/IC-potilaiden luokittelussa (alatyyppi 3C vs. muut alatyypit), koska kliiniset löydökset ja kivun ominaisuudet eivät voi ennustaa tätä eroa (25). Tämä ero voi olla tärkeä taudin alkamisiän, komplikaatioiden ja hoitovasteen kannalta, mikä herättää kysymyksen siitä, onko kyseessä sama sairaus (17, 26, 27).

hoitotuloksilla

pelkkä HD on osoittanut epäjohdonmukaisia hoitotuloksia, ja oireenmukainen paraneminen on vaihdellut 54%: sta >90%: iin tapauksista vaihtelevan ajan ollessa enintään 6-9 kuukautta (11, 13, 28). AUA: n ohjeissa HD: tä pidetään kolmannen linjan hoitona (7). Vaikka se on laajalti käytetty käytäntö, sen hyödyllisyyttä puoltavien laadukkaiden tutkimusten puute tekee siitä rajoitetun terapeuttisen työkalun (3). Hunnerin leesioiden hoito resektiolla tai sähköfulguraatiolla on erittäin tehokasta, ja se paranee 90%: ssa tapauksista. On ehdotettu, että täydellinen resektio, joka minimoi hyytymisen, vähentää virtsarakon supistumisen riskiä (27,29). AUA suosittelee hoitoa fulguraation (laser, cautery) ja/tai injektiona triamkinolonia (7). Hoidon kesto vaihtelee kuukausista vuosiin, ja on yksimielisyyttä siitä, että vamman hoito olisi yksi harvoista tehokkaista hoidoista (29-31). Tässä vaiheessa fenotyyppien erilaistuminen näyttää olevan olennaista, ja kystoskopia täyttäisi elintärkeän roolin (27,32).

komplikaatioista

lopuksi, harvoissa julkaisuissa puhutaan HD: n komplikaatioista, voidaan päätellä, että ne ovat harvinaisia, vaikka uskotaan, että näitä raportoidaan liian vähän. Kirjallisuudessa löysimme raportteja virtsarakon repeämästä, akuutista pyelonefriitista (33) ja yhdestä virtsarakon nekroosista (34).

päätelmät

uskomme, että kystoskopia nukutuksessa HD: n kanssa IC/BPS: n diagnostisessa lähestymistavassa antaa mahdollisuuden luokitella potilaat objektiivisesti, usein kliinisesti erottamattomiksi. Tästä huolimatta tarvitaan prospektiivisia tutkimuksia, jotka selventävät klinikkaa ja kystoskooppisia löydöksiä koskevia kiistakohtia. Tämän ymmärtämiseksi on välttämätöntä sopia teknisestä standardista. Kaikki tämä viittaisi siihen, että eri fenotyyppien tunnistaminen olisi kulmakivi pyrittäessä määrittelemään tarkempia hoitoja kullekin tapaukselle. Tässä yhteydessä kystoskopia HD näyttää välttämättömältä ja silti korvaamattomalta diagnostiselta ja terapeuttiselta työkalulta.

Kuittaukset

Ei Mitään.

