Cost-benefit-analyse af vaccination: en sammenlignende analyse af otte tilgange til vurdering af ændringer i dødelighed og morbiditetsrisici

vi gennemførte en CBA af HPV-vaccination i Storbritannien. HPV er det etiologiske middel til en række kræftformer og andre sygdomme, såsom anogenitale vorter. Livmoderhalskræft har den højeste globale byrde blandt HPV-relaterede fraktion af disse kræftformer . Især er omkring 70% af livmoderhalskræft forårsaget af HPV-16 og HPV-18. Vi har valgt dette eksempel som en stor folkesundhedsinvestering med en veletableret model for HPV-vaccinepåvirkning, der anvendes til national beslutningstagning, så vores fokus i denne undersøgelse kunne være på CBA ‘ s metode snarere end på modellering af HPV-epidemiologi. For enkelhed fokuserer vi kun på værdien af vaccination til forebyggelse af livmoderhalskræft på grund af HPV-16 og HPV-18.

beslutningen om at indføre HPV-vaccination i Storbritannien blev informeret af en CEA, der inkorporerede en epidemiologisk model for HPV-transmission for at vurdere virkningen af rutinemæssig Kvindelig adolescent to-dosis vaccination på livmoderhalskræft byrde over en tidshorisont på 100 år. Vi vedtog den samme epidemiologiske model, men brugte den som input til CBA. Vi antog, at (1) vaccination gives årligt til 12-årige piger med 80% dækning med en indhentningskampagne i det første år til 16 år, og at (2) vaccinen giver livslang beskyttelse mod HPV-16 og HPV-18 uden krydsbeskyttelse mod andre HPV-typer. Omkostninger og fordele blev diskonteret til 3,5% om året. Til sandsynlighedsfølsomhedsanalysen brugte vi Latin hypercube-prøveudtagning til at generere 1000 scenarier, der omfatter usikkerheden i epidemiologiske og økonomiske parametre.

resultatet i vores CBA var tærskelvaccineomkostninger (TVC), som vi definerede som den maksimale vaccineomkostning pr.person (inklusive administrationsomkostninger), hvor HPV-vaccination har et benefit / cost-forhold over et (dvs. vaccinationsprogrammet er omkostningsfordelt) (yderligere fil 1). De direkte fordele ved vaccination omfattede alle medicinske omkostninger, der blev undgået på grund af reduceret screening for og behandling af livmoderhalskræft og præ-kræftlæsioner (yderligere fil 2: Tabel S1).

vi anvendte to konceptuelt forskellige tilgange til at tjene penge på fordele (mistet produktion og vandkraft) for at undersøge virkningen af forskellige metoder på resultaterne. Estimater af affaldsbeholdere blev udledt fra angivne eller afslørede præferenceundersøgelser, mens tabt produktion blev målt ved hjælp af metoderne for menneskelig kapital og friktionsomkostninger som opsummeret i tabel 1.

mistet produktion: Konventionelle produktionsbaserede tilgange

mens konventionel CBA generelt antager , at enkeltpersoner er de bedste dommere for deres egen velfærd (dvs. forbrugersuverænitet), og at monetære værdier skal afspejle individuel vilje til at udveksle forbrug med resultaterne af bekymring (f .eks. s. 30), mistet produktion er også almindeligt anvendt i CBA-litteraturen til at værdsætte sundhed. Under disse tilgange blev produktivitetstab afværget på grund af reduktion i sygelighed og dødelighed indarbejdet som indirekte fordele ved vaccination med hensyn til de bredere økonomiske virkninger af sundhed som menneskelig kapital (snarere end dens egenværdi).

vi overvejede de to mest anvendte produktionsbaserede tilgange, nemlig human capital (HC) og friktionsomkostninger (FC) metoder. Fra de berørte personers perspektiv antager HC-metoden, at produktionstab, som syge eller afdøde arbejdstagere har lidt, er uerstattelig. Varigheden af produktivitetstab for en syg arbejdstager blev derfor antaget at være den samme som hele sygdomsbehandlingens varighed, mens produktivitetstab som følge af for tidlig død blev estimeret ved at antage en gennemsnitlig pensionsalder på 65 år. Specifikt blev produktionstab målt med en kumulativ sum af indkomst tabt over sygdommens varighed (sygelighed) og antallet af år tabt på grund af for tidlig død (dødelighed) ved hjælp af aldersspecifikke beskæftigelsesfrekvenser og gennemsnitlige personlige indkomster hentet fra UK Office for National Statistics .

