Kosten-Nutzen-Analyse der Impfung: Eine vergleichende Analyse von acht Ansätzen zur Bewertung von Änderungen der Mortalitäts- und Morbiditätsrisiken

Wir haben eine CBA der HPV-Impfung in Großbritannien durchgeführt. HPV ist der Erreger einer Reihe von Krebsarten und anderen Krankheiten wie Anogenitalwarzen. Gebärmutterhalskrebs hat die höchste globale Belastung unter dem HPV-bedingten Anteil dieser Krebsarten . Insbesondere werden rund 70% der Gebärmutterhalskrebserkrankungen durch HPV-16 und HPV-18 verursacht. Wir haben dieses Beispiel als eine große öffentliche Gesundheitsinvestition mit einem gut etablierten Modell der Auswirkungen von HPV-Impfstoffen für die nationale Entscheidungsfindung gewählt, so dass unser Fokus in dieser Studie eher auf der Methodik von CBA als auf der Modellierung der HPV-Epidemiologie liegen könnte. Der Einfachheit halber konzentrieren wir uns nur auf den Wert der Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs aufgrund von HPV-16 und HPV-18.

Die Entscheidung zur Einführung einer HPV-Impfung in Großbritannien wurde von einer CEA getroffen, die ein epidemiologisches Modell der HPV-Übertragung einbezog, um die Auswirkungen einer routinemäßigen Zweidosisimpfung weiblicher Jugendlicher auf die Gebärmutterhalskrebslast über einen Zeithorizont von 100 Jahren zu bewerten. Wir haben das gleiche epidemiologische Modell übernommen, es aber als Eingabe für CBA verwendet. Wir gingen davon aus, dass (1) jährlich 12-jährige Mädchen mit einer Abdeckung von 80% geimpft werden, mit einer Aufholkampagne im ersten Jahr bis zum Alter von 16 Jahren, und dass (2) Der Impfstoff bietet lebenslangen Schutz gegen HPV-16 und HPV-18 ohne Kreuzschutz gegen andere HPV-Typen. Kosten und Nutzen wurden mit 3,5% pro Jahr abgezinst. Für die Wahrscheinlichkeitssensitivitätsanalyse verwendeten wir eine Hypercube-Stichprobe, um 1000 Szenarien zu generieren, die die Unsicherheiten in epidemiologischen und wirtschaftlichen Parametern umfassen.

Das Ergebnis in unserem CBA waren die Threshold Vaccine Cost (TVC), die wir als die maximalen Impfkosten pro Person (einschließlich der Verwaltungskosten) definiert haben, bei denen die HPV-Impfung ein Nutzen-Kosten-Verhältnis von mehr als eins aufweist (d. H. Das Impfprogramm ist kostengünstig) (Zusätzliche Datei 1). Der direkte Nutzen der Impfung umfasste alle medizinischen Kosten, die aufgrund des reduzierten Screenings und der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs und präkanzerösen Läsionen vermieden wurden (Zusätzliche Datei 2: Tabelle S1).

Wir haben zwei konzeptionell unterschiedliche Ansätze zur Monetarisierung von Vorteilen (Lost Production und WTP) angewendet, um die Auswirkungen verschiedener Methoden auf die Ergebnisse zu untersuchen. Schätzungen der WTP wurden aus angegebenen oder aufgedeckten Präferenzstudien abgeleitet, während die Produktionsausfälle unter Verwendung der in Tabelle 1 zusammengefassten Methoden für Humankapital und Reibungskosten gemessen wurden.

Verlorene Produktion: Konventionelle produktionsbasierte Ansätze

Während konventionelle CBA im Allgemeinen davon ausgeht, dass Individuen die besten Richter ihres eigenen Wohlergehens sind (dh Verbrauchersouveränität) und dass monetäre Werte die individuelle Bereitschaft widerspiegeln sollten, den Konsum gegen die besorgniserregenden Ergebnisse auszutauschen (z. B. S. 30), wurde in der CBA-Literatur auch häufig Produktionsausfälle verwendet, um die Gesundheit zu bewerten . Bei diesen Ansätzen wurden Produktivitätsverluste, die aufgrund einer Verringerung der Morbidität und Mortalität abgewendet wurden, als indirekte Vorteile der Impfung im Hinblick auf die umfassenderen wirtschaftlichen Auswirkungen der Gesundheit als Humankapital (und nicht ihres inneren Wertes) berücksichtigt.

