Lurar hjärnan för att lindra andnöd
andnöd drabbar en mängd patienter med en mängd olika sjukdomar och berör därför en mängd läkare och andra vårdpersonal. Med tanke på den fysiska och psykiska besvär i samband med andnöd, och med tanke på den genomgripande inverkan av andnöd på patientens psykiska tillstånd och sociala liv , lindra andnöd bör utgöra en ledande och universell klinisk mål. Vissa har till och med föreslagit att underlåtenhet att förse en patient med andnöd med ”toppmodern” hantering av detta symptom skulle utgöra en kränkning av de mänskliga rättigheterna .
andnöd kan dock vara särskilt svårt att lindra. Korrigering av andningsavvikelser som är ansvariga för andfåddhet är inte alltid möjligt eller endast delvis. Så kallade patofysiologiska behandlingar kan därför misslyckas med att på ett tillfredsställande sätt lindra patientens lidande. I dessa inställningar, oavsett om ihållande andnöd är” kronisk ” (kroniskt andlöshetssyndrom) eller akut , är det viktigt att genomföra alternativa åtgärder. Effekten av dessa åtgärder påverkas av den flerdimensionella karaktären av andfåddhet, vilket innebär sensorisk uppfattning, kognition och känslor, vilket möjliggör ett stort antal terapeutiska tillvägagångssätt. Denna strategi för att ta hand om andfåddhet är inte en IDE eller ett koncept som är värt att överväga: det är toppmodernt, vilket illustreras av uttryckliga rekommendationer i vissa riktlinjer (till exempel 2017-upplagan av Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease statement indikerar att ”alla kliniker som hanterar patienter med bör vara medvetna om effektiviteten av palliativa metoder för symptomkontroll och använda dessa i sin praktik” ).
för att lindra andnöd när patofysiologiska behandlingar inte är tillräckliga finns olika farmakologiska metoder tillgängliga, såsom administrering av opiater eller under utredning . Nonfarmakologiska tillvägagångssätt undersöks också och är utformade antingen för att modifiera hjärnbehandling av signaler från respiratoriska afferenta nerver eller för att modifiera psykologisk och emotionell hantering . Ett annat sätt att ta itu med denna fråga består av att ”lura hjärnan”, ”för att få den att tro” att andningsorganen fungerar bättre än det faktiskt gör. Den lindrande effekten av att applicera en luftström på ansiktet, som beskrivs i studien av Luckett et al. publicerad i detta nummer av European Respiratory Journal, kan härledas från denna princip.
möjligheten att lindra andfåddhet genom att lura hjärnan om andningsorganets verkliga prestanda visades först på 1950-talet. i en banbrytande studie publicerad i Journal of Applied Physiology 1954 visade Fowler att personer som hade hållit andan till brytpunkten för en frivillig apnoea (oacceptabel andningsbesvär) kunde återuppta apnoea efter att ha tagit flera andetag av en hypoxisk och hyperkapnisk gasblandning, en åtgärd som misslyckades med att korrigera gasutbytet. Detta innebar att de hade upplevt lättnad trots uthålligheten av problemet som hade genererat deras nöd och fick dem att bryta andetaget. Detta fenomen kan tolkas som ett resultat av stimulering av sträckreceptorer genom de hypoxiska hyperkapniska andningsrörelserna, en stimulering som är känd för att dämpa andfåddhet. Det är kompatibelt med sensorisk–motorisk återjämvikt, i linje med den för närvarande rådande teorin som gör balansen mellan ventilationsdrivning och andningsaferenter till en viktig determinant för andnöd . Enligt denna modell kunde hjärnorna hos deltagarna i experimentet ha (felaktigt) ”förväntad” upplösning av den abnormitet som är ansvarig för andnöd vid uppfattningen av de afferenta meddelandena som genereras av andningsrörelser: andnöd lättnad inträffade trots frånvaron av korrigering av gasutbyte. Detta är i huvudsak samma hypotes som den som uppmanas att förklara lindring av andnöd genom inandning av furosemid, vilket är känt för att inducera farmakologisk stimulering av långsamt anpassa pulmonell stretch receptorer . Inhalerad furosemid kan lindra experimentell och klinisk andfåddhet .
i detta sammanhang har effekten av en ström av kall luft på ansiktet på andfåddhet studerats sedan 1980-talet. en studie utförd på friska försökspersoner visade att applicering av kall luft i ansiktet av en fläkt modifierar uppfattningen av experimentell andfåddhet utan att modifiera ventilation eller andningsdrift, medan applicering av kall luft på benet inte hade någon effekt . På senare tid har användningen av en fläkt för att projicera luft på ansiktet (vid rumstemperatur) visat sig lindra andnöd patienter som uppfyller definitionen av ”kronisk andnöd” . Användningen av en handhållen fläkt för att lindra andnöd är nu en integrerad del av Breathlessness Support Service, ett ”vårdpaket” med demonstrerade fördelar som nu föreslås i Storbritannien .
