Análisis de costo-beneficio de la vacunación: un análisis comparativo de ocho enfoques para valorar los cambios en los riesgos de mortalidad y morbilidad
Realizamos un ACB de vacunación contra el VPH en el Reino Unido. El VPH es el agente etiológico de una serie de cánceres y otras enfermedades, como las verrugas anogenitales. El cáncer de cuello uterino tiene la carga global más alta entre la fracción de estos cánceres relacionada con el VPH . En particular, alrededor del 70% de los cánceres de cuello uterino son causados por VPH-16 y VPH-18. Hemos elegido este ejemplo como una gran inversión en salud pública con un modelo bien establecido de impacto de la vacuna contra el VPH utilizado para la toma de decisiones nacionales, de modo que nuestro enfoque en este estudio podría centrarse en la metodología de la ACB en lugar de en el modelado de la epidemiología del VPH. Para simplificar, nos enfocamos solo en el valor de la vacunación para prevenir el cáncer de cuello uterino debido al VPH-16 y al VPH-18.
La decisión de introducir la vacunación contra el VPH en el Reino Unido fue informada por un CEA que incorporó un modelo epidemiológico de transmisión del VPH para evaluar el impacto de la vacunación de rutina de dos dosis de mujeres adolescentes en la carga de cáncer de cuello uterino en un horizonte temporal de 100 años. Adoptamos el mismo modelo epidemiológico, pero lo utilizamos como insumo para el ACB. Asumimos que (1) la vacunación se administra anualmente a las niñas de 12 años con una cobertura del 80%, con una campaña de recuperación en el primer año hasta los 16 años, y que (2) la vacuna proporciona protección de por vida contra el VPH-16 y el VPH-18 sin protección cruzada contra otros tipos de VPH. Los costes y beneficios se descontaron en un 3,5% anual. Para el análisis de sensibilidad de probabilidad, utilizamos el muestreo de hipercubos latinos para generar 1000 escenarios que abarcan las incertidumbres en los parámetros epidemiológicos y económicos.
El resultado en nuestro ACB fue el coste umbral de la vacuna (CTV), que definimos como el coste máximo de la vacuna por persona (incluido el coste de administración) en el que la vacunación contra el VPH tiene una relación coste-beneficio superior a uno (es decir, el programa de vacunación es rentable) (archivo adicional 1). Los beneficios directos de la vacunación incluyeron todos los costos médicos evitados debido a la reducción de la detección y el tratamiento del cáncer de cuello uterino y las lesiones precancerosas (Archivo adicional 2: Tabla S1).
Aplicamos dos enfoques conceptualmente diferentes para monetizar los beneficios (producción perdida y WTP) para examinar el impacto de los diferentes métodos en los resultados. Las estimaciones de WTP se derivaron de estudios de preferencia declarados o revelados, mientras que la producción perdida se midió utilizando los métodos de capital humano y costo de fricción, como se resume en la Tabla 1.
Pérdida de producción: Enfoques convencionales basados en la producción
Mientras que el CBA convencional generalmente asume que los individuos son los mejores jueces de su propio bienestar (es decir, la soberanía del consumidor) y que los valores monetarios deben reflejar la voluntad individual de intercambiar el consumo por los resultados de preocupación (p. ej. , p. 30), la producción perdida también se ha utilizado comúnmente en la literatura del CBA para valorar la salud. Con arreglo a estos enfoques, las pérdidas de productividad evitadas debido a la reducción de la morbilidad y la mortalidad se incorporaron como beneficios indirectos de la vacunación en términos de los efectos económicos más amplios de la salud como capital humano (en lugar de su valor intrínseco).
Se consideraron los dos enfoques basados en la producción más utilizados, a saber, los métodos de capital humano (HC) y costo de fricción (FC). Desde la perspectiva de las personas afectadas, el método del HC supone que la pérdida de producción sufrida por los trabajadores enfermos o fallecidos es irremplazable. Por lo tanto, se suponía que la duración de la pérdida de productividad de un trabajador enfermo era la misma que la duración total del tratamiento de la enfermedad, mientras que la pérdida de productividad debida a la muerte prematura se estimaba suponiendo una edad media de jubilación de 65 años. En concreto, la pérdida de producción se midió con una suma acumulada de los ingresos perdidos durante la duración de la enfermedad (morbilidad) y el número de años perdidos debido a la muerte prematura (mortalidad) utilizando las tasas de empleo específicas por edad y los ingresos personales medios obtenidos de la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido .
