Păcălirea creierului pentru a atenua dispneea

dispneea afectează o multitudine de pacienți cu o multitudine de boli și, prin urmare, se referă la o multitudine de medici și alți profesioniști din domeniul sănătății. Având în vedere stresul fizic și psihologic asociat cu dispneea și având în vedere impactul omniprezent al dispneei asupra stării psihologice și vieții sociale a pacientului, ameliorarea dispneei ar trebui să constituie un obiectiv clinic principal și universal. Unii au propus chiar că eșecul de a oferi unui pacient cu dispnee cu gestionarea „de ultimă oră” a acestui simptom ar constitui o încălcare a drepturilor omului .

cu toate acestea, dispneea poate fi deosebit de dificil de ameliorat. Corectarea anomaliilor respiratorii responsabile de dispnee nu este întotdeauna posibilă sau doar parțial. Prin urmare, așa-numitele tratamente fiziopatologice nu pot ameliora în mod satisfăcător suferința pacientului. În aceste situații, indiferent dacă dispneea persistentă este „cronică” (Sindromul de respirație cronică) sau acută , este esențial să se pună în aplicare măsuri alternative. Eficacitatea acestor măsuri este afectată de natura multidimensională a dispneei, care implică percepția senzorială, cunoașterea și emoția, permițând o gamă largă de abordări terapeutice. Această strategie de îngrijire a dispneei nu este o idee sau un concept demn de luat în considerare: este de ultimă generație, așa cum este ilustrat de recomandările explicite din anumite orientări (de exemplu, ediția din 2017 a Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică declarația indică faptul că „toți clinicienii care gestionează pacienții cu ar trebui să fie conștienți de eficacitatea abordărilor paliative pentru controlul simptomelor și să le folosească în practica lor” ).

pentru ameliorarea dispneei atunci când tratamentele fiziopatologice nu sunt suficiente, sunt disponibile diferite abordări farmacologice, cum ar fi administrarea de opiacee sau în curs de investigare . Abordările nonfarmacologice sunt, de asemenea, în curs de investigare și sunt concepute fie pentru a modifica procesarea creierului semnalelor de la nervii aferenți respiratori, fie pentru a modifica managementul psihologic și emoțional . O altă modalitate de a aborda această problemă constă în „păcălirea creierului”, „a-l face să creadă” că sistemul respirator funcționează mai bine decât funcționează de fapt. Efectul de ameliorare al aplicării unui flux de aer pe față, așa cum este descris în studiul lui Luckett și colab. publicat în acest număr al European Respiratory Journal, poate deriva din acest principiu.

posibilitatea ameliorării dispneei prin înșelarea creierului cu privire la performanța reală a sistemului respirator a fost demonstrată pentru prima dată în anii 1950. într-un studiu revoluționar publicat în Journal of Applied Physiology în 1954, Fowler a arătat că subiecții care și-au ținut respirația până la punctul de rupere al unei apnee voluntare (disconfort respirator intolerabil) au putut relua apneea după ce au respirat mai multe respirații dintr-un amestec de gaze hipoxice și hipercapnice, o acțiune care nu a reușit să corecteze schimbul de gaze. Acest lucru a însemnat că au experimentat o ușurare în ciuda persistenței problemei care le-a generat suferința și i-a determinat să rupă respirația. Acest fenomen poate fi interpretat ca rezultat al stimulării receptorilor de întindere prin mișcările respiratorii hipoxico–hipercapnice, o stimulare despre care se știe că atenuează dispneea. Este compatibil cu reechilibrarea senzorial-motorie, în conformitate cu teoria predominantă în prezent, care face ca echilibrul dintre unitatea ventilatorie și aferențele respiratorii să fie un determinant major al dispneei . Conform acestui model, creierul participanților la experiment ar putea avea (în mod greșit) „anticiparea” rezoluției anomaliilor responsabile de dispnee la perceperea mesajelor aferente generate de mișcările respiratorii: ameliorarea dispneei a avut loc în ciuda absenței corecției schimbului de gaze. Aceasta este în esență aceeași ipoteză ca cea chemată să explice ameliorarea dispneei prin inhalarea furosemidului, despre care se știe că induce stimularea farmacologică a receptorilor de întindere pulmonară care se adaptează lent . Furosemidul inhalat poate ameliora dispneea experimentală și clinică .