Wir haben die beiden am häufigsten verwendeten produktionsbasierten Ansätze betrachtet, nämlich die Methoden Humankapital (HC) und Reibungskosten (FC). Aus Sicht der Betroffenen geht die HC-Methode davon aus, dass Produktionsausfälle kranker oder verstorbener Arbeiter unersetzlich sind. Die Dauer des Produktivitätsverlusts für einen kranken Arbeitnehmer wurde daher als gleich der gesamten Dauer der Krankheitsbehandlung angenommen, während der Produktivitätsverlust aufgrund eines vorzeitigen Todes unter der Annahme eines durchschnittlichen Rentenalters von 65 Jahren geschätzt wurde. Insbesondere wurde der Produktionsverlust mit einer kumulativen Summe aus Einkommensverlusten über die Krankheitsdauer (Morbidität) und der Anzahl der durch vorzeitigen Tod verlorenen Jahre (Mortalität) unter Verwendung altersspezifischer Beschäftigungsquoten und des mittleren persönlichen Einkommens gemessen, die vom britischen Amt für nationale Statistiken abgerufen wurden .

Im Gegensatz dazu nimmt die FC-Methode die Arbeitgeberperspektive ein und geht davon aus, dass es immer ein gewisses Maß an unfreiwilliger Arbeitslosigkeit gibt und daher ein kranker oder verstorbener Arbeitnehmer durch einen ansonsten arbeitslosen Arbeitnehmer ersetzt werden kann . Daher berücksichtigt die FC-Methode nur den Produktivitätsverlust während der Friktionsperiode, die als Zeit zwischen dem ersten Abwesenheitstag eines kranken oder verstorbenen Arbeitnehmers und dem letzten Schulungstag eines ersetzten Arbeitnehmers definiert ist. Laut dem UK Recruitment Trends Report 2015, der auf den Antworten großer britischer Personalagenturen basiert, lag die durchschnittliche Zeit bis zur Besetzung einer Vakanz (d. H. Die Zeit zwischen der Ankündigung einer Stelle und der Suche nach einem erfolgreichen Bewerber) im Jahr 2014 zwischen 6 und 44 Tagen. Die durchschnittliche Ausbildungszeit eines neuen Mitarbeiters von 6,8 Tagen wurde aus dem UK Employer Skills Survey 2015 abgeleitet . Da die Reibungsperiode weitgehend von der Art der Arbeit abhängt (z. b. längere Reibungsperioden für Jobs, die höhere Kenntnisse und Fähigkeiten erfordern) und wirtschaftliche oder Arbeitsmarktbedingungen, war es schwierig, alle notwendigen Daten zu finden, um die Reibungsperioden abzuschätzen. Wir gingen davon aus, dass die Summe aus (1) dem Zeitraum zwischen dem Beginn der Abwesenheit eines kranken Mitarbeiters und dem ersten Tag der Stellenanzeige und (2) dem Zeitraum zwischen der Annahme des Stellenangebots und dem ersten Tag der Ausbildung eines neuen Mitarbeiters insgesamt ungefähr 3 bis 5 Wochen beträgt, basierend auf der Studie von Koopmanschap . Die Reibungsperiode in Großbritannien wurde auf ungefähr 34 bis 86 Tage geschätzt. Zusätzlich zu den Produktivitätsverlusten, die während des Reibungszeitraums entstanden sind, berücksichtigten wir zusätzliche Verwaltungskosten im Zusammenhang mit der Einstellung (£ 2610) und Schulung (£ 5433) eines neuen Arbeitnehmers für alle Mortalitäts- und Langzeitmorbiditätsfälle (d. H. Behandlungszeit > Reibungszeitraum).

