rolle cystoskopi og hydrodistention i diagnostisering av interstitiell cystitt/blære smerte syndrom

Innledning

kanskje «forvirring» er en av de mest gjentatte ord i medisinsk litteratur knyttet til interstitiell cystitt/blære smerte syndrom (IC/bps). Det er forvirring om dens definisjon, usikkerhet om dens etiologi, mangel på konsensus om diagnose og mange spørsmål om behandlingen. I denne situasjonen med konstant debatt, hvilken rolle spiller blærehydrodistention (HS)? Hvilke elementer fører oss til å komme fram til diagnosen? Hvorfor er vi noen ganger forvirret av det? Hva bør tas i betraktning ved vurdering av resultatene? Hva er dens terapeutiske verdi? Er det trygt?

ved indikasjoner

NATIONAL Institute Of Diabetes and Digestive And Kidney Disease (NIDDK) etablerte funn av glomerulasjoner eller hunner ‘ s ulcers i cystoskopi med HS som diagnostiske kriterier for intesrtitial cystitis (IC) (1).

Siden 2008 etablerer European Society For The Study Of Interstitial Cystitis (ESSIC) diagnosen på grunnlag av kronisk (>6 måneder) bekkenpine, trykk eller ubehag som oppfattes å være relatert til urinblæren, ledsaget av minst ett annet urinsymptom som vedvarende trang til å tømme eller urinfrekvens, og etablerer en liste over forvirerbare sykdommer som må utelukkes. Det indikerer at praksis med cystoskopi under anestesi MED HD med eventuell biopsi er en diagnostisk forutsetning. Det foreslår også en klassifisering fra deres funn (2). European Association Of Urology, i sine retningslinjer for kronisk bekkenpine, er enig med disse diagnostiske kriteriene og med indikasjonen FOR HS (3). Society Of Interstitial Cystitis Of Japan, godkjent Av Den Japanske Urologiske Foreningen i sine retningslinjer for diagnose og behandling av IC, bestemmer at i tillegg til forekomst av nedre urinveis symptomer og utelukkelse av forstyrrende sykdommer, må tilstedeværelsen Av Hunner ‘ s sår og/eller slimhinneblødning av blæren etter over-distention bevises (4). På samme måte anbefales disse diagnostiske kriteriene som inkluderer de samme cystoskopiske funnene av en gruppe eksperter Fra Øst-Asia (5). I Tillegg Støtter Blæresmertsyndromkomiteen I Den Internasjonale Konsultasjonen Om Inkontinens definisjonen AV ESSIC og anbefaler klassifisering av funn ved hjelp av cystoskopi, men bestemmer at det er mer fruktbart å etablere en bred klinisk diagnose på grunnlag av symptomer og utelukkelse av andre sykdommer, og deretter stratifisere pasienter ved urodynamiske, cystoskopiske, histologiske og andre tester på grunnlag av betydningen av disse funnene for resultater av behandling og prognose av sykdom, selv om dagens innsats for å fenotype lidelsen ved tilstedeværelse eller fravær av tilknyttede syndromer og sykdommer kan også være nyttige på samme måte (6). Nylig american Urological Association (AUA) retningslinjer for diagnose og behandling av IC/BPS forsterker viktigheten av en grundig klinisk tilnærming til diagnose og relegerer cystoskopi for tvilsomme eller komplekse tilfeller, og anbefaler IKKE HS som rutine for å etablere diagnosen IC/BPS (7).

om teknikken

i henhold til KRITERIENE FOR NIDDK MÅ HD foregå under anestesi, ved et trykk på 80 til 100 cmH2O, som varer 1 til 2 minutter og opptil 2 ganger. For å bli vurdert som positive må sår eller glomerulasjoner identifiseres, som skal være diffuse i minst tre kvadranter, med ti glomerulasjoner per kvadrant, og disse lesjonene bør ikke være i cystoskopets bane (1).

