PMC

hvad er kliniske etiske udvalg til?

i USA, hvor sådanne udvalg er mere almindelige, identificerede Hurst og kolleger hovedårsagerne til, at læger søgte etiske konsultationer som følger:

• for at få den nødvendige hjælp til at beslutte, hvad de skal gøre

• at identificere en praktisk måde at gøre det, der allerede var besluttet, skulle gøres

• at implementere en praktisk løsning

• for at få sikkerhed for, at den rigtige beslutning blev truffet

• bedre at møde mennesker, der ellers måske synes, at beslutningen var upassende

• at søge konsensus.6

ikke alle disse overvejelser kan beskrives som virkelig “etiske”; Ja, velsagtens ingen af dem er. Hvis erfaring i USA er noget at gå forbi, så kan man være tilbøjelig til at være enig med Annas’ kritik af dem, nemlig at de i det væsentlige er køretøjer til tvistbilæggelse snarere end “etiske” udvalg i se.7 Annas mener, at disse udvalg er “vokset fra en uregelmæssig enhed til at give etisk komfort til nogle få, til en næsten standard enhed til at give etisk dækning for mange”. Han bemærker også—og vigtigst af alt—at tvistbilæggelse kræver opmærksomhed på behørig proces, hvilket resulterer i, at udvalget bliver en “mini-domstol … og både dens procedurer og de materielle regler, den anvender, er sandsynligvis (og passende) meget mere juridiske end etiske.”

dette er et ekstremt vigtigt punkt, og et, der synes at have fået lidt opmærksomhed af dem, hvis proklamerede mission er at udvide systemet med kliniske etiske udvalg i Storbritannien. Et udvalg skal være villig og i stand til at overholde juridiske begrænsninger og overvejelser, hvis det skal fungere godt—ja, uden tvivl, hvis det overhovedet skal fungere. Der skal således lægges stor vægt på, hvad man kan kalde forretningsorden og etableringsret (som er blevet dikteret af loven i nogle lande, f.eks. Belgium8). Det er plausibelt, at mange af de spørgsmål, der bringes til etiske udvalg, i det væsentlige er praktiske eller juridiske snarere end “etiske”. Alligevel er spørgsmål om loven uden tvivl dårligt egnet til etisk konsultation, og der er skabt en betydelig debat i USA om, hvorvidt udvalg skal indeholde advokater eller måske endda ende med at tilrane sig den rolle, der traditionelt besættes af domstole. Annas, for eksempel, har sagt:

oprettelse af en yderligere bureaukratisk enhed kaldet et etisk udvalg til at fremsætte juridiske udtalelser kan kun gøre medicin mere legalistisk og upersonlig. Desuden er det ikke mere fornuftigt at tilskynde en gruppe lægfolk til at forsøge at praktisere Jura end at tilskynde en gruppe advokater til at forsøge at udføre operation … Gode etiske udvalg begynder, hvor loven slutter.7

interessant nok synes nogle amerikanske domstole imidlertid at have været sanguine om muligheden for, at etiske udvalg udfører en juridisk funktion. 9, der involverede at træffe en beslutning om at fjerne livsbevarende behandling fra en ung kvinde i en vedvarende (nu permanent) vegetativ tilstand, sagde en dommer:

hvis de ansvarlige behandlende læger konkluderer , at der ikke er nogen rimelig mulighed for, at Karen nogensinde kommer fra sin nuværende komatose tilstand til en kognitiv, sapient tilstand, og at hendes livsstøtteapparat, der nu administreres til Karen, skal afbrydes, skal de konsultere hospitalets “etiske udvalg” eller lignende organ på den institution, hvor Karen derefter indlægges. Hvis det rådgivende organ er enig i, at der ikke er nogen rimelig mulighed for, at Karens nogensinde kommer ud af sin nuværende komatose‐tilstand til en kognitiv, sapient tilstand, det nuværende livsstøttesystem kan trækkes tilbage, og nævnte handling skal derfor være uden civilretligt eller strafferetligt ansvar, på fortiden af enhver deltager, hvad enten det er værge, læge, hospital eller andre. (p 671)

