Ingannare il cervello per alleviare la dispnea

La dispnea colpisce una moltitudine di pazienti con una moltitudine di malattie e quindi riguarda una moltitudine di medici e altri operatori sanitari. In considerazione del disagio fisico e psicologico associato alla dispnea e in considerazione dell’impatto pervasivo della dispnea sullo stato psicologico e sulla vita sociale del paziente, alleviare la dispnea dovrebbe costituire un obiettivo clinico principale e universale. Alcuni hanno persino proposto che non fornire a un paziente con dispnea una gestione “all’avanguardia” di questo sintomo costituirebbe una violazione dei diritti umani .

Tuttavia, la dispnea può essere particolarmente difficile da alleviare. La correzione delle anomalie respiratorie responsabili della dispnea non è sempre possibile o solo parzialmente. I cosiddetti trattamenti fisiopatologici possono quindi non riuscire ad alleviare in modo soddisfacente la sofferenza del paziente. In questi contesti, sia che la dispnea persistente sia “cronica” (sindrome da affanno cronico) o acuta , è essenziale attuare misure alternative. L’efficacia di queste misure è influenzata dalla natura multidimensionale della dispnea, che coinvolge la percezione sensoriale, la cognizione e le emozioni, consentendo una vasta gamma di approcci terapeutici. Questa strategia per la cura della dispnea non è un’idea o un concetto che vale la pena considerare: è allo stato dell’arte, come illustrato da raccomandazioni esplicite in alcune linee guida (ad esempio, l’edizione 2017 della dichiarazione Global Initiative for Chronic Ostructive Lung Disease indica che “tutti i medici che gestiscono pazienti con dovrebbero essere consapevoli dell’efficacia degli approcci palliativi al controllo dei sintomi e utilizzarli nella loro pratica” ).

Per alleviare la dispnea quando i trattamenti fisiopatologici non sono sufficienti, sono disponibili vari approcci farmacologici, come la somministrazione di oppiacei o in fase di studio . Anche gli approcci non farmacologici sono sotto indagine e sono progettati per modificare l’elaborazione cerebrale dei segnali dai nervi afferenti respiratori o per modificare la gestione psicologica ed emotiva . Un altro modo per affrontare questo problema consiste nel “ingannare il cervello”,” far credere ” che il sistema respiratorio funzioni meglio di quanto non faccia in realtà. L’effetto alleviante di applicare un flusso d’aria sul viso, come descritto nello studio di Luckett et al. pubblicato in questo numero dell’European Respiratory Journal, può derivare da questo principio.

La possibilità di alleviare la dispnea da ingannando il cervello sulle reali prestazioni del sistema respiratorio è stata dimostrata per la prima volta nel 1950. In un pionieristico studio pubblicato sul Journal of Applied Physiology, nel 1954, Fowler ha mostrato che i soggetti che avevano tenuto con il fiato sospeso per il punto di rottura di una volontaria di apnea (intollerabile disagio respiratorio) sono stati in grado di riprendere l’apnea dopo aver preso alcuni respiri di un ipossica e hypercapnic miscela di gas, un’azione che non è riuscito a correggere lo scambio di gas. Ciò significava che avevano provato sollievo nonostante il persistere del problema che aveva generato la loro angoscia e li aveva portati a rompere il respiro. Questo fenomeno può essere interpretato come risultante dalla stimolazione dei recettori di stiramento da parte dei movimenti respiratori ipossico–ipercapnici, una stimolazione che è nota per attenuare la dispnea. È compatibile con il riequilibrio sensoriale–motorio, in linea con la teoria attualmente prevalente che rende l’equilibrio tra azionamento ventilatorio e afferenti respiratori un fattore determinante della dispnea . Secondo questo modello, il cervello dei partecipanti all’esperimento potrebbe aver (erroneamente) “anticipato” la risoluzione dell’anomalia responsabile della dispnea nel percepire i messaggi afferenti generati dai movimenti respiratori: il sollievo della dispnea si è verificato nonostante l’assenza di correzione dello scambio gassoso. Questa è essenzialmente la stessa ipotesi di quella chiamata a spiegare il sollievo della dispnea per inalazione di furosemide, che è noto per indurre la stimolazione farmacologica dei recettori di allungamento polmonare che si adattano lentamente . La furosemide inalata può alleviare la dispnea sperimentale e clinica .

In questo contesto, l’effetto di un flusso di aria fredda sul viso, sulla dispnea è stato studiato dal 1980. Uno studio condotto in soggetti sani ha mostrato che l’applicazione di aria fredda al volto da un fan modifica la percezione sperimentale di dispnea, senza modificare l’impianto di ventilazione o respiratoria, mentre l’applicazione di aria fredda per la gamba ha avuto alcun effetto . Più recentemente, l’uso di un ventilatore per proiettare aria sul viso (a temperatura ambiente) ha dimostrato di alleviare i pazienti con dispnea che soddisfano la definizione di “affanno cronico” . L’uso di un ventilatore portatile per alleviare la dispnea è ora parte integrante del servizio di supporto per la dispnea, un “pacchetto di cura” con benefici dimostrati ora proposto nel Regno Unito .