I 2004 Nordling et al. utført en detaljert forklaring av teknikken for blære HD. Forfatterne foreslår bruk av stivt cystoskop med bruk av glycinoppløsning for å tillate koagulering etter biopsier. Infusjonshøyden skal være 80 cm over pubic symphysis og tap av urinrør bør unngås, om nødvendig gjennom digital lås. Blæren fylles til infusjonen slutter å dryppe, og deretter opprettholdes distensjon i 3 minutter med maksimal kapasitet for å starte tømming. Under infusjon og tømming søkes karakteristiske patologiske funn i blæreveggen. Deretter utføres en annen fylling. Under den andre fyllingen er maksimal kapasitet ikke nådd for å optimalisere syn på lesjoner og biopsi. Funnene er klassifisert i fem karakterer: normal (0), petekkier i minst to kvadranter (I), stor submukosal blødning (II), diffus global submukosal blødning (III) eller slimhinneforstyrrelser med eller uten blødning (IV), gjennomføre inspeksjon av de fem områder av blæren (anterior, posterior, lateral venstre og høyre, og bunn) (8) (Figur 1).

Figur 1 typisk submukosal blødning etter blærehydrodistention (Grad II I Henhold Til Nordling et al. klassifisering).

I disse årene gjorde Turner og Stewart en gjennomgang basert på et spørreskjema fullført av 244 urologer I Storbritannia, og konkluderte med at det er stor variasjon når DET gjelder distensjonstid (fra 1 til 20 minutter), antall GANGER HS utføres, trykket som brukes til fylling og blærekapasitetsmåling. De foreslår en protokoll FOR HS som foreslår plassering av væskeposen på 100 cm over pubis-symfysen og distensjon av blæren i 1 minutt, gjenta prosedyren for maksimalt 5 ganger uten å overskride 1000 mL infusjon, måle blærekapasiteten ved første og siste distensjon (9).

men, og til tross for bestått av årene, det er ikke en standard teknisk protokoll. Det observeres At HDs, enten for diagnostiske eller terapeutiske formål, fortsatt er variabel (10,11). ESSIC og eau retningslinjer (2,3) nevnte ikke teknikken, OG AUA-retningslinjene antyder at når det utføres med terapeutiske formål, må det gjøres under anestesi, ved lavt trykk (60 til 80 cmH2O) og i mindre enn 10 minutter (7).

Japanske retningslinjer antyder AT HS bør utføres med lumbal anestesi Nivå T6 (unngå anestesi over Nivå T4) med 80 cmH2O trykk og hvis volumet tilført nådde 800 til 1000 mL før de nådde 80 cmH2O, avbryte fylling. Etter fylling må trykket opprettholdes «noen få minutter» og deretter tømme blæren ved å observere endringer i slimhinnen. De foreslår også gjentakelsen av prosedyren selv om den terapeutiske betydningen er ukjent, og etterlater Et Foley kateter over natten (4).

når det gjelder anestesi, er det i de fleste tilfeller avtalt at det kan være generell eller spinal, men bruk av epiduralrørbedøvelse for å utføre EN ADJUVANT HD neste dag er rapportert (12). Det er også rapporter om bruk av lokalbedøvelse som en sikker og effektiv MÅTE Å FÅ HS på, ved drypping av 10 mL lidokain 4% pluss 40 mL saltoppløsning 10 minutter før fylling og avbryting av infusjonen når urinfølelser eller smertesymptomer var utålelige (13).

Vi tror at for en komparativ analyse av cystoskopiske funn etter HS, må det oppnås enighet om hvordan DET skal utføres, for å avgjøre om de eksisterende tekniske variablene kan påvirke resultatene.

