Tromper le cerveau pour soulager la dyspnée
La dyspnée affecte une multitude de patients atteints d’une multitude de maladies, et concerne donc une multitude de médecins et autres professionnels de la santé. Compte tenu de la détresse physique et psychologique associée à la dyspnée et de l’impact omniprésent de la dyspnée sur l’état psychologique et la vie sociale du patient, le soulagement de la dyspnée devrait constituer un objectif clinique principal et universel. Certains ont même proposé que ne pas fournir à un patient souffrant de dyspnée une prise en charge « à la pointe de la technologie » de ce symptôme constituerait une violation des droits de l’homme.
Cependant, la dyspnée peut être particulièrement difficile à soulager. La correction des anomalies respiratoires responsables de la dyspnée n’est pas toujours possible ou seulement partiellement. Les traitements dits physiopathologiques peuvent donc ne pas soulager de manière satisfaisante les souffrances du patient. Dans ces contextes, que la dyspnée persistante soit « chronique » (syndrome d’essoufflement chronique) ou aiguë, il est essentiel de mettre en œuvre des mesures alternatives. L’efficacité de ces mesures est affectée par la nature multidimensionnelle de la dyspnée, qui implique la perception sensorielle, la cognition et l’émotion, permettant un large éventail d’approches thérapeutiques. Cette stratégie de prise en charge de la dyspnée n’est pas une idée ou un concept à considérer: c’est l’état de l’art, comme l’illustrent les recommandations explicites dans certaines lignes directrices (par exemple, l’édition 2017 de la déclaration de l’Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques indique que « tous les cliniciens qui prennent en charge des patients atteints doivent être conscients de l’efficacité des approches palliatives pour contrôler les symptômes et les utiliser dans leur pratique »).
Pour soulager la dyspnée lorsque les traitements physiopathologiques ne sont pas suffisants, diverses approches pharmacologiques sont disponibles, telles que l’administration d’opiacés, ou à l’étude. Des approches non pharmacologiques sont également à l’étude et sont conçues soit pour modifier le traitement cérébral des signaux des nerfs afférents respiratoires, soit pour modifier la gestion psychologique et émotionnelle. Une autre façon d’aborder ce problème consiste à « tromper le cerveau », « à lui faire croire » que le système respiratoire fonctionne mieux qu’il ne le fait réellement. L’effet soulageant de l’application d’un courant d’air sur le visage, tel que décrit dans l’étude de Luckett et al. publié dans ce numéro de la Revue Respiratoire Européenne, peut dériver de ce principe.
La possibilité de soulager la dyspnée en trompant le cerveau sur les performances réelles du système respiratoire a été démontrée pour la première fois dans les années 1950.Dans une étude révolutionnaire publiée dans le Journal of Applied Physiology en 1954, Fowler a montré que des sujets qui avaient retenu leur souffle jusqu’au point de rupture d’une apnée volontaire (gêne respiratoire intolérable) étaient capables de reprendre l’apnée après avoir pris plusieurs respirations d’un mélange gazeux hypoxique et hypercapnique, une action qui n’a pas permis de corriger les échanges gazeux . Cela signifiait qu’ils avaient ressenti un soulagement malgré la persistance du problème qui avait généré leur détresse et les avait amenés à couper le souffle. Ce phénomène peut être interprété comme résultant de la stimulation des récepteurs d’étirement par les mouvements respiratoires hypoxiques–hypercapniques, stimulation connue pour atténuer la dyspnée. Il est compatible avec le rééquilibrage sensori–moteur, conformément à la théorie actuellement en vigueur qui fait de l’équilibre entre la pulsion ventilatoire et les afférences respiratoires un déterminant majeur de la dyspnée. Selon ce modèle, le cerveau des participants à l’expérience aurait pu (à tort) « anticiper » la résolution de l’anomalie responsable de la dyspnée en percevant les messages afférents générés par les mouvements respiratoires : un soulagement de la dyspnée s’est produit malgré l’absence de correction des échanges gazeux. C’est essentiellement la même hypothèse que celle invoquée pour expliquer le soulagement de la dyspnée par inhalation de furosémide, qui est connu pour induire une stimulation pharmacologique des récepteurs d’étirement pulmonaire à adaptation lente. Le furosémide inhalé peut soulager la dyspnée expérimentale et clinique.
Dans ce contexte, l’effet d’un flux d’air froid sur le visage sur la dyspnée est étudié depuis les années 1980.Une étude menée chez des sujets sains a montré que l’application d’air froid sur le visage par un ventilateur modifie la perception de la dyspnée expérimentale sans modifier la ventilation ou l’entraînement respiratoire, alors que l’application d’air froid sur la jambe n’a aucun effet. Plus récemment, il a été démontré que l’utilisation d’un ventilateur pour projeter de l’air sur le visage (à température ambiante) soulageait les patients souffrant de dyspnée répondant à la définition d' » essoufflement chronique ». L’utilisation d’un ventilateur portatif pour soulager la dyspnée fait désormais partie intégrante du Service de soutien à l’essoufflement, un « ensemble de soins » aux avantages démontrés désormais proposé au Royaume-Uni.
