De hersenen voor de gek houden om dyspneu

te verlichten dyspneu treft een groot aantal patiënten met een groot aantal ziekten en betreft daarom een groot aantal artsen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Met het oog op de fysieke en psychologische stress die gepaard gaat met dyspneu, en gezien de alomtegenwoordige impact van dyspneu op de psychologische toestand en het sociale leven van de patiënt , dient het verlichten van dyspneu een toonaangevend en universeel klinisch doel te zijn. Sommigen hebben zelfs voorgesteld dat het niet verstrekken van een patiënt met dyspneu met “state of the art” beheer van dit symptoom een schending van de mensenrechten zou zijn .

dyspneu kan echter bijzonder moeilijk te verlichten zijn. Correctie van de ademhalingsafwijkingen die verantwoordelijk zijn voor dyspneu is niet altijd of slechts gedeeltelijk mogelijk. De zogenaamde pathofysiologische behandelingen kunnen er daarom niet in slagen het lijden van de patiënt op bevredigende wijze te verlichten. In deze omstandigheden, of aanhoudende dyspneu nu “Chronisch” (Chronisch kortademigheidssyndroom) of acuut is , is het essentieel om alternatieve maatregelen te nemen. De effectiviteit van deze maatregelen wordt beïnvloed door de multidimensionale aard van dyspneu, waarbij zintuiglijke waarneming, cognitie en emotie betrokken zijn, waardoor een breed scala aan therapeutische benaderingen mogelijk is. Deze strategie om te zorgen voor dyspneu is geen idee of een concept het overwegen waard: het is state of the art, zoals geïllustreerd door expliciete aanbevelingen in bepaalde richtlijnen (bijvoorbeeld, de 2017 editie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease statement geeft aan dat “alle clinici die patiënten behandelen met moeten zich bewust zijn van de effectiviteit van palliatieve benaderingen van symptoombeheersing en deze gebruiken in hun praktijk” ).

om dyspneu te verlichten wanneer pathofysiologische behandelingen niet voldoende zijn, zijn verschillende farmacologische benaderingen beschikbaar, zoals de toediening van opiaten , of worden onderzocht . De nietfarmacologische benaderingen zijn ook in onderzoek, en worden ontworpen of om hersenverwerking van signalen van de respiratoire afferente zenuwen te wijzigen of om psychologisch en emotioneel beheer te wijzigen . Een andere manier om dit probleem aan te pakken bestaat uit “de hersenen voor de gek houden”, “om het te laten geloven” dat het ademhalingssysteem beter functioneert dan het eigenlijk doet. Het verlichtende effect van het aanbrengen van een luchtstroom op het gezicht, zoals beschreven in de studie van Luckett et al. dit beginsel kan uit dit beginsel worden afgeleid, dat in dit nummer van het European Respiratory Journal wordt gepubliceerd.In een baanbrekende studie gepubliceerd in het Journal of Applied Physiology in 1954, toonde Fowler aan dat proefpersonen die hun adem hadden ingehouden tot het breekpunt van een vrijwillige apneu (ondraaglijk respiratoir ongemak) in staat waren om de apneu te hervatten na meerdere ademhalingen van een hypoxisch en hypercapnisch gasmengsel, een actie die de gasuitwisseling niet corrigeerde. Dit betekende dat ze opluchting hadden ervaren ondanks de hardnekkigheid van het probleem dat hun leed had veroorzaakt en hen ertoe had gebracht de adem te breken. Dit fenomeen kan worden geïnterpreteerd als het gevolg van de stimulatie van stretchreceptoren door de hypoxisch–hypercapnische ademhalingsbewegingen, een stimulatie waarvan bekend is dat deze dyspneu afzwakt. Het is compatibel met de sensorisch–motorische re-equilibratie, in lijn met de momenteel heersende theorie die de balans tussen beademingsaandrijving en ademhalingsstoornissen een belangrijke determinant van dyspneu maakt . Volgens dit model hadden de hersenen van de deelnemers aan het experiment (ten onrechte) kunnen “anticiperen” op het verdwijnen van de afwijking die verantwoordelijk is voor dyspneu bij het waarnemen van de afferente berichten die worden gegenereerd door ademhalingsbewegingen: dyspneu-verlichting trad op ondanks het ontbreken van correctie van de gasuitwisseling. Dit is in wezen dezelfde hypothese als die welke werd gevraagd om verlichting van dyspneu te verklaren door inhalatie van furosemide, waarvan bekend is dat het farmacologische stimulatie van langzaam aanpassende pulmonale stretchreceptoren induceert . Geïnhaleerde furosemide kan experimentele en klinische dyspneu verlichten .

in dit verband is het effect van een koude luchtstroom op de dyspneu op het gezicht sinds de jaren tachtig bestudeerd. een onderzoek bij gezonde proefpersonen toonde aan dat het aanbrengen van koude lucht op het gezicht door een ventilator de waarneming van experimentele dyspneu wijzigt zonder de ventilatie of de ademhalingsdrift te wijzigen, terwijl het aanbrengen van koude lucht op het been geen effect had . Recenter is aangetoond dat het gebruik van een ventilator om lucht op het gezicht te projecteren (bij kamertemperatuur) dyspneupatiënten verlicht die voldoen aan de definitie van “chronische kortademigheid” . Het gebruik van een hand-held ventilator om dyspneu te verlichten is nu een integraal onderdeel van de kortademigheid Support Service, een “zorg bundel” met bewezen voordelen nu voorgesteld in het Verenigd Koninkrijk .

