kostnads-nyttoanalys av vaccination: en jämförande analys av åtta metoder för att värdera förändringar i dödlighet och sjuklighet risker

vi genomförde en CBA av HPV-vaccination i Storbritannien. HPV är det etiologiska medlet för ett antal cancerformer och andra sjukdomar såsom anogenitala vårtor. Livmoderhalscancer har den högsta globala bördan bland den HPV-relaterade fraktionen av dessa cancerformer . I synnerhet orsakas cirka 70% av livmoderhalscancer av HPV-16 och HPV-18. Vi har valt detta exempel som en stor folkhälsoinvestering med en väletablerad modell av HPV-vaccinpåverkan som används för nationellt beslutsfattande, så att vårt fokus i denna studie kan vara på CBA-metodiken snarare än på modellering av HPV-epidemiologi. För enkelhetens skull fokuserar vi bara på värdet av vaccination för att förebygga livmoderhalscancer på grund av HPV-16 och HPV-18.

beslutet att införa HPV-vaccination i Storbritannien informerades av en CEA som införlivade en epidemiologisk modell för HPV-överföring för att bedöma effekten av rutinmässig tvådosvaccination för kvinnor på livmoderhalscancer under en tidshorisont på 100 år. Vi antog samma epidemiologiska modell men använde den som input för CBA. Vi antog att (1) vaccination ges årligen till 12-åriga flickor med 80% täckning, med en catch-up-kampanj under det första året till 16 års ålder, och att (2) vaccinet ger livslångt skydd mot HPV-16 och HPV-18 utan korsskydd mot andra HPV-typer. Kostnader och förmåner diskonterades till 3,5% per år. För sannolikhetskänslighetsanalysen använde vi Latin hypercube sampling för att generera 1000 scenarier som omfattar osäkerheten i epidemiologiska och ekonomiska parametrar.

resultatet i vår CBA var tröskelvaccinkostnaden (TVC), som vi definierade som den maximala vaccinkostnaden per person (inklusive administrationskostnaden) vid vilken HPV-vaccination har en fördel-till-kostnad-förhållande över en (dvs. vaccinationsprogrammet är kostnads-fördelaktigt) (ytterligare fil 1). De direkta fördelarna med vaccination inkluderade alla medicinska kostnader som undvikits på grund av minskad screening för och behandling av livmoderhalscancer och precancerösa lesioner (ytterligare Fil 2: Tabell S1).

vi tillämpade två konceptuellt olika metoder för att tjäna pengar (förlorad produktion och WTP) för att undersöka effekterna av olika metoder på resultaten. Uppskattningar av WTP härleddes från angivna eller avslöjade preferensstudier medan förlorad produktion mättes med hjälp av humankapital-och friktionskostnadsmetoder som sammanfattas i Tabell 1.

förlorad produktion: Konventionella produktionsbaserade tillvägagångssätt

medan konventionell CBA i allmänhet antar att individer är de bästa domarna för sin egen välfärd (dvs. konsumentsuveränitet) och att monetära värden bör återspegla individuell vilja att byta konsumtion mot resultaten av oro (t. ex .s. 30), förlorad produktion har också ofta använts i CBA-litteraturen för att värdera hälsa. Under dessa tillvägagångssätt införlivades produktivitetsförlust som avvärjdes på grund av minskad sjuklighet och dödlighet som indirekta fördelar med vaccination när det gäller de bredare ekonomiska effekterna av hälsa som humankapital (snarare än dess inneboende värde).

vi betraktade de två vanligaste produktionsbaserade metoderna, nämligen humankapitalet (HC) och FRIKTIONSKOSTNAD (FC). Ur de drabbade individernas perspektiv antar HC-metoden att produktionsförlust för sjuka eller avlidna arbetstagare är oersättlig. Varaktigheten av produktivitetsförlusten för en sjuk arbetstagare antogs därför vara densamma som hela sjukdomsbehandlingstiden, medan produktivitetsförlusten på grund av för tidig död uppskattades genom att man antog en genomsnittlig pensionsålder på 65 år. Specifikt mättes produktionsförlusten med en kumulativ summa förlorad inkomst under sjukdomsperioden (sjuklighet) och antalet förlorade år på grund av för tidig död (dödlighet) med hjälp av åldersspecifika sysselsättningsnivåer och genomsnittliga personliga inkomster som hämtats från UK Office for National Statistics .

