rol van cystoscopie en hydrodistentie bij de diagnose van interstitiële cystitis/blaaspijnsyndroom

Inleiding

misschien is “verwarring” een van de meest herhaalde woorden in de medische literatuur met betrekking tot interstitiële cystitis/blaaspijnsyndroom (IC/bps). Er is verwarring over de definitie ervan, onzekerheid over de etiologie ervan, gebrek aan consensus over de diagnose en veel vragen over de behandeling ervan. In deze situatie van constant debat, Wat is de rol van blaas hydrodistention (HD)? Welke elementen leiden ons tot de diagnose? Waarom zijn we soms verward door het? Waarmee moet bij de beoordeling van de resultaten rekening worden gehouden? Wat is de therapeutische waarde ervan? Is het veilig?

On indications

het National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) stelde de bevindingen vast van glomerulaties of zweren van Hunners in de cystoscopie met HD als de diagnostische criteria voor intesrtitial cystitis (IC) (1).

sinds 2008 stelt de European Society for the Study of interstitiële Cystitis (ESSIC) de diagnose vast op basis van chronische (>6 maanden) bekkenpijn, – druk of-ongemak waarvan wordt vermoed dat deze verband houden met de urineblaas en gepaard gaan met ten minste één ander urine symptoom zoals aanhoudende drang tot leegte of urinaire frequentie, en stelt een lijst op van verwarrende ziekten die moeten worden uitgesloten. Het geeft aan dat de praktijk van cystoscopie onder anesthesie met HD met uiteindelijke biopsie is een diagnostische voorwaarde. Zij stelt ook een classificatie voor op basis van hun bevindingen (2). De Europese Vereniging voor Urologie, in haar richtlijnen voor chronische bekkenpijn is het eens met deze diagnostische criteria en met de indicatie van HD (3). De Vereniging van interstitiële Cystitis van Japan, onderschreven door de Japanse Urologic Association in haar richtlijnen voor de diagnose en behandeling van IC bepaalt dat, naast de aanwezigheid van lagere urineweg symptomen en uitsluiting van verstorende ziekten, de aanwezigheid van hunnerzweer en/of mucosale bloeden van de blaas na over-zwelling moet worden aangetoond (4). Deze diagnostische criteria, die dezelfde cystoscopische bevindingen bevatten, worden eveneens aanbevolen door een groep deskundigen uit Oost-Azië (5). Bovendien, de Blaas Pijn Syndroom Comité van de Internationale Overleg over Incontinentie ondersteunt de definitie van ESSIC en raden hun classificatie van de bevindingen met behulp van cystoscopie, maar bepaalt dat het vruchtbaarder is om een brede klinische diagnose op basis van symptomen en door uitsluiting van andere ziekten, en dan lagen vormen en dus de patiënten met urodynamisch, cystoscopic, histologische en andere tests op basis van de betekenis van deze bevindingen voor de resultaten van de behandeling en prognose van de ziekte, hoewel de huidige inspanningen om het fenotype van de stoornis door de aanwezigheid of afwezigheid van geassocieerde syndromen en ziekten kan ook nuttig zijn op dezelfde manier (6). Onlangs versterken de richtlijnen van de American Urological Association (AUA) over diagnose en behandeling van IC/BPS het belang van een grondige klinische benadering van diagnose en degradeert cystoscopie voor dubieuze of complexe gevallen, en bevelen HD niet aan als routine om de diagnose van IC/BPS vast te stellen (7).

over de techniek

volgens de criteria van het NIDDK moet HD plaatsvinden onder verdoving, bij een druk van 80 tot 100 cmH2O, gedurende 1 tot 2 minuten en tot 2 keer. Om als positieve hunnerzweren of glomerulaties te worden beschouwd, moeten deze in ten minste drie kwadranten diffuus zijn, met tien glomerulaties per kwadrant, en deze laesies mogen zich niet in het pad van de cystoscoop bevinden (1).

