PMC

waarvoor zijn klinische ethische commissies?

in de VS, waar dergelijke comités vaker voorkomen, hebben Hurst en collega ‘ s de belangrijkste redenen voor artsen om ethische consultaties aan te vragen als volgt aangegeven::

• te verkrijgen die nodig is helpen beslissen wat te doen

• om een praktische manier van het doen van wat reeds besloten moet worden gedaan

• voor de uitvoering van een praktische oplossing

• aan het verkrijgen van zekerheid dat de juiste beslissing was gemaakt

• beter is om het gezicht van mensen die anders denken dat het een beslissing was ongepast

• om te streven naar consensus.6

niet al deze overwegingen kunnen worden omschreven als echt “ethisch”; inderdaad, misschien is geen van hen dat. Als de ervaring in de VS iets te bieden heeft, dan zou men geneigd kunnen zijn om het eens te zijn met Annas’ kritiek op hen, namelijk dat ze in wezen voertuigen zijn voor geschillenbeslechting in plaats van “ethische” commissies in se.7 Annas is van mening dat deze commissies “zijn gegroeid van een abnormale entiteit om ethisch comfort te bieden aan een paar, tot een bijna standaard entiteit om ethische dekking te bieden voor velen”. Hij merkt ook op—en dat is belangrijk—dat bij geschillenbeslechting aandacht moet worden besteed aan een eerlijk proces, waardoor het Comité een “mini court” wordt … en zowel de procedures als de materiële regels die het toepast zijn waarschijnlijk (en terecht) veel meer juridisch dan ethisch van aard.”

Dit is een uiterst belangrijk punt, en een punt dat weinig aandacht lijkt te hebben gekregen van degenen die het systeem van klinische ethische comités in het Verenigd Koninkrijk willen uitbreiden. Een comité moet bereid en in staat zijn om zich te houden aan wettelijke beperkingen en overwegingen, wil het goed functioneren, ja, misschien zelfs als het al functioneert. Er moet dus veel aandacht worden besteed aan de zogenaamde procedureregels en vestigingsregels (die in sommige landen, zoals België, wettelijk zijn voorgeschreven) 8. Het is aannemelijk dat veel van de kwesties die aan ethische commissies worden voorgelegd in wezen praktisch of juridisch zijn in plaats van “ethisch”. Toch zijn vragen over het recht niet geschikt voor ethische consultatie, en er is in de VS een groot debat ontstaan over de vraag of commissies advocaten moeten bevatten of zelfs de rol van de rechtbanken zouden kunnen overnemen. Annas, bijvoorbeeld, heeft gezegd:

het oprichten van een extra bureaucratische instantie, een ethische commissie genaamd, om juridische uitspraken te doen, kan de geneeskunde alleen maar legalistischer en onpersoonlijker maken. Bovendien is het niet zinvoller een groep leken aan te moedigen om te proberen het recht uit te oefenen dan een groep advocaten aan te moedigen om een operatie uit te voeren … Goede ethische commissies beginnen waar de wet eindigt.7

interessant is echter dat sommige Amerikaanse rechtbanken optimistisch lijken te zijn geweest over de mogelijkheid dat ethische commissies een juridische functie vervullen. Bijvoorbeeld, in Re Quinlan, 9 die betrokken bij het bereiken van een beslissing over het verwijderen van levensondersteunende behandeling van een jonge vrouw in een aanhoudende (nu permanente) vegetatieve staat, een rechter zei:Wanneer de voogd en de familie van Karen samengaan, moeten de verantwoordelijke behandelende artsen, indien zij concluderen dat er geen redelijke mogelijkheid bestaat dat Karen ooit uit haar huidige comateuze toestand zal komen tot een cognitieve, gezonde toestand en dat haar levensondersteunende apparatuur die nu aan Karen wordt toegediend, moet worden stopgezet, overleg plegen met de “Ethische Commissie” van het ziekenhuis of een soortgelijk orgaan van de instelling waar Karen vervolgens in het ziekenhuis wordt opgenomen. Als dat adviesorgaan het ermee eens is dat er geen redelijke mogelijkheid is dat Karen ooit uit haar huidige comateuze toestand naar een cognitieve, sapient toestand zal komen, kan het huidige levensonderhoudsysteem worden ingetrokken en zal deze actie zonder enige burgerlijke of strafrechtelijke aansprakelijkheid zijn voor het verleden van een deelnemer, of het nu voogd, arts, ziekenhuis of anderen is. (p 671)

