Roll cystoskopi och hydrodistention vid diagnos av interstitiell cystit / blåsans smärtsyndrom

introduktion

kanske ”förvirring” är ett av de mest upprepade orden i den medicinska litteraturen relaterad till interstitiell cystit/blåsans smärtsyndrom (IC/BPS). Det finns förvirring om dess definition, osäkerhet om dess etiologi, brist på konsensus om diagnos och många frågor om dess behandling. I denna situation med ständig debatt, vilken roll är blåshydrodistentionen (HD)? Vilka faktorer leder oss att komma fram till diagnosen? Varför är vi ibland förvirrade av det? Vad bör beaktas vid bedömningen av resultaten? Vad är dess terapeutiska värde? Är det säkert?

på indikationer

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) fastställde resultaten av glomeruleringar eller Hunners sår i cystoskopi med HD som diagnostiska kriterier för intesrtitial cystit (IC) (1).

sedan 2008 fastställer European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) diagnosen utifrån kronisk (>6 månader) bäckensmärta, tryck eller obehag som uppfattas vara relaterad till urinblåsan åtföljd av minst ett annat urinsymptom som ihållande lust att ogiltigförklara eller urinfrekvens, och upprättar en lista över förvirrade sjukdomar som måste uteslutas. Det indikerar att utövandet av cystoskopi under anestesi med HD med eventuell biopsi är en diagnostisk förutsättning. Det föreslår också en klassificering från deras resultat (2). European Association of Urology, i sina riktlinjer för kronisk bäckensmärta, överensstämmer med dessa diagnostiska kriterier och med indikationen på HD (3). Society of Interstitial Cystitis of Japan, som godkändes av Japanese Urologic Association i sina riktlinjer för diagnos och behandling av IC bestämmer att förutom förekomsten av symtom i nedre urinvägarna och uteslutning av förvirrande sjukdomar måste förekomsten av Hunners sår och/eller slemhinneblödning av blåsan efter överdistension bevisas (4). På samma sätt rekommenderas dessa diagnostiska kriterier som inkluderar samma cystoskopiska fynd av en grupp experter från Östasien (5). Dessutom stöder blåsans Smärtsyndromutskott i International Consultation on Incontinence definitionen av ESSIC och rekommenderar deras klassificering av fynd med hjälp av cystoskopi, men bestämmer att det är mer fruktbart att upprätta en bred klinisk diagnos på grundval av symtom och uteslutning av andra sjukdomar och sedan stratifiera patienter genom urodynamiska, cystoskopiska, histologiska och andra tester på grundval av betydelsen av dessa resultat för resultat av behandling och prognos av sjukdom, även om nuvarande ansträngningar för att fenotypa störningen genom av associerade syndrom och sjukdomar kan också vara användbara på samma sätt (6). Nyligen American Urological Association (AUA) riktlinjer för diagnos och behandling av IC/BPS förstärker vikten av ett grundligt kliniskt tillvägagångssätt för diagnos och förvisar cystoskopi för tvivelaktiga eller komplexa fall och rekommenderar inte HD som rutin för att fastställa diagnosen IC/BPS (7).

om tekniken

enligt kriterierna för NIDDK måste HD ske under anestesi, vid ett tryck av 80 till 100 cmH2O, varar 1 till 2 minuter och upp till 2 gånger. För att betraktas som positiva Hunners sår eller glomeruleringar måste identifieras, som bör vara diffusa i minst tre kvadranter, med tio glomeruleringar per kvadrant och dessa lesioner bör inte vara i cystoskopets väg (1).

i 2004 Nordling et al. utförde en detaljerad förklaring av tekniken för blåsan HD. Författarna föreslår användning av styvt cystoskop med användning av glycinlösning för att möjliggöra koagulering efter biopsier. Infusionshöjden ska vara 80 cm över pubic symfysen och förlusten av urinröret bör undvikas, om nödvändigt genom det digitala låset. Blåsan fylls tills infusionen slutar droppa, och sedan upprätthålls distans i 3 minuter vid maximal kapacitet för att sedan börja tömma. Under infusion och tömning söks karakteristiska patologiska fynd i blåsväggen. Sedan utförs en andra fyllning. Under den andra fyllningen uppnås inte maximal kapacitet för att optimera synen på lesioner och biopsi. Resultaten klassificeras i fem betyg: normal (0), petekier i minst två kvadranter (i), stor submukosal blödning (II), diffus global submukosal blödning (III) eller slemhinnestörning med eller utan blödning (IV), som utför inspektion av de fem områdena i urinblåsan (främre, bakre, laterala vänster och höger och botten) (8) (figur 1).