in 2004 Nordling et al. uitgevoerd een gedetailleerde uitleg van de techniek van blaas HD. De auteurs suggereren het gebruik van stijve cystoscoop met het gebruik van glycine oplossing om stolling na biopsieën mogelijk te maken. De hoogte van de infusie dient 80 cm boven de schaambeensymfyse te liggen en verlies van de urethra dient te worden vermeden, indien nodig via de digitale vergrendeling. De blaas wordt gevuld totdat de infusie stopt met druppelen, en vervolgens wordt de zwelling gedurende 3 minuten bij maximale capaciteit gehandhaafd om vervolgens te beginnen met legen. Tijdens infusie en lediging worden karakteristieke pathologische bevindingen in de blaaswand doorzocht. Vervolgens wordt een tweede vulling uitgevoerd. Tijdens de tweede vulling wordt de maximale capaciteit niet bereikt om het zicht van laesies en biopsie te optimaliseren. De bevindingen zijn ingedeeld in vijf klassen: normaal (0), petechiën bij ten minste twee kwadranten (I), grote submucosale bloeding (II), diffuse globale submucosale bloeding (III) of mucosale verstoring met of zonder bloeding (IV), waarbij de vijf delen van de blaas (anterieure, posterieure, laterale links en rechts, en bodem) worden geïnspecteerd (8) (figuur 1).

figuur 1 typisch submucosale bloeding na blaas hydrodistention (Grade II volgens Nordling et al. classificatie).

in die jaren maakten Turner en Stewart een overzicht op basis van een vragenlijst die door 244 urologen in het Verenigd Koninkrijk was ingevuld, en concludeerden dat er een grote variabiliteit bestaat in termen van de tijd van zwelling (van 1 tot 20 minuten), het aantal keren dat HD wordt uitgevoerd, de druk die wordt gebruikt voor de vul-en blaascapaciteit-meetmodus. Zij stellen een protocol voor HD Voor waarin wordt voorgesteld de vloeistofzak 100 cm boven de schaambeenbeenderen en de uitzetting van de blaas gedurende 1 minuut te plaatsen, waarbij de procedure maximaal 5 keer wordt herhaald zonder meer dan 1000 mL infusie, waarbij de capaciteit van de blaas bij de initiële en bij de laatste uitzetting wordt gemeten (9).

ondanks het verstrijken van de jaren is er echter geen standaard technisch protocol. Er wordt opgemerkt dat HDs, zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden, nog steeds variabel is (10,11). ESSIC en eau richtlijnen (2,3) hebben de techniek niet vermeld, en de AUA richtlijnen suggereert dat wanneer uitgevoerd met therapeutische doeleinden moet worden gedaan onder verdoving, bij lage druk (60 tot 80 cmH2O) en voor minder dan 10 minuten (7).

Japanse richtlijnen suggereren dat HD moet worden uitgevoerd met lumbale anesthesie niveau T6 (verdoving boven niveau T4 vermijden) met 80 cmH2O druk en als het geïnfundeerde volume de 800 tot 1.000 mL bereikt voordat het 80 cmH2O bereikt, stop dan de vulling. Na het vullen van de druk moet worden gehandhaafd “een paar minuten” en vervolgens leeg de blaas door het observeren van veranderingen in het slijmvlies. Ze suggereren ook de herhaling van de procedure, hoewel de therapeutische betekenis ervan onbekend is, en het verlaten van een Foley katheter ‘ s nachts (4).

met betrekking tot anesthesie is in de meeste gevallen overeengekomen dat het algemene of spinale anesthesie kan zijn, maar het gebruik van epidurale buisanesthesie om de volgende dag een adjuvante HD uit te voeren, is gemeld (12). Ook zijn er rapporten over het gebruik van lokale anesthesie als veilige en efficiënte manier aan HD, door de instillatie van 10 mL lidocaine 4% plus 40 mL zoutoplossing 10 minuten vóór het vullen en het onderbreken van de infusie wanneer urinair gevoel of pijnsymptomen ondraaglijk waren (13).

wij zijn van mening dat Voor een vergelijkende analyse van cystoscopische bevindingen na de HD, consensus moet worden bereikt over de manier waarop deze moet worden uitgevoerd, om te bepalen of de bestaande technische variabelen de resultaten kunnen beïnvloeden.