i modsætning hertil tager FC-metoden arbejdsgiverperspektivet og antager, at der altid findes et vist niveau af ufrivillig arbejdsløshed, og at en syg eller afdød arbejdstager derfor kan erstattes af en ellers arbejdsløs arbejdstager . Som Sådan tegner FC-metoden sig kun for produktivitetstab i friktionsperioden, der defineres som tiden mellem den første dag, hvor en syg eller afdød arbejdstager er fraværende, og den sidste træningsdag for en udskiftet arbejdstager. I henhold til rapporten fra UK Recruitment Trends fra 2015 baseret på svar fra større britiske rekrutteringsbureauer varierede den gennemsnitlige tid til at besætte en ledig stilling (dvs.tiden mellem at annoncere et job og finde en succesrig ansøger) fra 6 til 44 dage i 2014. Den gennemsnitlige tid i uddannelse for en ny medarbejder på 6,8 dage blev afledt af UK Employer Skills Survey 2015 . Da friktionsperioden i høj grad afhænger af typen af job (f. eks. længere friktionsperiode for job, der kræver viden og færdigheder på højere niveau) og økonomiske forhold eller arbejdsmarkedsforhold, var det vanskeligt at finde alle de nødvendige data, der var nødvendige for at estimere friktionsperioden. Vi antog, at summen af (1) tidsperioden mellem starten af fravær af en syg medarbejder og den første dag i jobannoncen og (2) tidsperioden mellem accept af jobtilbud og den første uddannelsesdag for en ny medarbejder til at være cirka 3 til 5 uger i alt baseret på Koopmanschaps undersøgelse . Friktionsperioden i Storbritannien blev anslået til at være cirka 34 Til 86 dage. Ud over produktivitetstab, der blev afholdt i friktionsperioden, betragtede vi yderligere administrative omkostninger i forbindelse med ansættelse (kr2610) og uddannelse (kr5433) som en ny arbejdstager for alle dødeligheds-og langvarige sygelighedssager (dvs.behandlingstid > friktionsperiode).

de konventionelle produktionsbaserede tilgange tegner sig kun for produktivitetstab hos personer med de betalte job og ser således bort fra hjemmearbejdere, der udgør en betydelig andel af tilfælde af livmoderhalskræft (gennemsnitsalder 45, interkvartil interval 27-59) . Som angivet i en af hvem der er retningslinjer for CBA, er den økonomiske værdi af ulønnet arbejde, såsom hjemmearbejde og omsorg, undervurderet ved hjælp af denne tilgang . Som sådan overvejede vi også modificerede versioner af de konventionelle produktionsbaserede metoder (HC-M og FC-m), hvor lønnet arbejdskraft og hjemmearbejdere inden for samme aldersgruppe antages at have den samme økonomiske produktivitet. Antagelsen er i tråd med Det Forenede Kongeriges nylige indsats for at anerkende værdien af ulønnet arbejde derhjemme og dets bidrag til økonomien ved at give det en monetær værdi svarende til gennemsnitslønnen for dem, der får betalt for at udføre disse opgaver . Andelen af hjemmearbejdere i hver aldersgruppe blev tilnærmet baseret på kontoret for National statistik beskæftigelsesstatistik .

tabt produktion: en ny produktionsbaseret tilgang

den konventionelle produktionsbaserede tilgang har den fordel, at den anvender relativt objektive og kvantificerbare foranstaltninger (f.eks. lønsatser) sammenlignet med en VANDKRAFTBASERET tilgang. Den teoretiske ramme for hverken HC eller FC-metoden er imidlertid fuldstændig sund, fordi (1) HC-metodens underliggende antagelse om fuld beskæftigelse ofte betragtes som urealistisk, og (2) FRIKTIONSPERIODEN for FC-metoden varierer stort set på tværs af erhverv, tider og lande. For at løse begge problemer undersøgte vi, hvor let ledige stillinger faktisk kunne besættes inden for den ‘normale’ friktionsperiode på det nuværende britiske arbejdsmarked.