studien av Luckett et al. beskriver uppfattningen att patienter och deras vårdgivare har fördelarna med en handhållen fläkt. Den beskriver också den praktiska användningen av denna fläkt baserat på kvalitativ analys av semidirected intervjuer utförda i 133 patienter och 72 vårdgivare i tre randomiserade studier utformade för att utvärdera olika icke-farmakologiska behandlingar för kronisk (eller ihållande) andfåddhet. Den första studien (Breathlessness Intervention Service; 111 patienter) studerade en ny förvaltningsstrategi för andnöd som inkluderade användning av en handhållen fläkt. Den andra studien (lugnande hand och fläkt genomförbarhet; 11 patienter) (ej publicerad hittills) utvärderade fördelen med en fläkt antingen ensam eller associerad med en avslappningssession. Den tredje studien (fläkt, aktivitet, andfåddhet; 11 patienter) utvärderade applicering av en hög – eller lågfrekvent fläkt. Sammantaget ansågs fläkten vara fördelaktig av 72% av patienterna och väsentligt fördelaktig av 10% av patienterna. Den största fördelen observerades hos de yngsta patienterna (under 70 år) och hos cancerpatienter. Den gynnsamma effekten bestod av en minskning av andnöd återhämtningstid mer än en minskning av intensiteten av andnöd. Patienterna tycktes uppskatta fläktens effektivitet, vilket gav ett intryck av underlättad inspiration. Hos vissa patienter möjliggjorde användningen av fläkten en minskning av 2-mimetisk eller medicinsk syreförbrukning. Patienterna använde fläkten i genomsnitt 4-5 min. De viktigaste bekymmerna som patienterna uttryckte var tekniska problem relaterade till batteriet eller fläktens robusthet, praktiska problem (särskilt relaterade till frånvaron av frihet för handrörelser), rädslan för att projicera damm i ögonen eller luftvägarna och rädslan för vad andra kanske tror. Författarna erkänner att deras studie har ett antal begränsningar, som de beskriver i detalj. En ytterligare begränsning är att studien inte ger någon riktigt ny kunskap om varken de kliniska effekterna eller de ansvariga mekanismerna. Ändå ger det en ny och viktig översikt över detta terapeutiska tillvägagångssätt; nämligen patienternas synvinkel. Det verkar säkert att säga att denna studie ger ytterligare skäl att främja den mer utbredda användningen av fans vid symptomatisk hantering av andfåddhet: det är en effektiv, lättanvänd teknik som inte har några negativa effekter.
de mekanismer som är ansvariga för den positiva effekten av en fläkt på andfåddhet har ännu inte fastställts. Olika hypoteser, som kanske inte utesluter varandra, kan förutses. Denna effekt kan bero på en enkel ”distraktion” – effekt. Det kan också relateras till en” empowerment ” – effekt. En mekanism som är analog med grindkontrollfenomenet som beskrivs för smärta kan också föreslås men är osannolikt på grund av den mycket ”metameriska” naturen hos detta fenomen: det territorium som stimuleras av luftströmmen skulle behöva vara huvudkällan till dyspnoe-relaterade afferenter, vilket är osannolikt. En annan hypotes skulle vara att stimulering av trigeminala nervreceptorer ”lurar” hjärnan att tro att ventilationsflödet är högre än det egentligen är, i kölvattnet av de begrepp som härrör från studien av Fowler och furosemidstudierna (se tidigare). Effekterna av fläkten kan övervägas mot bakgrund av data som visar motsvarande fördel med nasal administrering av syre eller torr luft på ihållande andnöd hos patienter med palliativ vård och data som visar fördelen med L-menthol inandning på experimentell andnöd . Denna effekt skulle förmedlas genom stimulering av kallkänsliga TRPM8-kanaler som finns på neuroner i trigeminusnerven och vagala afferenter .
oavsett mekanismerna som spelas, mot bakgrund av uppgifterna i tidigare litteratur och artikeln av Luckett et al. , är det möjligt att bekräfta att applicering av en ström av luft på ansiktet med hjälp av en handhållen fläkt har en riktig plats i hanteringen av vissa former av andfåddhet. Underlåtenhet att ta hänsyn till detta koncept i klinisk praxis skulle innebära att man inte följer de implicita och uttryckliga principerna som bör styra hanteringen av andnöd i medicin.