Enganar o cérebro para aliviar a dispneia
a dispneia afecta uma multiplicidade de doentes com uma multiplicidade de doenças e, por conseguinte, diz respeito a uma multiplicidade de médicos e outros profissionais de saúde. Tendo em conta a dificuldade física e psicológica associada à dispneia, e tendo em conta o impacto generalizado da dispneia no estado psicológico e na vida social do doente , o alívio da dispneia deve constituir um objectivo clínico principal e universal. Alguns até propuseram que a incapacidade de fornecer dispneia a um doente com um tratamento “de ponta” deste sintoma constituiria uma violação dos Direitos Humanos .No entanto, dispneia pode ser particularmente difícil de aliviar. A correcção das anomalias respiratórias responsáveis pela dispneia nem sempre é possível ou apenas parcialmente é possível. Os chamados tratamentos fisiopatológicos podem, portanto, não aliviar satisfatoriamente o sofrimento do paciente. Nestas situações, quer a dispneia persistente seja “crónica” (síndrome de falta de ar crónica) ou aguda , é essencial implementar medidas alternativas. A eficácia destas medidas é afectada pela natureza multidimensional da dispneia, que envolve percepção sensorial, cognição e emoção, permitindo uma grande variedade de abordagens terapêuticas. Esta estratégia para cuidar da dispneia não é uma ideia ou um conceito que valha a pena considerar: é uma tecnologia de ponta, como ilustrado por recomendações explícitas em certas diretrizes (por exemplo, a edição de 2017 da declaração da Iniciativa Global para Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas indica que “todos os clínicos que gerenciam pacientes com devem estar cientes da eficácia de abordagens paliativas para controle de sintomas e usá-los em sua prática” ).
para aliviar a dispneia quando os tratamentos fisiopatológicos não são suficientes, estão disponíveis várias abordagens farmacológicas, tais como a administração de opiáceos , ou sob investigação . Abordagens não-farmacológicas também estão sob investigação, e são projetados para modificar o processamento cerebral de Sinais dos nervos aferentes respiratórios ou para modificar a gestão psicológica e emocional . Outra maneira de abordar esta questão consiste em” enganar o cérebro”,” fazê-lo acreditar ” que o sistema respiratório funciona melhor do que realmente funciona. O efeito de alívio da aplicação de um fluxo de ar na face, como descrito no estudo de Luckett et al. publicado neste número do Jornal respiratório Europeu, pode derivar deste princípio.
a possibilidade de aliviar A dispneia enganando o cérebro sobre o desempenho real do sistema respiratório foi demonstrou pela primeira vez na década de 1950. Em um estudo pioneiro, publicado no Journal of applied Physiology em 1954, Fowler, mostrou que indivíduos que que seguraram a respiração, para o ponto de ruptura de um voluntário apnéia (intolerável desconforto respiratório) foram capazes de retomar a apnéia, depois de ter tomado várias respirações de uma hipoxia e hypercapnic mistura de gases, uma ação que falha ao corrigir a troca de gases. Isso significava que eles tinham experimentado alívio, apesar da persistência do problema que tinha gerado sua angústia e levou-os a quebrar a respiração-segurar. Este fenómeno pode ser interpretado como resultante da estimulação dos receptores de estiramento pelos movimentos respiratórios hipóxicos–hipercapnicos, uma estimulação que se sabe atenuar a dispneia. É compatível com o re–equilíbrio sensorial-motor, de acordo com a teoria actualmente prevalecente, que faz do equilíbrio entre o impulso ventilatório e os afetos respiratórios um determinante importante da dispneia . De acordo com este modelo, os cérebros dos participantes no experimento poderiam ter (erradamente) “antecipado” a resolução da anormalidade responsável pela dispneia ao perceber as mensagens afetivas geradas pelos movimentos respiratórios: o alívio da dispneia ocorreu apesar da ausência de correção da troca de gás. Esta é essencialmente a mesma hipótese que a chamada para explicar o alívio da dispneia por inalação de furosemida, que é conhecida por induzir a estimulação farmacológica de adaptação lenta dos receptores de estiramento pulmonar . A furosemida inalada pode aliviar dispneia experimental e clínica .
neste contexto, o efeito de uma corrente de ar frio no rosto no dispneia tem sido estudada desde a década de 1980. Um estudo realizado em indivíduos saudáveis, mostrou que a aplicação de ar frio no rosto por um fã modifica a percepção do experimentais dispneia, sem modificar ventilação ou do drive respiratório, enquanto que a aplicação de ar frio para a perna não teve nenhum efeito . Mais recentemente, a utilização de uma ventoinha para projectar ar na face (à temperatura ambiente) demonstrou aliviar os doentes com dispneia que satisfazem a definição de “falta de ar crónica” . O uso de um ventilador portátil para aliviar a dispneia é agora parte integrante do serviço de Apoio à falta de ar, um “pacote de cuidados” com benefícios demonstrados agora propostos no Reino Unido .