däremot tar FC-metoden arbetsgivarperspektivet och antar att det alltid finns en viss nivå av ofrivillig arbetslöshet och därmed kan en sjuk eller avliden arbetare ersättas av en annars arbetslös arbetare . Som sådan står FC-metoden endast för produktivitetsförlust under friktionsperioden, vilket definieras som tiden mellan den första dagen för frånvaro av en sjuk eller avliden arbetare och den sista dagen för utbildning för en ersatt arbetare. Enligt 2015 UK Recruitment Trends Report baserat på svar från stora brittiska rekryteringsbyråer varierade den genomsnittliga tiden att fylla en ledig tjänst (dvs. tiden mellan att tillkännage ett jobb och hitta en framgångsrik sökande) från 6 till 44 dagar 2014. Den genomsnittliga tiden för utbildning för en ny anställd på 6,8 dagar härleddes från UK Employer Skills Survey 2015 . Eftersom friktionsperioden till stor del beror på typen av jobb (t. ex. längre friktionsperiod för jobb som kräver högre kunskaper och färdigheter) och ekonomiska eller arbetsmarknadsförhållanden var det svårt att hitta alla nödvändiga uppgifter som behövs för att uppskatta friktionsperioden. Vi antog att summan av (1) tidsperioden mellan början av frånvaro av en sjuk anställd och den första dagen för jobbannonsering och (2) tidsperioden mellan godkännande av jobberbjudande och den första dagen för utbildning av en ny anställd att vara cirka 3 till 5 veckor totalt baserat på Koopmanschaps studie . Friktionsperioden i Storbritannien uppskattades vara cirka 34 till 86 dagar. Förutom produktivitetsförluster som uppkommit under friktionsperioden ansåg vi ytterligare administrativa kostnader relaterade till anställning (2610-2610) och utbildning (5433) en ny arbetare för alla dödsfall och långvariga sjuklighetsfall (dvs. behandlingstid > friktionsperiod).

de konventionella produktionsbaserade metoderna står för produktivitetsförlust från individer med endast betalda jobb och bortser därmed från hemmakare som utgör en betydande del av livmoderhalscancerfall (medelålder 45, interkvartilintervall 27-59) . Som anges i en av WHO: s riktlinjer för CBA, det ekonomiska värdet av obetalt arbete, såsom hembakning och omsorg, undervärderas med hjälp av detta tillvägagångssätt . Som sådan övervägde vi också modifierade versioner av de konventionella produktionsbaserade metoderna (HC-m och FC-M) där betald arbetskraft och hemmakare inom samma åldersgrupp antogs ha samma ekonomiska produktivitet. Antagandet är i linje med Storbritanniens senaste ansträngningar att erkänna värdet av obetalt arbete hemma och dess bidrag till ekonomin genom att ge det ett monetärt värde som motsvarar genomsnittslönen för dem som betalas för att utföra dessa uppgifter . Andelen hemmafruar i varje åldersgrupp approximerades baserat på byrån för nationell statistik sysselsättningsstatistik .

förlorad produktion: en ny produktionsbaserad metod

den konventionella produktionsbaserade metoden har fördelen att den använder relativt objektiva och kvantifierbara åtgärder (t.ex. lönesatser) jämfört med en WTP-baserad metod. Den teoretiska ramen för varken HC eller FC-metoden är dock helt sund, eftersom (1) HC-metodens underliggande antagande om full sysselsättning ofta anses orealistiskt och (2) FRIKTIONSPERIODEN för FC-metoden varierar i stor utsträckning mellan yrken, tider och länder. För att ta itu med båda frågorna undersökte vi hur lätt lediga platser faktiskt kunde fyllas inom den normala friktionsperioden på den nuvarande brittiska arbetsmarknaden.