Figur 1 typiskt submukosal blödning efter blåsans hydrodistans (grad II enligt Nordling et al. klassificering).

under dessa år gjorde Turner och Stewart en recension baserad på ett frågeformulär som fylldes av 244 urologer i Storbritannien och drog slutsatsen att det finns en stor variation när det gäller tiden för distension (från 1 till 20 minuter), antalet gånger som HD utförs, trycket som används för fyllning och mätning av blåskapacitet. De föreslår ett protokoll för HD som föreslår placeringen av vätskepåsen vid 100 cm över pubis symfysen och utspänningen av blåsan i 1 minut, upprepa proceduren i högst 5 gånger utan att överstiga 1000 mL infusion, mäta blåsans kapacitet vid den initiala och vid den sista utspänningen (9).

men trots årens gång finns det inget standardtekniskt protokoll. Det observeras att HDs, antingen för diagnostiska eller terapeutiska ändamål fortsätter att vara variabel (10,11). Essic-och eau-riktlinjerna (2,3) nämnde inte tekniken, och AUA-riktlinjerna antyder att när det utförs med terapeutiska ändamål måste det göras under anestesi, vid lågt tryck (60 till 80 cmH2O) och i mindre än 10 minuter (7).

japanska riktlinjer föreslår att HD ska utföras med lumbalanestesi nivå T6 (undvik anestesi över nivå T4) med 80 cmH2O tryck och om volymen infunderad nådde 800 till 1000 mL innan den når 80 cmH2O, avbryta fyllningen. Efter fyllning måste trycket bibehållas” några minuter ” och töm sedan blåsan genom att observera förändringar i slemhinnan. De föreslår också upprepningen av proceduren även om dess terapeutiska betydelse är okänd och lämnar en Foley-kateter över natten (4).

i förhållande till anestesi är det i de flesta fall överens om att det kan vara allmänt eller spinal, men användningen av epidural rörbedövning för att utföra ett adjuvans HD nästa dag har rapporterats (12). Det finns också rapporter om användningen av lokalbedövning som ett säkert och effektivt sätt att HD, genom instillation av 10 mL lidokain 4% plus 40 mL saltlösning 10 minuter före fyllning och avbryta infusionen när urin känsla eller smärtsymptom var outhärdlig (13).

vi tror att för en jämförande analys av cystoskopiska fynd efter HD måste konsensus nås på hur det ska utföras för att avgöra om de befintliga tekniska variablerna kan påverka resultaten.

på resultaten

Hunners lesion är det mest karakteristiska fyndet av denna patologi (1), men det är verkligen inte det vanligaste. Denna lesion kallas inte” sår ” längre eftersom det antyder att det kan ses utan HD. Hunners lesion är en distinkt inflammatorisk lesion med karakteristisk central bräcklighet, som presenterar en djup bristning genom slemhinnan och submukosa när urinblåsning provoceras (2). Det definieras som ett omskrivet, rodnat slemhinneområde med små kärl som strålar ut mot ett centralt ärr, med en fibrinavsättning eller koagulum fäst vid detta område (2,14). Denna lesion identifieras emellertid hos mindre än 10% av patienterna med klinisk diagnos av IC/BPS (11,13,15). Vi undrar om denna låga andel beror på de svåra urologerna har för att identifiera dem eller om de helt enkelt inte är närvarande. Dessa lesioner skulle lättare kännas igen med användning av smalbandsavbildningssystem som är baserat på en modifiering av spektralfunktionerna med ett optiskt färgseparationsfilter. Denna typ av cystoskopi använde ett ljus med en smal våglängd och som skulle identifiera områdena med aktiv utveckling av angiogenes (16). Användningen av biomarkörer kan också vara användbar, som bestämning av intravesikal avdunstning av kväveoxid (NO) för detektion av patienter med ulcerös IC (17). Men tyvärr är dessa metoder inte globalt tillgängliga och har höga kostnader.

andra typer av skador som glomeruleringar, petechiae, blödning och ödem känns igen av de flesta urologer och har klassificerats på olika sätt med hänsyn till typen av skada och andelen drabbade blåsslemhinnan (8,15). Dessa resultat är lika lätt synliga som kontroversiella och analysen av denna typ av skada kan ha genererat diskussion om användbarheten av HD vid diagnosen IC/BPS. Vi vet att de inte är specifika, och de har observerats som falskt positiva i andra patologier som antyder kronisk inflammation i urotelet, såsom litiasis, godartad prostatahyperplasi, stressinkontinens (18,19) eller till och med asymptomatiska patienter (20).

däremot är det vanligt att hitta falska negativa resultat som bestäms av frånvaron av glomeruleringar eller blödande Hunners lesioner hos patienter med klinisk diagnos av IC/BPS, situation som kan motsvara tidiga stadier av sjukdomen (21), men det har inte bevisats.