på funnene

Hunners lesjon er det mest karakteristiske funnet av denne patologien (1), men det er absolutt ikke det hyppigst funnet. Denne lesjonen kalles ikke «sår» lenger fordi den antyder at den kan ses uten HS. Hunner lesjon er en særegen inflammatorisk lesjon med karakteristisk sentral skjørhet, presentere en dyp ruptur gjennom slimhinnen og submucosa når blæren distention er provosert (2). Det er definert som et omkretset, rødt slimhinneområde med små kar som utstråler mot et sentralt arr, med fibrinavsetning eller koagulum festet til dette området (2,14). Denne lesjonen er imidlertid identifisert hos mindre enn 10% av pasientene med klinisk diagnose AV IC / BPS (11,13,15). Vi lurer på om denne lave prosentandelen skyldes de vanskelige urologene har i å identifisere dem eller om de bare ikke er til stede. Disse lesjonene vil bli lettere gjenkjent ved bruk av smalbånds bildesystem som er basert på en modifikasjon av spektralfunksjonene med et optisk fargeseparasjonsfilter. Denne typen cystoskopi brukte et lys med en smal bølgelengde og som ville identifisere områdene med aktiv utvikling av angiogenese (16). Bruk av biomarkører kan også være nyttig, som bestemmelse av intravesikal fordampning av nitrogenoksid (NO) for påvisning av pasienter med ulcerativ IC (17). Men dessverre er disse praksisene ikke globalt tilgjengelige og har høye kostnader.

andre typer skader som glomerulations, petekkier, blødning og ødem er anerkjent av de fleste urologer og har blitt klassifisert på ulike måter tar hensyn til type skade og prosentandelen av berørte blære mucosa (8,15). Disse funnene er like lett synlige som kontroversielle, og analysen av denne typen skade kan ha generert diskusjon om nytten AV HS i diagnosen IC / BPS. Vi vet at de ikke er spesifikke, og de har blitt observert som falske positive i andre patologier som tyder på kronisk betennelse i urotelet, som lithiasis, godartet prostatahyperplasi, stressinkontinens (18,19) eller til og med asymptomatiske pasienter (20).

derimot er det vanlig å finne falske negative resultater bestemt av fravær av glomerulasjoner eller blødende hunners lesjoner hos pasienter med klinisk DIAGNOSE AV IC / BPS, situasjon som kan tilsvare tidlige stadier av sykdommen (21), men det er ikke bevist.

Sammenligning AV hs-funn for pasienter med refraktær bekkensmerter og / eller nedre urinveisplager, klarte ikke resultatene å identifisere noen statistisk signifikante forskjeller i objektive funn etter distensjon (bedøvelsesevne, glomerulasjoner) eller terapeutiske fordeler (11). Selv om det senere har blitt antydet at mangelen på korrelasjon også kan skyldes mulige effekter av tidligere behandlinger (15).

det er heller ikke enighet om korrelasjon (16) og ikke korrelasjon (22) mellom histologiske funn og abnormiteter identifisert ved cystoskopi. Bruk av immunhistokjemi for å bestemme tilstedeværelsen av angiogene faktorer kan være nyttig (23). Andre funn, som økning av autonom respons ved HS, bestemt av økt hjertefrekvens og blodtrykk, kan tas i betraktning (24).

ESSIC klassifisert IC / BPS som kombinerer cystoskopiske og histologiske funn. Akseptere som positive glomerulasjoner grad 2-3, Hunners lesjoner eller begge deler, og inkludert som positive biopsifunn inflammatorisk infiltrasjon og / eller granulasjonsvev og / eller detrusor mastocytose og/eller intrafaskikulær fibrose. Ic / BPS-undertyper klassifiseres etter kombinasjonen av et tall for cystoskopiske funn (henholdsvis 1, 2 og 3 for normal, glomerulasjoner eller hunners skade) og et brev for histopatologiske funn (a For normal biopsi, B for ufullstendig og C for positiv). Hvis cystoskopi eller biopsier ikke utføres, er bokstaven X tildelt (2).

således har cystoskopi MED HS en fundamental rolle i klassifisering av pasienter MED BPS / IC (3c subtype vs. andre subtyper), siden kliniske funn og smertens egenskaper ikke kan forutsi denne forskjellen (25). Dette skillet kan være viktig når det gjelder alder, komplikasjoner og terapeutisk respons, og genererer spørsmålet om det er den samme sykdommen (17,26,27).