dette er en bemærkelsesværdig erklæring: det overdrager ansvaret for at beslutte om afslutningen på en ung kvindes liv til et udvalg, hvis forfatning, medlemskab og ekspertise er ukendt, og dommeren var også parat til at fritage nogen for ethvert juridisk ansvar for denne beslutning. Annas har efter min mening korrekt beskrevet dette som “farligt og upassende”,10 og faktisk i en efterfølgende sag blev det sagt, at:

uestions af liv og død synes for os at kræve processen med løsrevet, men lidenskabelig undersøgelse og beslutning, der danner det ideal, hvorpå den retlige gren af regeringen blev skabt. At opnå denne ide er vores ansvar … og ikke at blive betroet nogen anden gruppe, der foregiver at repræsentere “vores samfunds moral og samvittighed”, uanset hvor meget motiveret eller imponerende sammensat.11

ikke desto mindre har domstolene i andre tilfælde givet udtryk for betydelig støtte til sådanne udvalg. For eksempel i Re Conservatorship of Torres,12 som involverede beslutningen om at fjerne en ventilator fra en 57‐årig komatøs mand, var tre etiske udvalgsrapporter enige i beslutningen om at stoppe behandlingen, og retten sagde, at “disse udvalg er unikt egnede til at give vejledning til læger, familier og værger, når etiske dilemmaer opstår” (s 336, n 2). I Re AC, 13 hvor en terminalt syg, gravid ung kvinde til sidst befandt sig udsat for en ikke-konsensuel kejsersnit, Terry, J. sagde (S 1237, n2):

vi observerer … at det ville være langt bedre, hvis dommerne ikke blev kaldt til patienternes sengesider og forpligtet til at træffe hurtige beslutninger om spørgsmål om liv og død. Fordi dom i en sådan sag involverer komplekse medicinske og etiske spørgsmål såvel som anvendelsen af juridiske principper, vi opfordrer til oprettelse—gennem lovgivning eller på anden måde—af en anden domstol til at træffe disse beslutninger, med begrænset mulighed for domstolsprøvelse.

for at man ikke undervurderer alvoren af de slags sager, der er bragt til de kliniske etiske udvalg i Storbritannien, rapporteres det, at de mest almindelige spørgsmål, der rejses med Britiske kliniske etiske udvalg, er “tilbageholdelse og tilbagetrækning af behandling, samtykke og DNR-ordrer.”14 interessant nok, som svar på spørgsmålet “hvilket område af klinisk praksis finder du skaber de største etiske vanskeligheder for dit udvalg”, havde de identificerede områder tendens til at være dem, der ikke behandles ofte af udvalg—genetisk testning, assisteret reproduktion, ulykke og nødsituation, intensivpleje og nationale Sundhedsvæsenmål.14

dette er naturligvis vigtige, komplekse og følsomme spørgsmål, der kræver betydelige færdighedsniveauer, men indtil videre er der ingen nøjagtig måde at vide, at sådanne færdigheder faktisk er repræsenteret i eksisterende udvalg. På trods af den manglende evaluering af kliniske etiske udvalg, selv Royal College of Physicians er sprunget med på vognen, bemærker, at der er, og vil fortsat være, et behov for “formel etisk støtte, som både er rettidig og informeret.”15 Dette, siger kollegiet, vil i de fleste tilfælde blive udført af lokale kliniske etiske udvalg. Kollegiet bemærker dog også (p 37, R6), at:

da der ikke foreligger tilstrækkelige prospektive undersøgelser og retrospektive undersøgelser af benefit, bør disse anbefalinger vedrørende CECs betragtes som foreløbige og underkastes en gennemgang på baggrund af yderligere erfaringer.