Die konventionellen produktionsbasierten Ansätze berücksichtigen Produktivitätsverluste nur von Personen mit bezahlten Arbeitsplätzen und ignorieren somit Hausfrauen, die einen erheblichen Anteil an Gebärmutterhalskrebsfällen ausmachen (Durchschnittsalter 45, Interquartilbereich 27-59) . Wie in einer der WHO-Richtlinien zu CBA angegeben, wird der wirtschaftliche Wert unbezahlter Arbeit, wie Hausarbeit und Pflege, mit diesem Ansatz unterbewertet . Als solche betrachteten wir auch modifizierte Versionen der konventionellen produktionsbasierten Methoden (HC-M und FC-M), bei denen bezahlte Arbeit und Hausfrauen innerhalb derselben Altersgruppe die gleiche wirtschaftliche Produktivität hatten. Die Annahme steht im Einklang mit den jüngsten Bemühungen des Vereinigten Königreichs, den Wert unbezahlter Arbeit zu Hause und ihren Beitrag zur Wirtschaft anzuerkennen, indem ihr ein Geldwert zur Verfügung gestellt wird, der dem Durchschnittslohn derjenigen entspricht, die für diese Aufgaben bezahlt werden . Der Anteil der Hausfrauen in jeder Altersgruppe wurde auf der Grundlage der Beschäftigungsstatistik des Amtes für nationale Statistiken angenähert .

Produktionsausfall: ein neuer produktionsbasierter Ansatz

Der herkömmliche produktionsbasierte Ansatz hat den Vorteil, dass er im Vergleich zu einem WTP-basierten Ansatz relativ objektive und quantifizierbare Maßnahmen (z. B. Lohnsätze) verwendet. Der theoretische Rahmen weder der HC- noch der FC-Methode ist jedoch völlig solide, da (1) die der HC-Methode zugrunde liegende Annahme der Vollbeschäftigung oft als unrealistisch angesehen wird und (2) die Reibungsperiode der FC-Methode zwischen Berufen, Zeiten und Ländern stark variiert. Um beide Probleme anzugehen, haben wir untersucht, wie einfach offene Stellen tatsächlich innerhalb der ’normalen‘ Reibungsperiode auf dem aktuellen britischen Arbeitsmarkt besetzt werden können.

Wir haben einen neuen Ansatz zur Schätzung von Produktivitätsverlusten durch Interpolation zwischen den HC- und FC-Methoden (HC / FC) in Betracht gezogen. Bei diesem Ansatz war der Produktivitätsverlust ein gewogener Durchschnitt desjenigen nach den beiden Methoden, bei denen das Gewicht für HC dem Anteil der Arbeitsplätze entsprach, die wahrscheinlich nicht innerhalb des Friktionszeitraums auf dem aktuellen Arbeitsmarkt besetzt werden. Wir haben dieses Gewicht auf der Grundlage der jüngsten Statistiken über schwer zu besetzende Stellen (HtFV) aus der Employer Skills Survey 2015 der britischen Kommission geschätzt (Zusätzliche Datei 3: Tabelle S2) . HtFV beziehen sich auf offene Stellen, die aufgrund von qualifikationsbezogenen (z. B. Mangel an qualifizierten Bewerbern) oder nicht qualifikationsbezogenen Gründen (z. B. niedrige Bezahlung für die Stelle) schwer zu besetzen sind. Es wurde festgestellt, dass es im Vereinigten Königreich einen großen geschlechtsspezifischen Unterschied in der beruflichen Beschäftigung gibt , wobei Frauen historisch gesehen die Beschäftigung in Berufen wie Freizeit und Pflege dominieren, während Männer beispielsweise in der Bauindustrie dominieren. Um den geschlechtsspezifischen Unterschied in der beruflichen Beschäftigung und die stark unterschiedlichen Anteile von HtFV nach Industriezweigen zu berücksichtigen , haben wir den gewichteten Anteil von HtFV für Frauen berechnet, der in die Analyse einbezogen werden soll. Wir haben zwei aktuelle britische Beschäftigungsstatistiken zusammengestellt, die (1) die Verteilung der weiblichen Arbeitskräfte und (2) den Anteil der HtFV in 13 Industriesektoren, die nach der Standard Industrial Classification kategorisiert sind, liefern . Die Verteilung der Frauen auf die Erwerbsbevölkerung war je nach Industriezweig sehr unterschiedlich und reichte von 0,6% in der Landwirtschaft bis zu 22% im Gesundheits- und Sozialwesen, während der Anteil der HtFV (unabhängig vom Geschlecht) zwischen 23% im Bildungswesen und 43% im Baugewerbe lag.