o estudo de Luckett et al. descreve a percepção que os pacientes e seus cuidadores têm dos benefícios de um ventilador portátil. Também descreve a utilização prática deste ventilador com base na análise qualitativa de entrevistas semidirectadas realizadas em 133 doentes e 72 cuidadores em três ensaios randomizados concebidos para avaliar vários tratamentos não-farmacológicos para a falta de ar crónica (ou persistente). O primeiro ensaio (serviço de intervenção de falta de ar; 111 doentes) estudou uma nova estratégia de gestão da dispneia que incluiu a utilização de um ventilador portátil. O segundo estudo (viabilidade da mão calmante e do ventilador; 11 doentes) (não publicado até à data) avaliou o benefício de um ventilador sozinho ou associado a uma sessão de relaxamento. O terceiro estudo (Ventoinha, actividade, falta de ar; 11 doentes) avaliou a aplicação de uma ventoinha de alta ou baixa frequência. Globalmente, a ventoinha foi considerada benéfica por 72% dos doentes e substancialmente benéfica por 10% dos doentes. O maior benefício foi observado nos doentes mais jovens (com menos de 70 anos de idade) e nos doentes com cancro. O efeito benéfico consistiu numa redução do tempo de recuperação da dispneia mais do que numa redução da intensidade da dispneia. Os pacientes pareciam apreciar a eficácia da ventoinha, o que deu uma impressão de inspiração facilitada. Em alguns pacientes, o uso da ventoinha permitiu uma redução do consumo de oxigênio beta-mimético ou médico. Os doentes utilizaram a ventoinha durante uma média de 4-5 minutos. As principais preocupações manifestadas pelos pacientes foram problemas técnicos relacionados com a bateria ou a robustez do ventilador, problemas de ordem prática (especialmente relacionada com a ausência de liberdade de movimentos da mão), o medo de projeção de poeira para os olhos ou vias aéreas, e o medo de que outras pessoas possam pensar. Os autores reconhecem que seu estudo tem uma série de limitações, que eles descrevem em detalhes. Uma limitação adicional é que o estudo não fornece nenhum conhecimento realmente novo sobre os efeitos clínicos ou os mecanismos responsáveis. No entanto, fornece uma nova e importante panorâmica desta abordagem terapêutica, nomeadamente, o ponto de vista dos doentes. Parece seguro dizer que este estudo fornece razões adicionais para promover o uso mais generalizado de fãs no gerenciamento sintomático da dispneia: é uma técnica eficaz, fácil de usar que não tem efeitos adversos.
os mecanismos responsáveis pelo efeito positivo de uma ventoinha na dispneia ainda não foram determinados. Poderiam ser encaradas várias hipóteses, que podem não ser mutuamente exclusivas. Este efeito pode ser devido a um simples efeito de “distração”. Pode também estar relacionado com um efeito de” empoderamento”. Um mecanismo análogo ao fenômeno de controle da porta descrito para a dor também pode ser proposto, mas é improvável devido à natureza altamente “metamérica” deste fenômeno: o território estimulado pela corrente de ar teria de ser a principal fonte de afetos relacionados com dispneia, o que é improvável. Outra hipótese seria que a estimulação dos receptores Faciais do nervo trigeminal “engana” o cérebro em acreditar que o fluxo ventilatório é maior do que realmente é, na esteira dos conceitos derivados do estudo de Fowler e os estudos de furosemida (ver mais cedo). Os efeitos da ventoinha podem ser considerados à luz de dados que demonstrem o benefício equivalente da administração nasal de oxigénio ou ar seco em dispneia persistente em doentes com cuidados paliativos e dados que demonstrem o benefício da inalação de l-mentol na dispneia experimental . Este efeito seria mediado pela estimulação de canais TRPM8 sensíveis ao frio presentes nos neurônios do nervo trigeminal e aférents vagais .
quaisquer que sejam os mecanismos em jogo, à luz dos dados da literatura anterior e do artigo de Luckett et al. , é possível confirmar que a aplicação de um fluxo de ar na face através de um ventilador portátil tem um lugar real na gestão de algumas formas de dispneia. Não ter este conceito em conta na prática clínica significaria não cumprir os princípios implícitos e explícitos que devem reger a gestão da dispneia na medicina.