vi overvejede en ny tilgang til estimering af produktivitetstab ved interpolering mellem HC-og FC-metoderne (HC/FC). Under denne tilgang var produktivitetstab et vejet gennemsnit af det, der var under de to metoder, hvor vægten for HC svarede til den andel af job, der sandsynligvis ikke vil blive besat inden for friktionsperioden på det nuværende arbejdsmarked. Vi estimerede denne vægt baseret på nylige statistikker over ‘svært at udfylde ledige stillinger’ (HtFV) fra den britiske Kommissions undersøgelse af Arbejdsgiverfærdigheder 2015 (yderligere fil 3: Tabel S2) . HtFV henviser til ledige stillinger, der er vanskelige at besætte på grund af færdighedsrelaterede (f.eks. mangel på kvalificerede ansøgere) eller ikke-færdighedsrelaterede grunde (f. eks. Det blev bemærket , at der er en stor kønsforskel i erhvervsmæssig beskæftigelse i Storbritannien, hvor kvinder Historisk dominerer beskæftigelsen i job som fritid og omsorg, mens mænd dominerer i byggebranchen, for eksempel. For at tage hensyn til kønsforskellen i erhvervsmæssig beskæftigelse og stort set forskellige andele af HtFV efter branche , vi beregnet den vægtede andel af HtFV for kvinder, der skal bruges i analysen. Vi udarbejdede to nylige Britiske beskæftigelsesstatistikker, der giver (1) fordelingen af kvindelig arbejdsstyrke og (2) andelen af HtFV i 13 industrisektorer kategoriseret i henhold til standard Industriklassifikation . Fordelingen af kvinder i arbejdsstyrken varierede stort set efter industrisektor og spænder fra 0,6% i landbruget til 22% inden for sundhed og socialt arbejde, mens andelen af HtFV (uanset køn) varierede fra 23% inden for uddannelse til 43% inden for byggeri.

VTP: værdien af en statistisk liv (VSL) tilgang

Under denne tilgang antages de monetære værdier af både økonomiske (f.eks. undgåede lægeudgifter) og ikke-økonomiske (f. eks. smerte og lidelse forbundet med sygdommen) fordele at være indkapslet af VSL-estimater, da enkeltpersoners arbejdsprogram tager højde for virkningen af reduktion af dødelighedsrisikoen på deres velbefindende i alle aspekter. VSL-estimaterne bruges til at værdsætte reduktioner i dødelighedsrisikoen og opnås via (1) afslørede præferencer (VSL-RP) baseret på arbejdsmarkedsundersøgelser eller hedoniske lønundersøgelser; eller (2) angivne præferencer (VSL-SP) baseret på betingede værdiansættelsesundersøgelser . Mens VSL generelt ikke adresserer sygelighed forbundet med ikke-dødelige tilfælde, er det blevet foreslået, at VSL-RP lige så godt kan omfatte værdien af den tilknyttede sygelighedsrisiko, selvom den sandsynligvis vil være minimal (6-25%) sammenlignet med værdien af dødsrisikoen . Hvad angår VSL-SP, har der været blandede beviser for sygelighedspræmien (eller kræftpræmien) for at tage hensyn til virkningerne af sygelighed forbundet med dødsfaldet i VSL-estimatet . Dette fremhæver en vigtig fordel ved VSL-tilgangen i forhold til HC-eller FC-metoderne, der ikke tager højde for den indre værdi af sundhedsgevinster. Vi overvejede syv forskellige VSL-estimater afledt af tre individuelle undersøgelser (mærket som ‘Lang’, ‘Viscusi’ og ‘Gayer 1-2’ i Fig. 1) og tre normative nationale og internationale retningslinjer (UKHSE, USDoT og OECD) (yderligere fil 4: tabel S3). For VSL-RP valgte vi (1) et VSL-estimat , der i øjeblikket er i brug af US Department of Transportation (‘USDoT’), hvilket ligner meget det, der blev vedtaget af US Department of Health and Human Services og US Environmental Protection Agency , samt de anslåede midler fra en meta-regressionsanalyse, der justerede for publikationsforstyrrelse, og (2) en række VSL til reduktion af kræftrisiko estimeret baseret på hedoniske boligpriser i USA (‘Gayer 1-2’). For VSL-SP valgte vi VSL-estimater fra (1) en VTP-undersøgelse udført blandt livmoderhalskræftpatienter (‘Lang’), (2) En nylig systematisk gennemgang af VSL med fokus på en ‘kræftpræmie’ (‘Viscusi’), (3) anbefaling fra den britiske sundheds-og sikkerhedsledelse (‘UKHSE’) og (4) OECD-retningslinjer for EU-27-lande (‘OECD’). Alle VSL-estimater blev konverteret til den nuværende britiske valuta baseret på OECD-retningslinjen . For at konvertere VSL-værdier, der varierer på tværs af lande og over tid til den britiske 2015-værdi, brugte vi fordeloverførselsmetoden med indkomstjusteringer. For eksempel for at tilnærme VSL, der blev brugt af det amerikanske transportministerium, brugte vi købekraftsparitet (PPP)-justeret BNP pr. indbygger i følgende ligning:

direkte og indirekte fordele ved to-dosis HPV-vaccination i Storbritannien (øverst) og tærskelvaccineomkostninger (TVC) estimater (nederst) under forskellige cost-benefit-analyser (CBA) tilgange

her blev PPP-justeret BNP pr .indbygger for både Storbritannien og USA udvundet fra Verdensbanken. For at konvertere VSL (i USD) estimeret fra ovenstående ligning til den britiske valuta brugte vi PPP-justerede valutakurser fra OECD-statistikker . At opdatere VSL-værdier på tværs af forskellige år (f. eks. 2000 til 2015), brugte vi det gennemsnitlige forbrugerprisindeks og realindkomsten i Storbritannien som følger:

Data om forbrugerprisindeks og reelle indkomster på tværs af forskellige år var tilgængelige på UK Office for National Statistics hjemmeside . Efter justeringen varierede de valgte VSL-estimater fra 1,1 millioner til 7,2 millioner. Hvert justeret VSL-estimat blev derefter ganget med det forventede antal dødsfald i livmoderhalskræft, der blev forhindret i vaccination.

rensningsanlæg: den kvalitetsjusterede leveårsmetode

under denne metode blev sundhedsresultatet i konventionelle omkostningsanalyser, nemlig KALKULATIONSANLÆG, indtægtsført ved hjælp af individuel rensningsanlæg for yderligere kvak opnået. Baseret på en undersøgelse , der vurderede VTP for respondentens egen ekstra kvali opnået (Vtpsel) i Storbritannien, anvendte vi 23.000 kr.til den diskonterede kvali opnået. Vores kvm-tilgang med en kr23.000 / KR2 er analog med NICE ‘ s omkostningseffektivitetsreferencesag, som har en omkostningseffektivitetstærskel på kr20.000-kr30.000/kr1 , selvom vores tilgang er baseret på individuelle snarere end samfundsmæssige argumenter. Det forventes derfor, at nettonutidsværdien af en intervention, der anvender vores KVMMETODE, vil svare til dens netto monetære fordel, der vurderes ved hjælp af NICE ‘ s referencesag.

Integration af produktionsbaserede tilgange og kvalitetsmetoder

under disse tilgange blev produktivitetstab fra produktionsbaserede tilgange og opnåede Pengemængdekalys begge inkluderet ved estimering af den økonomiske fordel ved vaccination (f.eks. Sådanne analyser er analoge med cost-utility analyser ved hjælp af et samfundsmæssigt perspektiv.

fremtidige dødsfald blev diskonteret til 3,5% om året tilbage til referenceåret, dvs. det år, hvor vaccinationsprogrammet indledes. Derefter blev værdien knyttet til afværget dødelighed diskonteret yderligere afhængigt af den anvendte metode. For produktionsbaserede (HC og FC) og kvalitetsmålinger blev produktivitetstabet og kvaliteten tabt for hvert leveår tabt på grund af for tidlig død diskonteret tilbage til dødsåret. For de VSL-baserede tilgange (VSL-RP og VSL-SP) blev den samme værdi tilskrevet en forhindret død uanset kvindens alder eller antallet af afværgede leveår, som det har været standard praksis for offentlige politiske analyser .