jämförelse av HD-fynd för patienter med refraktär bäckensmärta och/eller klagomål i nedre urinvägarna, resultaten kunde inte identifiera några statistiskt signifikanta skillnader i objektiva fynd efter distans (anestetisk kapacitet, glomeruleringar) eller terapeutiska fördelar (11). Även om det senare har föreslagits att bristen på korrelation också kan bero på möjliga effekter av tidigare behandlingar (15).

det finns inte heller enighet om korrelation (16) och inte korrelation (22) mellan histologiska fynd och avvikelser identifierade vid cystoskopi. Användningen av immunhistokemi för att bestämma närvaron av angiogena faktorer kan vara användbar (23). Andra fynd, såsom ökningen av det autonoma svaret under HD bestämd av ökad hjärtfrekvens och blodtryck kan beaktas (24).

ESSIC-klassificerad IC/BPS som kombinerar cystoskopiska och histologiska fynd. Acceptera som positivt glomerulationsgrad 2-3, Hunners lesioner eller båda, och inklusive som positiva biopsifynd inflammatorisk infiltration och/eller granulationsvävnad och/eller detrusormastocytos och/eller intrafascikulär fibros. IC / BPS-subtyper klassificeras genom kombinationen av ett tal för cystoskopiska fynd (1, 2 och 3 för normala glomeruleringar respektive Hunners skada) och ett brev för histopatologiska fynd (A för normal biopsi, B för ofullständiga och C för positiva). Om cystoskopi eller biopsier inte utförs tilldelas bokstaven X (2).

således har cystoskopi med HD en grundläggande roll vid klassificering av patienter med BPS / IC (3C-subtyp jämfört med andra subtyper), eftersom kliniska fynd och egenskaperna hos smärtan inte kan förutsäga denna skillnad (25). Denna skillnad kan vara viktig när det gäller ålder, komplikationer och terapeutiskt svar, vilket genererar frågan om det är samma sjukdom (17,26,27).

på terapeutiska resultat

HD enbart har visat inkonsekventa terapeutiska resultat med symtomatisk förbättring från 54% till >90% av fallen, under varierande tid, högst 6 till 9 månader (11,13,28). AUA-riktlinjer betraktar HD som en tredje linjens terapi (7). Trots att det är en allmänt använd praxis gör bristen på kvalitetsstudier som motiverar dess användbarhet det till ett begränsat terapeutiskt verktyg (3). Behandling av Hunners lesioner genom resektion eller elektrofulguration är mycket effektiv, med förbättring i 90% av fallen. Det har föreslagits att en fullständig resektion som minimerar koagulering minskar risken för blåskontrakt (27,29). AUA rekommenderar behandling genom fulguration (laser, cautery) och/eller injektion av triamcinolon (7). Varaktigheten av denna behandling är varierande, allt från månader till år och det finns enighet om att behandlingen av skadan skulle vara en av de få effektiva behandlingarna (29-31). Vid denna tidpunkt verkar differentieringen av fenotyper vara grundläggande, och cystoskopi skulle uppfylla en viktig roll (27,32).

om komplikationer

slutligen talar få publikationer om komplikationer av HD, man kan dra slutsatsen att de är sällsynta, även om man tror att det finns en underrapportering av dessa. I litteraturen fann vi rapporter om blåsbrott, akut pyelonefrit (33) och ett fall av blåsnekros (34).

slutsatser

vi tror att cystoskopi under anestesi med HD i diagnostiskt tillvägagångssätt för IC/BPS ger möjlighet att objektivt klassificera patienter som ofta är kliniskt oskiljbara. Trots detta behövs prospektiva studier som klargör punkterna för kontroverser angående kliniken och de cystoskopiska fynden. För att förstå detta är det viktigt att komma överens om en teknisk standard. Allt detta skulle indikera att identifieringen av de olika fenotyperna skulle vara hörnstenen för att försöka definiera mer specifika behandlingar för varje fall. I detta sammanhang verkar cystoskopi med HD som ett nödvändigt och ändå oersättligt diagnostiskt och terapeutiskt verktyg.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

