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DISCUSSION
Selon la réponse du médecin à l’enquête, il y avait une variation significative dans l’approche théorique des médecins à l’égard d’un nouveau-né non toxique présentant une mammite localisée. Cependant, lors du traitement d’un patient, les médecins ont traité 80% des patients avec 1 à 3 jours d’antibiotiques intraveineux avec une bonne couverture staphylococcique, suivis d’antibiotiques oraux pendant 7 à 10 jours. Les 20% restants des patients ont été traités avec succès avec des antibiotiques oraux. Bien que la littérature ne soutienne pas cette approche sans équivoque, au moins un manuel d’urgence pédiatrique majeur recommande des antibiotiques intraveineux jusqu’à ce que les résultats des cultures soient disponibles, avec incision et drainage si cela est indiqué.
Dans notre étude, des hémocultures ont été réalisées chez 50% des patients et 5/6 étaient négatives. Walsh et coll. a étudié 41 nouveau-nés hospitalisés et nourrissons de moins de 2 mois diagnostiqués comme présentant une mammite avec des signes d’inflammation du sein. Dix-neuf hémocultures et neuf cultures de liquide céphalo-rachidien (LCR) ont été réalisées; aucun n’a été positif, ce qui suggère que l’hémoculture et la ponction lombaire ne sont pas nécessaires sauf indication clinique. Trente-deux des 36 patients de leur étude ont développé S. aureus; les autres organismes cultivés étaient l’épiderme de Staphylocoque, le streptocoque alpha-hémolytique, le Peptostreptocoque et le streptocoque du groupe B. Les auteurs ont recommandé de commencer le traitement par une pénicilline parentérale résistante aux bêta-lactamases et d’ajouter un aminoglycoside si le patient semble septique, et que si la tache de Gram de pus indique des staphylocoques purs, un seul médicament anti–staphylococcique suffirait. Dans une étude de Faden et al., il y avait 14 nourrissons avec et sans signes et symptômes systémiques sur un total de 22 patients atteints de mammite. Tous ont fait l’objet de LCR et d’hémocultures, toutes négatives, et tous ont été traités par voie intraveineuse suivie d’antibiotiques oraux.
Stricker a étudié 18 nourrissons âgés de 12 à 45 jours atteints de mammite, y compris des patients présentant des manifestations systémiques; 12 ont développé un abcès du sein, dont 5 qui avaient été prétraités avec des antibiotiques oraux. L’hémoculture a été réalisée chez seulement deux patients et a été négative dans les deux cas. Les auteurs ont suggéré un traitement par antibiotiques parentéraux en raison d’un taux relativement élevé de formation d’abcès associé à l’échec du traitement antimicrobien par voie orale. Cependant, de plus amples informations sur le traitement font défaut dans cette étude.
Dans notre étude, aucun des patients, même ceux dont le nombre de globules blancs était élevé, n’a subi de ponction lombaire et, bien qu’une numération globulaire complète ait été réalisée dans 75% des cas, elle ne semblait pas avoir une influence constante sur les plans des médecins, car deux patients ont été traités avec des antibiotiques oraux sans faire de CBC et tous les autres patients ont reçu des antibiotiques parentéraux, quel que soit le résultat de la CBC.
Comme suggéré par notre étude, l’utilité d’obtenir une coloration de Gram et une culture d’écoulement mammaire purulent est également discutable car la plupart des cas de mammite néonatale sont causés par S. aureus. Cependant, les résultats de la culture peuvent être utiles par la suite si l’état du patient ne s’améliore pas ou s’aggrave.
L’échographie mammaire peut confirmer un abcès, mais cela ne nécessite pas nécessairement une intervention chirurgicale à moins d’une fluctuation. Dans notre étude, seuls 2 nourrissons (16,6%), soupçonnés d’avoir un abcès mammaire par examen physique, ont subi une échographie qui n’a pas confirmé un abcès. De même, sur quatre autres patients chez lesquels des abcès étaient suspectés cliniquement, deux ont subi un drainage sans échographie et les deux autres n’ont pas subi d’incision ni de drainage.
Il est important de distinguer la mammite de l’hypertrophie mammaire physiologique, une affection qui se résout spontanément. Dans l’hypertrophie physiologique, le bourgeon mammaire n’est ni rouge ni tendre, et l’écoulement du mamelon, s’il est présent, est laiteux plutôt que purulent.
Notre étude est limitée par le nombre relativement faible de réponses à notre questionnaire et le faible nombre de patients disponibles pour l’examen du tableau. De plus, le profil de sensibilité des souches de S. aureus de notre établissement peut être très différent de ceux d’ailleurs, ce qui limite la généralisabilité de nos résultats. Un essai prospectif comparant différentes approches de la prise en charge de la mammite néonatale sans manifestations systémiques est une proposition difficile en raison de la rareté de cette affection.
Nous avons montré que bien que les cliniciens disent ne pas savoir comment aborder cette condition, ils ont tendance à suivre les recommandations citées dans au moins un manuel d’urgence pédiatrique majeur. Sur la base de notre examen de la littérature disponible, les nourrissons non toxiques atteints de mammite ne doivent subir que des investigations limitées et un traitement antibiotique oral peut être envisagé, en particulier si un bon suivi peut être assuré.