Lo studio di Luckett et al. descrive la percezione che i pazienti e i loro operatori sanitari hanno dei benefici di un ventilatore portatile. Descrive anche l’uso pratico di questo ventilatore sulla base di analisi qualitative di interviste semidirette condotte in 133 pazienti e 72 operatori sanitari in tre studi randomizzati progettati per valutare vari trattamenti non farmacologici per affanno cronico (o persistente). Il primo studio (Breathlessness Intervention Service; 111 pazienti) ha studiato una nuova strategia di gestione per la dispnea che includeva l’uso di un ventilatore portatile. Il secondo studio (Calming mano e ventilatore Fattibilità; 11 pazienti) (non pubblicato fino ad oggi) hanno valutato il beneficio di un ventilatore da solo o associato a una sessione di rilassamento. Il terzo studio (Ventilatore, Attività, dispnea; 11 pazienti) ha valutato l’applicazione di un ventilatore ad alta o bassa frequenza. Nel complesso, il ventilatore è stato considerato benefico dal 72% dei pazienti e sostanzialmente benefico dal 10% dei pazienti. Il maggior beneficio è stato osservato nei pazienti più giovani (di età inferiore ai 70 anni) e nei pazienti oncologici. L’effetto benefico consisteva in una riduzione del tempo di recupero della dispnea più che in una riduzione dell’intensità della dispnea. I pazienti sembravano apprezzare l’efficacia del ventilatore, che dava un’impressione di ispirazione facilitata. In alcuni pazienti, l’uso del ventilatore ha permesso una riduzione del consumo di ossigeno β2-mimetico o medico. I pazienti hanno usato il ventilatore per una media di 4-5 min. Le principali preoccupazioni espresse dai pazienti erano problemi tecnici legati alla batteria o alla robustezza della ventola, problemi pratici (in particolare legati all’assenza di libertà di movimento delle mani), la paura di proiezione di polvere negli occhi o nelle vie aeree e la paura di ciò che altre persone potrebbero pensare. Gli autori riconoscono che il loro studio ha una serie di limitazioni, che descrivono in dettaglio. Un’ulteriore limitazione è che lo studio non fornisce alcuna conoscenza veramente nuova sugli effetti clinici o sui meccanismi responsabili. Tuttavia, fornisce una nuova e importante panoramica di questo approccio terapeutico; vale a dire, il punto di vista dei pazienti. Sembra sicuro dire che questo studio fornisce ulteriori motivi per promuovere l’uso più diffuso dei fan nella gestione sintomatica della dispnea: è una tecnica efficace e facile da usare che non ha effetti avversi.

I meccanismi responsabili dell’effetto positivo di un ventilatore sulla dispnea devono ancora essere determinati. Si potrebbero prevedere varie ipotesi, che potrebbero non escludersi a vicenda. Questo effetto potrebbe essere dovuto ad un semplice effetto di “distrazione”. Potrebbe anche essere correlato a un effetto di “empowerment”. Può anche essere proposto un meccanismo analogo al fenomeno di controllo del gate descritto per il dolore, ma è improbabile a causa della natura altamente “metamerica” di questo fenomeno: il territorio stimolato dal flusso d’aria dovrebbe essere la principale fonte di afferenti correlati alla dispnea, il che è improbabile. Un’altra ipotesi sarebbe che la stimolazione dei recettori facciali del nervo trigemino “sciocchi” il cervello nel credere che il flusso ventilatorio sia più alto di quanto non sia in realtà, sulla scia dei concetti derivati dallo studio di Fowler e dagli studi sulla furosemide (vedi prima). Gli effetti del ventilatore possono essere considerati alla luce dei dati che dimostrano il beneficio equivalente della somministrazione nasale di ossigeno o aria secca sulla dispnea persistente nei pazienti in cure palliative e dei dati che mostrano il beneficio dell’inalazione di l-mentolo sulla dispnea sperimentale . Questo effetto sarebbe mediato dalla stimolazione dei canali TRPM8 sensibili al freddo presenti sui neuroni del nervo trigemino e degli afferenti vagali .

Qualunque siano i meccanismi in gioco, alla luce dei dati della letteratura precedente e dell’articolo di Luckett et al. , è possibile confermare che l’applicazione di un flusso d’aria sul viso per mezzo di un ventilatore portatile ha un posto reale nella gestione di alcune forme di dispnea. Non prendere in considerazione questo concetto nella pratica clinica significherebbe non rispettare i principi impliciti ed espliciti che dovrebbero governare la gestione della dispnea in medicina.