vi övervägde en ny metod för att uppskatta produktivitetsförlust genom att interpolera mellan HC-och FC-metoderna (HC/FC). Enligt detta tillvägagångssätt var produktivitetsförlusten ett vägt genomsnitt av det enligt de två metoderna där vikten för HC motsvarade andelen arbetstillfällen som sannolikt inte kommer att fyllas inom friktionsperioden på den nuvarande arbetsmarknaden. Vi uppskattade denna vikt baserat på den senaste statistiken om ’svåra att fylla lediga platser’ (HtFV) från UK Commission ’ s Employer Skills Survey 2015 (tilläggsfil 3: Tabell S2) . HtFV avser lediga platser som är svåra att fylla på grund av kompetensrelaterade (t.ex. brist på kvalificerade sökande) eller icke-kompetensrelaterade skäl (t. ex. låg lön som erbjuds för tjänsten). Det noterades att det finns en stor könsskillnad i yrkesarbete i Storbritannien , med kvinnor historiskt dominerande sysselsättning i jobb som fritid och omsorg medan män dominerar i byggbranschen, till exempel. För att ta hänsyn till könsskillnaden i yrkesarbete och i stort sett varierande proportioner av HtFV efter bransch , beräknade vi den vägda andelen HtFV för kvinnor som skulle användas i analysen. Vi sammanställde två senaste brittiska sysselsättningsstatistik som ger (1) fördelningen av kvinnlig arbetskraft och (2) andelen HtFV i 13 industrisektorer kategoriserade enligt standarden Näringsgrensindelning . Fördelningen av kvinnor i arbetskraften varierade till stor del efter industrisektor, från 0,6% inom jordbruket till 22% inom hälso-och socialt arbete, medan andelen HtFV (oavsett kön) varierade från 23% inom utbildning till 43% inom byggande.

WTP: värdet av ett statistiskt liv (VSL) – tillvägagångssätt

enligt detta tillvägagångssätt antas de monetära värdena för både ekonomiska (t.ex. undvikna sjukvårdskostnader) och icke-ekonomiska (t. ex. smärta och lidande i samband med sjukdomen) fördelar inkapslas av VSL-uppskattningar med tanke på att individernas WTP tar hänsyn till effekterna av minskning av dödlighetsrisken på deras välbefinnande i alla aspekter. VSL-uppskattningarna används för att värdera minskningar av dödlighetsrisken och erhålls via (1) revealed preferences (VSL-RP) baserat på arbetsmarknads-eller hedoniska lönestudier; eller (2) angivna preferenser (VSL-SP) baserat på villkorade värderingsstudier . Medan VSL i allmänhet inte behandlar sjuklighet i samband med icke-dödliga fall, har det föreslagits att VSL-RP också kan inkludera värdet av den associerade sjuklighetsrisken även om den sannolikt är minimal (6-25%) jämfört med värdet av dödsrisken . När det gäller VSL-SP har det funnits blandade bevis för sjuklighetspremien (eller cancerpremien) för att ta hänsyn till effekterna av sjuklighet i samband med dödligheten i VSL-uppskattningen . Detta belyser en viktig fördel med VSL-metoden jämfört med HC – eller FC-metoderna som inte tar hänsyn till det inneboende värdet av hälsovinster. Vi betraktade sju olika VSL-uppskattningar härledda från tre individuella studier (märkta som ’Lang’, ’Viscusi’ och ’Gayer 1-2’ i Fig. 1) och tre normativa nationella och internationella riktlinjer (UKHSE, USDOT och OECD) (tilläggsfil 4: tabell S3). För VSL-RP valde vi (1) en VSL-uppskattning som för närvarande används av US Department of Transportation (’USDoT’), som är mycket lik den som antogs av US Department of Health and Human Services och US Environmental Protection Agency , liksom de uppskattade medlen från en metaregressionsanalys, som justerades för publiceringsbias , och (2) en rad VSL för minskning av cancerrisken uppskattad baserat på hedoniska bostadspriser i USA (’Gayer 1-2’). För VSL-SP valde vi VSL-uppskattningar från (1) en WTP-studie utförd bland livmoderhalscancerpatienter i Taiwan (’Lang’), (2) en nyligen systematisk granskning av VSL med fokus på en ’cancer premium’ (’Viscusi’), (3) rekommendation från UK Health and Safety Executive (’UKHSE’) och (4) OECD: s riktlinjer för EU-27-länder (’OECD’). Alla VSL-uppskattningar konverterades till den nuvarande brittiska valutan baserat på OECD-riktlinjen . För att konvertera VSL-värden som varierar mellan länder och över tid till UK 2015-värdet använde vi fördelsöverföringsmetoden med inkomstjusteringar. Till exempel, för att approximera VSL som används av US Department of Transportation, använde vi köpkraftsparitet (PPP)-justerad BNP per capita i följande ekvation:

direkta och indirekta fördelar med HPV-vaccination i två doser i Storbritannien (top) och tröskelvaccinkostnadsberäkningar (TVC) (bottom) under olika kostnads-nyttoanalyser (CBA)

här extraherades PPP-justerad BNP per capita för både Storbritannien och USA från Världsbanken . För att konvertera VSL (i USD) beräknad från ovanstående ekvation till den brittiska valutan använde vi PPP-justerade växelkurser från OECD-statistiken . Uppdatera VSL-värden över olika år (t. ex. 2000 till 2015) använde vi det genomsnittliga konsumentprisindexet och Realinkomsten i Storbritannien enligt följande:

uppgifter om Konsumentprisindex och realinkomster under olika år fanns tillgängliga på webbplatsen UK Office for National Statistics . Efter justeringen varierade de valda VSL-uppskattningarna från 1,1 miljoner till 7,2 miljoner. Varje justerad VSL-uppskattning multiplicerades sedan med det beräknade antalet dödsfall i livmoderhalscancer som förhindrades från vaccination.

WTP: den kvalitetsjusterade Life-year (QALY) intäktsgenerering (QM)-metoden

Under detta tillvägagångssätt, hälsoutfallet i konventionella kostnads-nyttoanalyser, nämligen QALY, monetiserades med hjälp av individuell WTP för ytterligare QALY fick. Baserat på en studie som bedömde WTP för respondentens egna ytterligare QALY gained (WTPsel) i Storbritannien , tillämpade vi 23 000 kronor på den diskonterade QALY gained. Vårt QM-tillvägagångssätt med en WTP på 23 000/QALY är analog med Nices referensfall för kostnadseffektivitet, som har en kostnadseffektivitetströskel på 20 000-30 000/QALY , även om vårt tillvägagångssätt bygger på individuella snarare än samhälleliga WTP-argument. Det kan därför förväntas att nuvärdet av en intervention med hjälp av vår QM-metod skulle motsvara den monetära nettoförmån som utvärderades med hjälp av Nices referensfall.

Integration av produktionsbaserade och QM-tillvägagångssätt

under dessa tillvägagångssätt inkluderades produktivitetsförlust från produktionsbaserade tillvägagångssätt och intäktsgenererade QALYs båda vid uppskattning av den ekonomiska nyttan av vaccination (t.ex. HC/QM när HC integreras med QM) för att fånga både det inneboende och det instrumentella värdet av bättre hälsa. Sådana analyser är analoga med kostnads-nyttoanalyser med hjälp av ett samhällsperspektiv.

framtida dödsfall som avvärjdes diskonterades till 3,5% per år tillbaka till referensåret, dvs. det år då vaccinationsprogrammet inleds. Därefter diskonterades värdet kopplat till avvärjd dödlighet ytterligare, beroende på vilken metod som användes. För produktionsbaserade (HC och FC) och QM-tillvägagångssätt diskonterades produktivitetsförlusten och Qalysen för varje livsår som förlorades på grund av för tidig död tillbaka till dödsåret. För de VSL-baserade tillvägagångssätten (VSL-RP och VSL-SP) tillskrevs samma värde en förhindrad död oavsett kvinnans ålder eller antalet livsår som avvärjts, vilket har varit standardpraxis för offentliga politiska analyser .