WTP: der Wert eines statistischen Lebens (VSL) -Ansatzes

Bei diesem Ansatz wird davon ausgegangen, dass die monetären Werte sowohl der finanziellen (z. B. vermiedenen medizinischen Kosten) als auch der immateriellen (z. B. mit der Krankheit verbundenen Schmerzen und Leiden) Vorteile durch VSL-Schätzungen gekapselt werden, da das WTP des Einzelnen die Auswirkungen der Verringerung des Mortalitätsrisikos auf sein Wohlbefinden in jeder Hinsicht berücksichtigt. Die VSL-Schätzungen werden verwendet, um Mortalitätsrisikoreduktionen zu bewerten und erhalten über (1) offenbarte Präferenzen (VSL-RP) basierend auf Arbeitsmarkt- oder hedonischen Lohnstudien; oder (2) angegebene Präferenzen (VSL-SP) basierend auf bedingten Bewertungsstudien . Während die VSL im Allgemeinen die mit nicht tödlichen Fällen verbundene Morbidität nicht anspricht, wurde vorgeschlagen, dass VSL-RP auch den Wert des assoziierten Morbiditätsrisikos enthalten kann, obwohl es wahrscheinlich minimal ist (6-25%) im Vergleich zum Wert des Todesrisikos . In Bezug auf den VSL-SP gab es gemischte Hinweise auf die Morbiditätsprämie (oder Krebsprämie), um die Auswirkungen der mit dem Todesfall verbundenen Morbidität in der VSL-Schätzung zu berücksichtigen . Dies unterstreicht einen entscheidenden Vorteil des VSL-Ansatzes gegenüber den HC- oder FC-Methoden, die den inneren Wert von Gesundheitsgewinnen nicht berücksichtigen. Wir betrachteten sieben verschiedene VSL-Schätzungen, die aus drei Einzelstudien abgeleitet wurden (in Abb. 1) und drei normative nationale und internationale Leitlinien (‚UKHSE‘, ‚USDoT‘ und ‚OECD‘) (Zusätzliche Datei 4: Tabelle S3). Für VSL-RP haben wir (1) eine VSL-Schätzung ausgewählt, die derzeit vom US-Verkehrsministerium (‚USDoT‘) verwendet wird und der des US-Gesundheitsministeriums und der US-Umweltschutzbehörde sehr ähnlich ist , sowie die geschätzten Mittelwerte aus einer Meta-Regressionsanalyse, die um Publikationsverzerrungen bereinigt wurde , und (2) eine Reihe von VSL zur Reduzierung des Krebsrisikos, die auf der Grundlage hedonischer Immobilienpreise in den USA geschätzt werden (‚Gayer 1-2‘) . Für VSL-SP wählten wir VSL-Schätzungen aus (1) einer WTP-Studie unter Gebärmutterhalskrebspatientinnen in Taiwan (‚Lang‘) , (2) einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung von VSL mit Schwerpunkt auf einer ‚Krebsprämie‘ (‚Viscusi‘) , (3) Empfehlung der UK Health and Safety Executive (‚UKHSE‘) und (4) OECD-Leitlinien für EU-27-Länder (‚OECD‘) . Alle VSL-Schätzungen wurden auf der Grundlage der OECD-Richtlinie in die aktuelle britische Währung umgerechnet . Um VSL-Werte, die zwischen Ländern und im Zeitverlauf variieren, in den britischen Wert von 2015 umzurechnen, haben wir die Leistungsübertragungsmethode mit Einkommensanpassungen verwendet. Um beispielsweise die vom US-Verkehrsministerium verwendete VSL zu approximieren, haben wir das kaufkraftparitätsbereinigte BIP pro Kopf (KKP) in der folgenden Gleichung verwendet:

Direkter und indirekter Nutzen der HPV-Impfung mit zwei Dosen in Großbritannien (oben) und Schätzungen der Impfstoffkosten (TVC) (unten) unter verschiedenen Ansätzen der Kosten-Nutzen-Analyse (CBA)

Hier wurde das PPP-bereinigte BIP pro Kopf sowohl für Großbritannien als auch für die USA aus der Weltbank extrahiert . Um den aus der obigen Gleichung geschätzten VSL (in USD) in die britische Währung umzurechnen, verwendeten wir KKP-bereinigte Wechselkurse aus OECD-Statistiken . Um VSL-Werte über verschiedene Jahre hinweg zu aktualisieren (z. 2000 bis 2015) haben wir den durchschnittlichen Verbraucherpreisindex und das Realeinkommen in Großbritannien wie folgt verwendet:

Daten zum Verbraucherpreisindex und zum Realeinkommen über verschiedene Jahre hinweg waren auf der Website des britischen Amtes für nationale Statistiken verfügbar . Nach der Anpassung lagen die ausgewählten VSL-Schätzungen zwischen £ 1,1 Millionen und £ 7,2 Millionen. Jede angepasste VSL-Schätzung wurde dann mit der projizierten Anzahl der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs multipliziert, die durch die Impfung verhindert wurden.

WTP: Der Ansatz der qualitätsbereinigten Lebensjahresmonetarisierung (QALY)

Bei diesem Ansatz wurde das Gesundheitsergebnis in herkömmlichen Kosten-Nutzen-Analysen, nämlich QALY, unter Verwendung eines individuellen WTP für ein zusätzliches QALY-Modell monetarisiert. Basierend auf einer Studie, in der die WTP für die eigene zusätzliche QALY (WTPsel) des Befragten in Großbritannien bewertet wurde, haben wir £ 23,000 auf die ermäßigte QALY angewendet. Unser QM-Ansatz mit einem WTP von £ 23.000 / QALY ist analog zu NICE’s Cost-effectiveness Reference Case, der einen Cost-Effectiveness–Schwellenwert von £ 20.000- £ 30.000 / QALY hat , obwohl unser Ansatz eher auf individuellen als auf gesellschaftlichen WTP-Argumenten basiert. Daher wäre zu erwarten, dass der Nettobarwert einer Intervention, die unseren QM-Ansatz verwendet, ihrem monetären Nettonutzen entspricht, der anhand des Referenzfalls von NIZZA bewertet wurde.

Integration von produktionsbasierten und QM-Ansätzen

Bei diesen Ansätzen wurden Produktivitätsverluste aus produktionsbasierten Ansätzen und monetarisierte QALYs-Analysen in die Schätzung des wirtschaftlichen Nutzens von Impfungen einbezogen (z. B. HC / QM, wenn HC in QM integriert ist), um sowohl den intrinsischen als auch den instrumentellen Wert einer besseren Gesundheit zu erfassen. Solche Analysen sind analog zu Kosten-Nutzen-Analysen aus gesellschaftlicher Perspektive.

Künftig abgewendete Todesfälle wurden mit 3,5% p.a. auf das Bezugsjahr, d. h. auf das Vorjahresmonat, abgezinst. das Jahr, in dem das Impfprogramm gestartet wird. Anschließend wurde der Wert der abgewendeten Mortalität in Abhängigkeit von der verwendeten Methode weiter abgezinst. Bei produktionsbasierten (HC und FC) und QM-Ansätzen wurde der Produktivitätsverlust und QALYs-Verlust für jedes durch vorzeitigen Tod verlorene Lebensjahr auf das Todesjahr abgezinst. Für die VSL-basierten Ansätze (VSL-RP und VSL-SP) wurde der gleiche Wert einem verhinderten Tod unabhängig vom Alter der Frau oder der Anzahl der abgewendeten Lebensjahre zugeschrieben, wie dies für Analysen der öffentlichen Ordnung üblich ist .