op de bevindingen

Hunners laesie is de meest karakteristieke bevinding van deze pathologie (1), maar het is zeker niet de meest voorkomende. Deze laesie wordt niet meer “zweer” genoemd omdat het suggereert dat het zonder HD kan worden gezien. Hunner ‘ s laesie is een kenmerkende ontstekingslaesie met karakteristieke centrale kwetsbaarheid, die een diepe breuk door het slijmvlies en de submucosa wanneer blaasuitzetting wordt veroorzaakt (2). Het wordt gedefinieerd als een omlijnd, rood mucosaal gebied met kleine bloedvaten die naar een centraal litteken uitstralen, met een fibrineafzetting of coagulum aan dit gebied bevestigd (2,14). Deze laesie is echter vastgesteld bij minder dan 10% van de patiënten met een klinische diagnose van IC/BPS (11,13,15). We vragen ons af of dit lage percentage te wijten is aan de moeilijke urologen hebben in het identificeren van hen of als ze gewoon niet aanwezig zijn. Deze letsels zouden gemakkelijker met het gebruik van smal-band weergavesysteem worden herkend dat op een wijziging van de spectrale eigenschappen met een optische filter van de kleurenscheiding wordt gebaseerd. Dit type van cystoscopie gebruikte een licht met een smalle golflengte en die de gebieden met actieve ontwikkeling van angiogenese zou identificeren (16). Het gebruik van biomarkers kan ook nuttig zijn, zoals de bepaling van de intravesische verdamping van stikstofmonoxide (NO) voor de detectie van patiënten met ulceratieve IC (17). Maar helaas zijn deze praktijken niet wereldwijd beschikbaar en hebben ze hoge kosten.

andere soorten letsels zoals glomerulaties, petechieën, bloedingen en oedeem worden door de meeste urologen herkend en zijn op verschillende manieren ingedeeld, rekening houdend met het type letsel en het percentage aangetaste blaasslijmvlies (8,15). Deze bevindingen zijn even gemakkelijk zichtbaar als controversieel en de analyse van dit type letsel kan aanleiding hebben gegeven tot discussie over het nut van HD bij de diagnose van IC/BPS. We weten dat ze niet specifiek zijn, en ze zijn waargenomen als vals-positief in andere pathologieën die chronische ontsteking van het urotheel suggereren, zoals lithiasis, goedaardige prostaathyperplasie, stress-urine-incontinentie (18,19), of zelfs asymptomatische patiënten (20).

daarentegen is het gebruikelijk om vals-negatieve resultaten te vinden die worden bepaald door de afwezigheid van glomerulaties of bloedende hunnerlaesies bij patiënten met een klinische diagnose van IC/BPS, een situatie die zou kunnen overeenkomen met een vroeg stadium van de ziekte (21), maar dit is niet bewezen.

bij vergelijking van HD-bevindingen voor patiënten met refractaire bekkenpijn en/of lagere urinewegklachten, konden de resultaten geen statistisch significante verschillen in post-distention objectieve bevindingen (verdovingscapaciteit, glomerulaties) of therapeutische voordelen identificeren (11). Hoewel later werd gesuggereerd dat het gebrek aan correlatie ook te wijten zou kunnen zijn aan mogelijke effecten van eerdere behandelingen (15).

er is geen consensus over correlatie (16) en niet over correlatie (22) tussen histologische bevindingen en afwijkingen vastgesteld in cystoscopie. Het gebruik van immunohistochemie om de aanwezigheid van angiogene factoren te bepalen kan nuttig zijn (23). Andere bevindingen, zoals de toename van de autonome respons tijdens HD bepaald door verhoogde hartslag en bloeddruk, kunnen in aanmerking worden genomen (24).

ESSIC geclassificeerde IC/BPS waarbij cystoscopische en histologische bevindingen worden gecombineerd. De glomerulaties graad 2-3, hunner ‘ s laesies of beide als positief aanvaarden, en inclusief als positieve biopsiebevindingen inflammatoire infiltratie en/of granulatieweefsel en/of detrusor mastocytose en / of intrafasciculaire fibrose. De subtypes IC/BPS worden geclassificeerd door de combinatie van een getal voor cystoscopische vondsten (respectievelijk 1, 2 en 3 voor normale, glomerulaties of hunnerschade) en een letter voor histopathologische bevindingen (A Voor normale biopsie, B voor niet-overtuigend en C voor positief). Als de cystoscopie of biopsieën niet worden uitgevoerd, wordt de letter X toegewezen (2).