alaviite

eturistiriidat: tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Interstitiaalinen kystiitti: johdatus ongelmaan. In: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, editors. Interstitiaalinen kystiitti. Lontoo: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostiset kriteerit, luokittelu ja nimikkeistö kivulias virtsarakon oireyhtymä / interstitiaalinen kystiitti: ESSIC ehdotus. EUR Urol 2008; 53: 60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Ohjeet kroonisesta lantion kivusta. Vuosittainen Eau-kongressi. Espanja, 2015. Saatavilla verkossa: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito t, et al. Japanilainen ohje interstitiaalisen kystiitin diagnosointiin ja hoitoon. Kt J Urol 2009;16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Kliiniset ohjeet interstitiaalinen kystiitti ja yliherkkä virtsarakon oireyhtymä. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, et al. Virtsarakon kipu oireyhtymä komitea International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodin 2010;29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. American Urological Associationin (AUA) Ohje. Interstitiaalisen kystiitin/virtsarakon kipuoireyhtymän diagnoosi ja hoito. 2014. Saatavilla verkossa: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Primaariarviointi potilailla, joilla epäillään olevan interstitiaalinen kystiitti. EUR Urol 2004;45: 662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Miten rakkoa venytellään? Tutkimus Yhdistyneen kuningaskunnan käytännöstä, kirjallisuuskatsaus ja suositus standardista lähestymistavasta. Neurourol Urodin 2005;24: 74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. Anestesia virtsarakon Hydrodistention on parempi kuin Superior Hypogastrinen Plexus Neurolysis hoidossa interstitiaalinen kystiitti-virtsarakon kipu oireyhtymä: prospektiivinen satunnaistettu tutkimus. Urologia 2015; 85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Ennustavatko potilaan oireet hydrodistention diagnostista ja / tai terapeuttista arvoa? Neurourol Urodin 2005;24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. adjuvantti hydrodistensio epiduraalipuudutuksessa interstitiaalitulehduksen hoitoon. Int J Urol 2003;10: 463-8; keskustelu 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hydrodistensio paikallispuudutuksessa potilaille, joilla epäillään kivuliasta virtsarakon oireyhtymää/interstitiaalista kystiittiä: turvallisuus, diagnostinen potentiaali ja terapeuttinen teho. Int J Urol 2009; 16: 947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. Chronic interstitial kystiitti: a heterogeneous syndrome. J Urol 1987;137:35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Oireet ja kystoskooppiset löydökset potilailla, joilla on hoitamaton interstitiaalinen kystiitti. Urology 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura m, et al. Uusi kystoskooppinen diagnoosi interstitiaalinen kystiitti / kivulias virtsarakon oireyhtymä käyttäen kapeakaistainen kuvantamisjärjestelmä. Int J Urol 2008; 15: 1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. Intravesiaalinen typpioksidin tuotanto erottaa klassisen ja nonulcer interstitiaalinen kystiitti. Jurol 2004;171: 1148-50; keskustelu 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Virtsarakon glomerulusten kehittyminen Hydrodistension jälkeen potilailla, joilla on ylempien virtsateiden virtsakivitauti, mikä viittaa Ristiinpuhumiseen ja virtsarakon tulehdukseen, esiintyy ylä-ja alempien virtsateiden välillä. Int J Urol 2014;21: A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Ovatko Glomerulukset Kystoskooppisen Hydrodistention jälkeen patognomoninen merkki Interstitiaaliselle Kystiitille? Int J Urol 2014;21: A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Kystoskooppiset löydökset sopivat interstitiaaliseen kystiittiin normaaleilla naisilla, joille tehdään munanjohdin. J Urol 1998;160:1663-7.
21. Shear S, Mayer R. glomerulusten kehittyminen nuoremmilla naisilla, joilla on interstitiaalinen kystiitti. Urology 2006; 68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Kystoskooppisten ja histologisten löydösten vertailu potilailla, joilla epäillään interstitiaalista kystiittiä. Jurol 2000;164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, et al. Mahdolliset glomeruluksia indusoivat mekanismit interstitiaalisessa kystiitissä: endoskooppisten löydösten ja angiogeenisten kasvutekijöiden ilmentymisen välinen suhde. J Urol 2004;172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Autonominen vaste virtsarakon hydrodistention aikana potilailla, joilla on virtsarakon kipuoireyhtymä. J Urol 2012;188: 117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Kipu interstitiaalinen kystiitti / virtsarakon kipu oireyhtymä: Onko ominaisuudet eroavat haavainen ja ei-haavainen alatyypit? Int Urogynecol J 2013; 24: 1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. Ovat haavainen ja nonulcerative interstitiaalinen kystiitti / kivulias virtsarakon oireyhtymä 2 eri sairauksia? Tutkimus rinnakkaisista olosuhteista. Urology 2011; 78: 301-8.
27. Fall M, Peeker R. Classic Interstitiaalitulehdus: Ei liity BPS: ään. Curr Virtsarakon Toimintahäiriöt Rep 2015; 10: 95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistention plus virtsarakon koulutus vs. hydrodistention hoitoon interstitiaalinen kystiitti. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. täydellinen haavaumien transuretraalinen resektio klassisessa interstitiaalisessa kystiitissä. Int Urogynecol J Lantionpohjan Toimintahäiriöt 2000; 11: 290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulguration for Hunner haavaumat: pitkäaikaiset kliiniset tulokset. J Urol 2012;188: 2238-41.
31. Payne RA, O ’ Connor RC, Kressin M, et al. Hunnerin leesioiden endoskooppinen ablaatio interstitiaalisilla kystiittipotilailla. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina A, Hanno P. miten edistymme virtsarakon kipuoireyhtymän hoidossa? ICI-RS 2013. Neurourol Urodin 2014;33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Virtsarakon Hydrodistention potilailla, joilla on interstitiaalinen kystiitti — kliininen teho ja sen yhteys immunohistokemiallisiin löydöksiin virtsarakon kudoksissa. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Vesinen nekroosi virtsarakon hydrodistension jälkeen interstitiaalisella kystiittipotilaalla. BJU Int 2000; 86: 140-1.