på terapeutiske resultater

HS alene har vist inkonsekvente terapeutiske resultater med symptomatisk forbedring fra 54% til > 90% av tilfellene, for variabel tid, ikke over 6 til 9 måneder (11,13,28). AUA retningslinjer anser HS som en tredjelinjebehandling (7). Til tross for at det er en mye brukt praksis, gjør mangelen på kvalitetsstudier det til et begrenset terapeutisk verktøy (3). Behandling Av Hunner lesjoner ved reseksjon eller elektrofullvarighet er svært effektiv, med forbedring i 90% av tilfellene. Det har blitt foreslått at en fullstendig reseksjon som minimerer koagulasjon reduserer risikoen for blærekontraktur (27,29). AUA anbefaler behandling gjennom fulguration (laser, cautery) og / eller injeksjon av triamcinolon (7). Varigheten av denne behandlingen varierer fra måneder til år, og det er enighet om at behandlingen av skaden vil være en av de få effektive behandlingene (29-31). På dette punktet ser differensieringen av fenotyper ut til å være grunnleggende, og cystoskopien vil oppfylle en viktig rolle (27,32).

om komplikasjoner

til slutt snakker få publikasjoner om komplikasjoner VED HS, det kan utledes at de er sjeldne, selv om det antas at det er en underrapportering av DISSE. I litteraturen fant vi rapporter om blærebrudd, akutt pyelonefrit (33) og ett tilfelle av blærenekrose (34).

Konklusjoner

vi tror at cystoskopi under anestesi MED HD i diagnostisk tilnærming TIL IC / BPS gir muligheten til objektivt å klassifisere pasienter ofte klinisk uutslettelig. Til tross for dette er det behov for prospektive studier som klargjør kontroversene om klinikken og de cystoskopiske funnene. For å forstå dette er det viktig å bli enige om en teknisk standard. Alt dette vil indikere at identifikasjonen av de forskjellige fenotypene ville være hjørnesteinen for å prøve å definere mer spesifikke behandlinger for hvert tilfelle. I denne sammenheng fremstår cystoskopien MED HS som et nødvendig og likevel uerstattelig diagnostisk og terapeutisk verktøy.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