cystoscopie met HD speelt dus een fundamentele rol bij de classificatie van patiënten met BPS/IC (3C subtype vs.andere subtypes), aangezien klinische bevindingen en de kenmerken van de pijn dit verschil niet kunnen voorspellen (25). Dit onderscheid kan van belang zijn in termen van aanvangsleeftijd, complicaties en therapeutische respons, waardoor de vraag ontstaat of het wel of niet dezelfde ziekte is (17,26,27).

op therapeutische resultaten

HD alleen vertoonde inconsistente therapeutische resultaten met symptomatische verbetering variërend van 54% tot >90% van de gevallen, voor variabele tijd, niet langer dan 6 tot 9 maanden (11,13,28). AUA richtlijnen beschouwen HD als een derdelijnstherapie (7). Ondanks het feit dat het een veelgebruikte praktijk is, maakt het gebrek aan kwaliteitsstudies die het nut ervan rechtvaardigen het tot een beperkt therapeutisch hulpmiddel (3). Behandeling van hunner ‘ s laesies door resectie of elektrofulguratie is zeer effectief, met verbetering in 90% van de gevallen. Er is gesuggereerd dat een volledige resectie die stolling minimaliseert het risico op blaascontractuur vermindert (27,29). De AUA adviseert behandeling door middel van fulguratie (laser, cauterisatie) en/of injectie van triamcinolon (7). De duur van deze behandeling is variabel, variërend van maanden tot jaren en er is consensus dat de behandeling van het letsel een van de weinige effectieve behandelingen zou zijn (29-31). Op dit punt lijkt de differentiatie van fenotypen fundamenteel te zijn, en de cystoscopie zou een vitale rol vervullen (27,32).

over complicaties

ten slotte wordt in weinig publicaties gesproken over complicaties van HD, waaruit kan worden afgeleid dat ze zeldzaam zijn, hoewel men aanneemt dat er een onderrapportage van deze complicaties is. In de literatuur vonden we meldingen van blaasruptuur, acute pyelonefritis (33) en één geval van blaasnecrose (34).

conclusies

wij geloven dat de cystoscopie onder verdoving met HD in de diagnostische benadering van IC/BPS de mogelijkheid biedt om patiënten die vaak klinisch niet te onderscheiden zijn objectief te classificeren. Ondanks dit, zijn prospectieve studies nodig die de punten van controverse met betrekking tot de kliniek en de cystoscopische bevindingen verduidelijken. Daarom is het van essentieel belang overeenstemming te bereiken over een technische norm. Dit alles zou erop wijzen dat de identificatie van de verschillende fenotypen de hoeksteen zou zijn om te proberen voor elk geval specifiekere behandelingen te definiëren. In deze context verschijnt de cystoscopie met HD als een noodzakelijk en toch onvervangbaar diagnostisch en therapeutisch hulpmiddel.

Erkenningen

Geen.