Dit is een opmerkelijke uitspraak: het draagt de verantwoordelijkheid voor het beslissen over het einde van het leven van een jonge vrouw over aan een commissie waarvan de samenstelling, het lidmaatschap en de expertise onbekend zijn, en de rechter was ook bereid om iedereen te ontslaan van enige wettelijke aansprakelijkheid voor die beslissing. Annas heeft dit naar mijn mening terecht omschreven als”gevaarlijk en ongepast” 10 en in een later geval werd gezegd dat:

voor de toepassing van leven en dood lijkt ons het proces van onthecht, maar hartstochtelijk onderzoek en beslissing noodzakelijk, dat het ideaal vormt waarop de juridische tak van de overheid werd gecreëerd. Het bereiken van dit idee is onze verantwoordelijkheid … en niet te worden toevertrouwd aan een andere groep die beweert de “moraal en het geweten van onze samenleving” te vertegenwoordigen, ongeacht hoe sterk gemotiveerd of indrukwekkend gevormd.11

in andere gevallen hebben de rechtbanken echter aanzienlijke steun uitgesproken voor dergelijke comités. Bijvoorbeeld, in het conservatorschap van Torres, 12 die de beslissing om een beademingsapparaat te verwijderen van een 57‐jarige comateuze man, drie ethische commissie verslagen overeen met de beslissing om de behandeling te stoppen, en de rechtbank zei dat “deze commissies zijn uniek geschikt om begeleiding te bieden aan artsen, gezinnen en voogden wanneer ethische dilemma ’s ontstaan” (p 336, n 2). In Re AC, 13 waarin een terminaal zieke, zwangere jonge vrouw uiteindelijk vond zichzelf onderworpen aan een niet-consensuele keizersnede, Terry, J. said (p 1237, n2):

we observeren … dat het veel beter zou zijn als rechters niet naar het bed van de patiënten werden geroepen en werden verplicht om snel beslissingen te nemen over kwesties van leven en dood. Aangezien de uitspraak in een dergelijke zaak zowel complexe medische en ethische kwesties als de toepassing van rechtsbeginselen betreft, dringen wij erop aan dat een ander tribunaal—al dan niet via wetgeving—deze beslissingen neemt, met beperkte mogelijkheden voor rechterlijke toetsing.

opdat men de ernst van het soort zaken dat aan de klinische ethische comités in het Verenigd Koninkrijk wordt voorgelegd, niet onderschat, wordt gemeld dat de meest voorkomende kwesties die bij de Britse klinische ethische comités aan de orde worden gesteld, zijn “het onthouden en intrekken van behandelingen, toestemming en niet-gereduceerde orders.”14 interessant genoeg, in antwoord op de vraag “welk gebied van de klinische praktijk vindt u dat de grootste ethische problemen voor uw Comité,” de aangewezen gebieden zijn die niet vaak worden behandeld door commissies—genetische tests, geassisteerde voortplanting, ongevallen en noodsituaties, intensive care en nationale gezondheidszorg doelstellingen.14

dit zijn uiteraard belangrijke, complexe en gevoelige kwesties die aanzienlijke vaardigheidsniveaus vereisen, maar tot op heden is er geen nauwkeurige manier om te weten of dergelijke vaardigheden daadwerkelijk in bestaande comités vertegenwoordigd zijn. Ondanks het gebrek aan evaluatie van klinische ethische commissies, heeft zelfs het Royal College of Physicians op de bandwagon gesprongen en opgemerkt dat er een behoefte is en zal blijven bestaan aan “formele ethische ondersteuning die zowel tijdig als op de hoogte is.”15 Dit, zegt het College, zal in de meeste gevallen worden uitgevoerd door lokale klinische ethische commissies. Het College merkt echter ook op (p 37, R6) dat:

bij gebrek aan adequate prospectieve studies en retrospectieve onderzoeken naar de voordelen, moeten deze aanbevelingen met betrekking tot MEC ‘ s als voorlopig worden beschouwd en in het licht van verdere ervaring opnieuw worden bezien.