în acest context, efectul unui flux de aer rece pe față asupra dispneei a fost studiat încă din anii 1980. un studiu efectuat la subiecți sănătoși a arătat că aplicarea aerului rece pe față de către un ventilator modifică percepția dispneei experimentale fără a modifica ventilația sau acționarea respiratorie, în timp ce aplicarea aerului rece pe picior nu a avut niciun efect . Mai recent, s-a demonstrat că utilizarea unui ventilator pentru a proiecta aer pe față (la temperatura camerei) ameliorează pacienții cu dispnee care îndeplinesc definiția „respirației cronice” . Utilizarea unui ventilator de mână pentru ameliorarea dispneei este acum o parte integrantă a serviciului de asistență pentru respirație, un „pachet de îngrijire” cu beneficii demonstrate propuse acum în Marea Britanie .

studiul lui Luckett și colab. descrie percepția pe care pacienții și îngrijitorii lor o au asupra beneficiilor unui ventilator de mână. De asemenea, descrie utilizarea practică a acestui ventilator pe baza analizei calitative a interviurilor semidirecționale efectuate la 133 de pacienți și 72 de îngrijitori în trei studii randomizate concepute pentru a evalua diferite tratamente nonfarmacologice pentru respirația cronică (sau persistentă). Primul studiu (serviciul de intervenție pentru dispnee; 111 pacienți) a studiat o nouă strategie de management pentru dispnee, care a inclus utilizarea unui ventilator de mână. Al doilea studiu (calmarea mâinii și fezabilitatea ventilatorului; 11 pacienți) (Nepublicat până în prezent) au evaluat beneficiul unui ventilator fie singur, fie asociat cu o sesiune de relaxare. Al treilea studiu (ventilator, activitate, respirație; 11 pacienți) a evaluat aplicarea unui ventilator de înaltă sau joasă frecvență. În general, ventilatorul a fost considerat benefic pentru 72% dintre pacienți și substanțial benefic pentru 10% dintre pacienți. Cel mai mare beneficiu a fost observat la cei mai tineri pacienți (sub vârsta de 70 de ani) și la pacienții cu cancer. Efectul benefic a constat într-o reducere a timpului de recuperare a dispneei mai mult decât o reducere a intensității dispneei. Pacienții păreau să aprecieze eficacitatea ventilatorului, ceea ce a dat impresia de inspirație facilitată. La unii pacienți, utilizarea ventilatorului a permis o reducere a consumului de oxigen mimetic sau medical de la centi-2. Pacienții au folosit ventilatorul pentru o medie de 4-5 minute. Principalele preocupări exprimate de pacienți au fost probleme tehnice legate de baterie sau robustețea ventilatorului, probleme practice (în special legate de absența libertății mișcărilor mâinilor), teama de proiecție a prafului în ochi sau căi respiratorii și teama de ceea ce ar putea crede alte persoane. Autorii recunosc că studiul lor are o serie de limitări, pe care le descriu în detaliu. O limitare suplimentară este că studiul nu oferă cunoștințe cu adevărat noi nici despre efectele clinice, nici despre mecanismele responsabile. Cu toate acestea, oferă o imagine de ansamblu nouă și importantă a acestei abordări terapeutice; și anume, punctul de vedere al pacienților. Se pare sigur să spunem că acest studiu oferă motive suplimentare pentru a promova utilizarea mai răspândită a fanilor în gestionarea simptomatică a dispneei: este o tehnică eficientă, ușor de utilizat, care nu are efecte adverse.

mecanismele responsabile pentru efectul pozitiv al unui ventilator asupra dispneei nu au fost încă determinate. Ar putea fi avute în vedere diverse ipoteze, care ar putea să nu se excludă reciproc. Acest efect s-ar putea datora unui simplu efect de „distragere”. Ar putea fi, de asemenea, legat de un efect de „împuternicire”. Un mecanism analog cu fenomenul de control al porții descris pentru durere poate fi, de asemenea, propus, dar este puțin probabil din cauza naturii extrem de „metamerice” a acestui fenomen: teritoriul stimulat de fluxul de aer ar trebui să fie principala sursă de aferențe legate de dispnee, ceea ce este puțin probabil. O altă ipoteză ar fi că stimularea receptorilor faciali ai nervului trigeminal „păcălește” creierul să creadă că fluxul ventilator este mai mare decât este în realitate, în urma conceptelor derivate din studiul realizat de Fowler și studiile furosemid (vezi mai devreme). Efectele ventilatorului pot fi luate în considerare în lumina datelor care demonstrează beneficiul echivalent al administrării nazale de oxigen sau aer uscat asupra dispneei persistente la pacienții cu îngrijiri paliative și a datelor care arată beneficiul inhalării cu L-mentol asupra dispneei experimentale . Acest efect ar fi mediat prin stimularea canalelor trpm8 sensibile la frig prezente pe neuronii nervului trigeminal și aferenți vagali .

oricare ar fi mecanismele în joc, în lumina datelor din literatura anterioară și a articolului lui Luckett și colab. , este posibil să se confirme că aplicarea unui flux de aer pe față cu ajutorul unui ventilator de mână are un loc real în gestionarea unor forme de dispnee. Nerespectarea acestui concept în practica clinică ar însemna nerespectarea principiilor implicite și explicite care ar trebui să guverneze gestionarea dispneei în medicină.