1. Wein AJ, HANNO PM, Gillenwater JY. Interstitial cystitis: en introduksjon til problemet. In: Dr. Med. Jørgensen, et al, editors. Interstitiell cystitt. London: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van De Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostiske kriterier, klassifisering og nomenklatur for smertefullt blæresyndrom / interstitiell cystitt: ET ESSISK forslag. Eur Urol 2008; 53: 60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Retningslinjer For Kronisk Bekkenpine. DEN Årlige Eau-Kongressen. Spainsh, 2015. Tilgjengelig online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito T, et al. Japansk retningslinje for diagnose og behandling av interstitial cystitis. Int J Urol 2009;16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Kliniske retningslinjer for interstitiell cystitt og overfølsom blære syndrom. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, Et al. Blære Smerte Syndrom Komiteen Av Den Internasjonale Konsultasjonen Om Inkontinens. Neurourol Urodyn 2010; 29:191-8.
7. HANNO PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. Retningslinjer for American Urological Association (AUA). Diagnose og behandling av interstitiell cystitt / blære smerte syndrom. 2014. Tilgjengelig online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Ba JJ, et al. Primær evaluering av pasienter mistenkt for å ha interstitial cystitis (IC). Eur Urol 2004; 45: 662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Hvordan strekker du en blære? En undersøkelse AV britisk praksis, en litteraturgjennomgang og en anbefaling av en standard tilnærming. Neurourol Urodyn 2005; 24: 74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. Anestetisk Blærehydrodistention Er Overlegen Overlegen Hypogastrisk Plexus Neurolyse Ved Behandling Av Interstitial Cystitis-blære Smertesyndrom: En Prospektiv Randomisert Studie. Urologi 2015; 85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Er pasientsymptomer prediktive for diagnostisk og / eller terapeutisk verdi av hydrodistention? Neurourol Urodyn 2005; 24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. Adjuvant hydrodistensjon under epiduralbedøvelse for interstitial cystitis. Int J Urol 2003; 10: 463-8; diskusjon 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hydrodistensjon under lokalbedøvelse for pasienter med mistanke om smertefullt blæresyndrom / interstitiell cystitt: sikkerhet, diagnostisk potensial og terapeutisk effekt. Int J Urol 2009; 16: 947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. Kronisk interstitial cystitis: et heterogent syndrom. J Urol 1987;137:35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Symptomer og cystoskopiske funn hos pasienter med ubehandlet interstitiell cystitt. Urologi 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura M, Et al. Ny cystoskopisk diagnose for interstitiell cystitt / smertefull blære syndrom ved hjelp av smal-band imaging system. Int J Urol 2008;15:1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. Intravesikal nitrogenoksidproduksjon diskriminerer mellom klassisk og ikke-sår interstitial cystitis. J Urol 2004;171: 1148-50; diskusjon 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Utvikling Av Blæreglomerulasjoner Etter Hydrodistensjon Hos Pasienter Med Urolithiasis I Øvre Urinveier Som Tyder På Kryssprat Og Blærebetennelse Oppstår mellom Øvre Og Nedre Urinveier. Int J Urol 2014; 21: A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Er Glomerulasjoner Etter Cystoskopisk Hydrodistention Et Patognomonisk Tegn på Interstitial Cystitis? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Cystoskopiske funn samsvarer med interstitiell cystitt hos normale kvinner som gjennomgår tubal ligering. J Urol 1998;160: 1663-7.
21. Shear S, Mayer R. Utvikling av glomerulasjoner hos yngre kvinner med interstitial cystitis. Urologi 2006; 68:253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Sammenligning av cystoskopiske og histologiske funn hos pasienter med mistanke om interstitiell cystitt. J Urol 2000;164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, et al. Mulige mekanismer som induserer glomerulasjoner i interstitial cystitis: forhold mellom endoskopiske funn og uttrykk for angiogene vekstfaktorer. J Urol 2004; 172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, Et al. Autonom respons under blærehydrodistention hos pasienter med blære smertesyndrom. J Urol 2012;188:117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Smerte i interstitial cystitis / blære smertesyndrom: har egenskaper forskjellig i ulcerative og ikke-ulcerative subtyper? Int Urogynecol J 2013;24:1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. Er ulcerativ og nonulcerativ interstitiell cystitt / smertefull blære syndrom 2 forskjellige sykdommer? En studie av sameksisterende forhold. Urologi 2011;78:301-8.
27. Fall M, Peeker R. Klassisk Interstitiell Cystitt: Ikke relatert TIL BPS. Curr Blære Dysfunksjonell Rep 2015; 10: 95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, Et al. Hydrodistention pluss blæretrening versus hydrodistention for behandling av interstitiell cystitt. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. Komplett transuretral reseksjon av sår i klassisk interstitial cystitis. Int Urogynecol J Bekkenbunnen Dysfunksjonelt 2000; 11:290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, Et al. Fulguration For Hunner ulcers: langsiktige kliniske resultater. J Urol 2012; 188: 2238-41.
31. Payne RA, O ‘ Connor RC, Kressin M, et al. Endoskopisk ablation Av hunner ‘ s lesjoner hos interstitial cystitis pasienter. Kan Urol Assoc J 2009;3:473-7.
32. Malykhina A, Hanno P. Hvordan skal vi gjøre fremgang ved behandling av blære smertesyndrom? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, Et al. Hydrodistention av blæren hos pasienter med interstitiell cystitt-klinisk effekt og dens tilknytning til immunhistokjemiske funn for blærevev. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Vesical nekrose etter hydrodistensjon av urinblæren hos en pasient med interstitial cystitis. BJU Int 2000; 86: 140-1.