1. Wein AJ, hanno PM, Gillenwater JY. Interstitiell cystit: en introduktion till problemet. I: hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, redaktörer. Interstitiell cystit. London: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostiska kriterier, klassificering och nomenklatur för smärtsamt blåssyndrom/interstitiell cystit: ett ESSISKT förslag. Euro Urol 2008; 53: 60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Riktlinjer för kronisk bäckensmärta. Den årliga Eau-kongressen. Spainsh, 2015. Tillgänglig online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homme y, Ueda T, Ito T, et al. Japansk riktlinje för diagnos och behandling av interstitiell cystit. Int J Urol 2009; 16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Kliniska riktlinjer för interstitiell cystit och överkänsligt blåssyndrom. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, et al. Blåsans Smärtsyndromutskott för det internationella samrådet om inkontinens. Neurourol Urodyn 2010; 29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. American Urological Association (AUA) riktlinje. Diagnos och behandling av interstitiell cystit/blåsans smärtsyndrom. 2014. Tillgänglig online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Primär utvärdering av patienter som misstänks ha interstitiell cystit (IC). Euro Urol 2004; 45: 662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Hur sträcker du en urinblåsa? En undersökning av brittisk praxis, en litteraturöversikt och en rekommendation av en standardmetod. Neurourol Urodyn 2005; 24: 74-6.
10. El-Hefnawy som, Makharita min, Abed A, et al. Anestetisk Blåshydrodistans är överlägsen överlägsen Hypogastrisk Plexusneurolys vid behandling av interstitiell cystit-blåsans smärtsyndrom: en prospektiv randomiserad studie. Urologi 2015; 85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Är patientens symtom prediktiva för det diagnostiska och / eller terapeutiska värdet av hydrodistention? Neurourol Urodyn 2005; 24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. Adjuvant hydrodistension under epidural anestesi för interstitiell cystit. Int J Urol 2003; 10: 463-8; diskussion 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hydrodistension under lokalbedövning för patienter med misstänkt smärtsamt blåsesyndrom / interstitiell cystit: säkerhet, diagnostisk potential och terapeutisk effekt. Int J Urol 2009; 16: 947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. kronisk interstitiell cystit: ett heterogent syndrom. J Urol 1987; 137: 35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Symtom och cystoskopiska fynd hos patienter med obehandlad interstitiell cystit. Urologi 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura M, et al. Ny cystoskopisk diagnos för interstitiell cystit / smärtsamt blåssyndrom med smalbandsavbildningssystem. Int J Urol 2008;15: 1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. Intravesikal kväveoxidproduktion diskriminerar mellan klassisk och icke-ulcer interstitiell cystit. J Urol 2004; 171: 1148-50; diskussion 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Utveckling av Blåsglomeruleringar efter Hydrodistension hos patienter med Urolithiasis i övre urinvägarna som tyder på Korssamtal och blåsinflammation uppträder mellan övre och nedre urinvägarna. Int J Urol 2014; 21: A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Är Glomeruleringar efter Cystoskopisk Hydrodistans ett patognomoniskt tecken för interstitiell cystit? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Cystoskopiska fynd som överensstämmer med interstitiell cystit hos normala kvinnor som genomgår tubal ligering. J Urol 1998; 160: 1663-7.
21. Shear s, Mayer R. utveckling av glomeruleringar hos yngre kvinnor med interstitiell cystit. Urologi 2006; 68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Jämförelse av cystoskopiska och histologiska fynd hos patienter med misstänkt interstitiell cystit. J Urol 2000; 164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, et al. Möjliga mekanismer som inducerar glomeruleringar i interstitiell cystit: förhållandet mellan endoskopiska fynd och uttryck av angiogena tillväxtfaktorer. J Urol 2004; 172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Autonomt svar under blåshydrodistention hos patienter med blåsans smärtsyndrom. J Urol 2012; 188: 117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Smärta i interstitiell cystit / blåsans smärtsyndrom: skiljer sig Egenskaper i ulcerativa och icke-ulcerativa subtyper? Int Urogynecol J 2013; 24: 1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. Är ulcerös och nonulcerativ interstitiell cystit / smärtsamt blåssyndrom 2 distinkta sjukdomar? En studie av samexisterande förhållanden. Urologi 2011; 78: 301-8.
27. Fall M, Peeker R. Klassisk Interstitiell Cystit: Inte relaterat till BPS. Curr Blåsa Dysfunct Rep 2015; 10: 95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistans plus blåsträning kontra hydrodistans för behandling av interstitiell cystit. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. fullständig transuretral resektion av sår i klassisk interstitiell cystit. Int Urogynecol J Bäckenbotten Dysfunct 2000; 11: 290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulguration för Hunner sår: långsiktiga kliniska resultat. J Urol 2012; 188: 2238-41.
31. Payne RA, O ’ Connor RC, Kressin M, et al. Endoskopisk ablation av Hunners lesioner hos patienter med interstitiell cystit. Kan Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina A, Hanno P. Hur ska vi göra framsteg vid behandling av blåsans smärtsyndrom? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Hydrodistention av blåsan hos patienter med interstitiell cystit-klinisk effekt och dess samband med immunhistokemiska fynd för blåsvävnader. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Vesikal nekros efter hydrodistension av urinblåsan hos en patient med interstitiell cystit. BJU Int 2000; 86: 140-1.