de studie van Luckett et al. beschrijft de perceptie die patiënten en hun verzorgers hebben van de voordelen van een hand-held ventilator. Het beschrijft ook het praktische gebruik van deze ventilator gebaseerd op kwalitatieve analyse van semidirected interviews uitgevoerd bij 133 patiënten en 72 verzorgers in drie gerandomiseerde trials ontworpen om verschillende nietfarmacologische behandelingen voor chronische (of aanhoudende) kortademigheid te evalueren. In het eerste onderzoek (Breathlessness Intervention Service; 111 patiënten) werd een nieuwe behandelingsstrategie voor dyspneu bestudeerd, waaronder het gebruik van een handventilator. De tweede studie (Calming Hand en ventilator haalbaarheid; 11 patiënten) (tot op heden niet gepubliceerd) evalueerden het voordeel van een ventilator alleen of geassocieerd met een ontspanningssessie. In het derde onderzoek (Ventilator, activiteit, kortademigheid; 11 patiënten) werd het aanbrengen van een hoog – of laagfrequente ventilator geëvalueerd. In het algemeen werd de ventilator door 72% van de patiënten als gunstig beschouwd en door 10% van de patiënten substantieel gunstig. Het grootste voordeel werd waargenomen bij de jongste patiënten (jonger dan 70 jaar) en bij kankerpatiënten. Het gunstige effect bestond uit een verkorting van de hersteltijd van dyspneu meer dan een vermindering van de intensiteit van dyspneu. Patiënten bleken de werkzaamheid van de ventilator te waarderen, wat een indruk van gefaciliteerde inspiratie gaf. Bij sommige patiënten zorgde het gebruik van de ventilator voor een vermindering van het β2-mimetisch of medisch zuurstofverbruik. Patiënten gebruikten de ventilator gemiddeld 4-5 minuten. De belangrijkste zorgen van de patiënten waren technische problemen in verband met de batterij of de robuustheid van de ventilator, praktische problemen (met name in verband met het ontbreken van vrije handbewegingen), de angst voor projectie van stof in de ogen of luchtwegen, en de angst voor wat anderen zouden denken. De auteurs erkennen dat hun studie een aantal beperkingen heeft, die zij in detail beschrijven. Een bijkomende beperking is dat de studie geen echt nieuwe kennis oplevert over de klinische effecten of de mechanismen die verantwoordelijk zijn. Niettemin biedt het een nieuw en belangrijk overzicht van deze therapeutische benadering, namelijk het standpunt van de patiënten. Het lijkt veilig om te zeggen dat deze studie aanvullende redenen geeft om het wijdverbreide gebruik van ventilatoren bij de symptomatische behandeling van dyspneu te bevorderen: het is een effectieve, eenvoudig te gebruiken techniek die geen nadelige effecten heeft.

de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het positieve effect van een ventilator op dyspneu moeten nog worden bepaald. Er kunnen verschillende hypothesen worden overwogen, die elkaar niet uitsluiten. Dit effect kan te wijten zijn aan een eenvoudige “afleiding” effect. Het kan ook verband houden met een “empowerment” – effect. Een mechanisme analoog aan het beschreven poortcontrolefenomeen voor pijn kan ook worden voorgesteld, maar is onwaarschijnlijk vanwege de zeer “metamericale” aard van dit fenomeen: het gebied dat wordt gestimuleerd door de luchtstroom zou de belangrijkste bron van dyspneu-gerelateerde afferents moeten zijn, wat onwaarschijnlijk is. Een andere hypothese zou zijn dat stimulatie van de trigeminus zenuw gezichtsreceptoren “dwazen” de hersenen in te geloven dat de ventilator stroom hoger is dan het werkelijk is, in het kielzog van de concepten afgeleid uit de studie van Fowler en de furosemide studies (zie eerder). De effecten van de ventilator kunnen worden overwogen in het licht van gegevens die het gelijkwaardige voordeel van nasale toediening van zuurstof of droge lucht op persisterende dyspneu bij palliatieve zorgpatiënten aantonen en gegevens die het voordeel van L-menthol-inhalatie op experimentele dyspneu aantonen . Dit effect zou worden gemedieerd door stimulatie van koude-gevoelige TRPM8 kanalen aanwezig op neuronen van de trigeminus zenuw en vagale afferents .

ongeacht de mechanismen die in het spel zijn, in het licht van de gegevens in de vorige literatuur en het artikel van Luckett et al. het is mogelijk te bevestigen dat het aanbrengen van een luchtstroom op het gezicht door middel van een handventilator een reële plaats heeft in de behandeling van bepaalde vormen van dyspneu. Als dit concept in de klinische praktijk niet in aanmerking wordt genomen, zou dat betekenen dat de impliciete en expliciete beginselen die de behandeling van dyspneu in de geneeskunde moeten regelen, niet worden nageleefd.