L’étude de Luckett et al. décrit la perception que les patients et leurs soignants ont des avantages d’un ventilateur portatif. Il décrit également l’utilisation pratique de cet éventail sur la base d’une analyse qualitative d’entretiens semi-dirigés menés chez 133 patients et 72 soignants dans le cadre de trois essais randomisés destinés à évaluer divers traitements non pharmacologiques de l’essoufflement chronique (ou persistant). Le premier essai (Service d’intervention sur l’essoufflement; 111 patients) a étudié une nouvelle stratégie de prise en charge de la dyspnée qui comprenait l’utilisation d’un ventilateur portatif. La deuxième étude (Faisabilité de la Main apaisante et de l’Éventail; 11 patients) (non publié à ce jour) ont évalué le bénéfice d’un ventilateur seul ou associé à une séance de relaxation. La troisième étude (Ventilateur, Activité, Essoufflement; 11 patients) a évalué l’application d’un ventilateur haute ou basse fréquence. Dans l’ensemble, le ventilateur a été considéré comme bénéfique par 72% des patients et substantiellement bénéfique par 10% des patients. Le plus grand bénéfice a été observé chez les patients les plus jeunes (moins de 70 ans) et chez les patients cancéreux. L’effet bénéfique consistait en une réduction du temps de récupération de la dyspnée plus qu’une réduction de l’intensité de la dyspnée. Les patients semblaient apprécier l’efficacité du ventilateur, ce qui donnait une impression d’inspiration facilitée. Chez certains patients, l’utilisation du ventilateur a permis une réduction de la consommation d’oxygène β2-mimétique ou médical. Les patients ont utilisé le ventilateur pendant une moyenne de 4 à 5 minutes. Les principales préoccupations exprimées par les patients étaient des problèmes techniques liés à la batterie ou à la robustesse du ventilateur, des problèmes pratiques (notamment liés à l’absence de liberté de mouvements de la main), la peur de la projection de poussière dans les yeux ou les voies respiratoires, et la peur de ce que les autres pourraient penser. Les auteurs reconnaissent que leur étude comporte un certain nombre de limites, qu’ils décrivent en détail. Une limite supplémentaire est que l’étude ne fournit aucune connaissance vraiment nouvelle ni sur les effets cliniques ni sur les mécanismes responsables. Néanmoins, il fournit un aperçu nouveau et important de cette approche thérapeutique; à savoir, le point de vue des patients. Il semble sûr de dire que cette étude fournit des raisons supplémentaires pour promouvoir l’utilisation plus répandue des ventilateurs dans la prise en charge symptomatique de la dyspnée: c’est une technique efficace, facile à utiliser et sans effets indésirables.
Les mécanismes responsables de l’effet positif d’un ventilateur sur la dyspnée restent à déterminer. Diverses hypothèses, qui peuvent ne pas s’exclure mutuellement, pourraient être envisagées. Cet effet pourrait être dû à un simple effet de « distraction ». Il pourrait également être lié à un effet d' »autonomisation ». Un mécanisme analogue au phénomène de contrôle de la porte décrit pour la douleur peut également être proposé mais est peu probable en raison du caractère hautement « métamérique » de ce phénomène: le territoire stimulé par le courant d’air devrait être la principale source d’afférences liées à la dyspnée, ce qui est peu probable. Une autre hypothèse serait que la stimulation des récepteurs faciaux du nerf trijumeau « trompe » le cerveau en lui faisant croire que le flux ventilatoire est plus élevé qu’il ne l’est réellement, à la suite des concepts dérivés de l’étude de Fowler et des études sur le furosémide (voir plus haut). Les effets du ventilateur peuvent être considérés à la lumière des données démontrant le bénéfice équivalent de l’administration nasale d’oxygène ou d’air sec sur la dyspnée persistante chez les patients en soins palliatifs et des données montrant le bénéfice de l’inhalation de l-menthol sur la dyspnée expérimentale. Cet effet serait médié par la stimulation des canaux TRPM8 sensibles au froid présents sur les neurones du nerf trijumeau et les afférents vagaux.
Quels que soient les mécanismes en jeu, à la lumière des données de la littérature précédente et de l’article de Luckett et al. , il est possible de confirmer que l’application d’un flux d’air sur le visage au moyen d’un ventilateur portatif a une place réelle dans la prise en charge de certaines formes de dyspnée. Ne pas tenir compte de ce concept dans la pratique clinique signifierait ne pas respecter les principes implicites et explicites qui devraient régir la prise en charge de la dyspnée en médecine.