voetnoot

belangenconflicten: de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Interstitiële cystitis: een inleiding tot het probleem. In: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, editors. Interstitiële cystitis. London: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostische criteria, classificatie en nomenclatuur voor pijnlijk blaassyndroom / interstitiële cystitis: een ESSIC voorstel. EUR Urol 2008; 53: 60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Richtlijnen voor chronische bekkenpijn. Het jaarlijkse Eau Congres. Spainsh, 2015. Online beschikbaar: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito T, et al. Japanse richtlijn voor diagnose en behandeling van interstitiële cystitis. Int J Urol 2009; 16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Klinische richtlijnen voor interstitiële cystitis en overgevoelig blaassyndroom. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, et al. Blaaspijn syndroom Comité van de internationale consultatie over incontinentie. Neurourol Urodyn 2010; 29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. Richtlijn van de Amerikaanse Urologische Vereniging (AUA). Diagnose en behandeling van interstitiële cystitis/blaaspijn syndroom. 2014. Online beschikbaar: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Primaire evaluatie van patiënten die verdacht worden van interstitiële cystitis (IC). EUR Urol 2004; 45: 662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Hoe strek je een blaas? Een overzicht van de Britse praktijk, een literatuurstudie en een aanbeveling voor een standaardbenadering. Neurourol Urodyn 2005; 24: 74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. De hydrodistention van de verdovingsmiddelblaas is superieur aan superieur Hypogastric Plexus Neurolysis in behandeling van Interstitial Cystitis-blaaspijn syndroom: een prospectieve gerandomiseerde studie. Urologie 2015; 85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Zijn de symptomen van de patiënt voorspellend voor de diagnostische en/of therapeutische waarde van hydrodistention? Neurourol Urodyn 2005; 24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. adjuvante hydrodistensie onder epidurale anesthesie voor interstitiële cystitis. Int J Urol 2003; 10: 463-8; discussion 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hydrodistensie onder plaatselijke verdoving voor patiënten met vermoedelijk pijnlijk blaassyndroom/interstitiële cystitis: veiligheid, Diagnostisch potentieel en therapeutische werkzaamheid. Int J Urol 2009; 16: 947-52.
14. Val M, Johansson SL, Aldenborg F. chronische interstitiële cystitis: een heterogeen syndroom. J Urol 1987; 137: 35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Symptomen en cystoscopische bevindingen bij patiënten met onbehandelde interstitiële cystitis. Urologie 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura m, et al. Nieuwe cystoscopische diagnose voor interstitiële cystitis / pijnlijk blaassyndroom met behulp van narrow-band imaging systeem. Int J Urol 2008; 15: 1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. Intravesical stikstofmonoxide productie discrimineert tussen klassieke en nonulcer interstitiële cystitis. J Urol 2004; 171: 1148-50; discussie 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Ontwikkeling van Blaasglomerulaties na Hydrodistensie bij patiënten met bovenste urinewegen Urolithiasis suggereert Cross Talk en blaasontsteking optreden tussen bovenste en onderste urinewegen. Int J Urol 2014;21:A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Zijn Glomerulaties na Cystoscopische Hydrodistention een pathognomonisch teken voor interstitiële Cystitis? Int J Urol 2014;21:A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Cystoscopische bevindingen consistent met interstitiële cystitis bij normale vrouwen die tubale ligatie ondergaan. J Urol 1998; 160: 1663-7.
21. Shear S, Mayer R. ontwikkeling van glomerulaties bij jongere vrouwen met interstitiële cystitis. Urologie 2006; 68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Vergelijking van cystoscopische en histologische bevindingen bij patiënten met vermoedelijke interstitiële cystitis. J Urol 2000; 164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, et al. Mogelijke mechanismen die glomerulaties induceren bij interstitiële cystitis: relatie tussen endoscopische Bevindingen en expressie van angiogene groeifactoren. J Urol 2004; 172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Autonome respons tijdens blaas hydrodistention bij patiënten met blaaspijn syndroom. J Urol 2012; 188: 117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Pijn bij interstitiële cystitis / blaaspijn syndroom: verschillen de kenmerken in ulceratieve en niet-ulceratieve subtypes? Int Urogynecol J 2013; 24: 1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. Zijn ulceratieve en nonulceratieve interstitiële cystitis / pijnlijke blaas syndroom 2 verschillende ziekten? Een studie van coëxisterende omstandigheden. Urologie 2011; 78: 301-8.
27. Vallen M, Peker R. Klassieke Interstitiële Cystitis: Niet gerelateerd aan BPS. Curr Blaas Disfunct Rep 2015; 10: 95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistention plus blaastraining versus hydrodistention voor de behandeling van interstitiële cystitis. Taiwan J Verloskundige Gynecol 2012; 51: 591-5.
29. Peker R, Aldenborg F, Fall M. Complete transurethrale resectie van ulcera bij klassieke interstitiële cystitis. Int Urogynecol J Bekkenbodem Disfunctiont 2000;11:290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami s, Friedlander JI, et al. Fulguratie voor hunnerzweren: klinische resultaten op lange termijn. J Urol 2012; 188: 2238-41.
31. Payne RA, O ‘ Connor RC, Kressin M, et al. Endoscopische ablatie van hunner ‘ s laesies bij interstitiële cystitis patiënten. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina A, Hanno P. Hoe gaan we vooruitgang boeken bij de behandeling van het blaaspijnsyndroom? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Hydrodistention van de blaas bij patiënten met interstitiële cystitis-klinische werkzaamheid en de associatie met immunohistochemische bevindingen voor blaasweefsels. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Vesicale necrose na hydrodistensie van de urineblaas bij een patiënt met interstitiële cystitis. BJU int 2000; 86: 140-1.