En cambio, el método FC toma la perspectiva del empleador y asume que siempre existe algún nivel de desempleo involuntario y, por lo tanto, un trabajador enfermo o fallecido es reemplazable por un trabajador que de otro modo estaría desempleado . Como tal, el método FC solo tiene en cuenta la pérdida de productividad durante el período de fricción, que se define como el tiempo transcurrido entre el primer día de ausencia de un trabajador enfermo o fallecido y el último día de formación de un trabajador reemplazado. Según el Informe de Tendencias de contratación del Reino Unido de 2015, basado en las respuestas de las principales agencias de contratación del Reino Unido, el tiempo promedio para llenar una vacante (es decir, el tiempo entre el anuncio de un trabajo y la búsqueda de un candidato exitoso) osciló entre 6 y 44 días en 2014. El tiempo promedio de formación de un nuevo empleado de 6,8 días se derivó de la Encuesta de Habilidades de Empleadores del Reino Unido de 2015 . Como el período de fricción depende en gran medida del tipo de trabajo (p. ej. período de fricción más largo para los trabajos que requieren conocimientos y habilidades de mayor nivel) y las condiciones económicas o del mercado de trabajo, era difícil encontrar todos los datos necesarios para estimar el período de fricción. Supusimos que la suma de (1) el período de tiempo entre el inicio de la ausencia de un empleado enfermo y el primer día de anuncio de trabajo y (2) el período de tiempo entre la aceptación de la oferta de trabajo y el primer día de capacitación de un nuevo empleado sería de aproximadamente 3 a 5 semanas en total, según el estudio de Koopmanschap . El período de fricción en el Reino Unido se estimó en aproximadamente 34 a 86 días. Además de la pérdida de productividad incurrida durante el período de fricción, consideramos los costos administrativos adicionales relacionados con la contratación (£2610) y la capacitación (£5433) de un nuevo trabajador para todos los casos de mortalidad y morbilidad a largo plazo (es decir, tiempo de tratamiento > período de fricción).
Los enfoques convencionales basados en la producción tienen en cuenta la pérdida de productividad de las personas con empleos remunerados solamente y, por lo tanto, no tienen en cuenta a las amas de casa que constituyen una proporción sustancial de los casos de cáncer de cuello uterino (edad media de 45 años, rango intercuartílico de 27 a 59 años) . Como se indica en una de las directrices de la OMS sobre el ACB, el valor económico del trabajo no remunerado, como las tareas domésticas y el cuidado de otros, está infravalorado con este enfoque . Como tal, también se consideraron versiones modificadas de los métodos convencionales basados en la producción (HC-M y FC-M) en los que se suponía que el trabajo remunerado y las amas de casa dentro del mismo grupo de edad tenían la misma productividad económica. El supuesto está en consonancia con el reciente esfuerzo del Reino Unido por reconocer el valor del trabajo no remunerado en el hogar y su contribución a la economía, proporcionándole un valor monetario equivalente al salario medio de las personas a las que se paga por realizar esas tareas . La proporción de amas de casa en cada grupo de edad se calculó de forma aproximada sobre la base de las estadísticas de empleo de la Oficina de Estadísticas Nacionales .
Producción perdida: un nuevo enfoque basado en la producción
El enfoque basado en la producción convencional tiene la ventaja de que utiliza medidas relativamente objetivas y cuantificables (por ejemplo, tasas salariales) en comparación con un enfoque basado en el WTP. Sin embargo, el marco teórico del método de CV y del método de CV no es completamente sólido, porque (1) la suposición subyacente del método de CV de pleno empleo a menudo se considera poco realista y (2) el período de fricción del método de CV varía en gran medida según las ocupaciones, los tiempos y los países. Para abordar ambas cuestiones, examinamos la facilidad con que se podían cubrir las vacantes de empleo dentro del período de fricción «normal» en el mercado laboral actual del Reino Unido.
Se consideró un nuevo enfoque para estimar la pérdida de productividad mediante interpolación entre los métodos HC y FC (HC/FC). Con arreglo a este enfoque, la pérdida de productividad era una media ponderada de la de los dos métodos en los que el peso de los HC correspondía a la proporción de puestos de trabajo que es poco probable que se cubran dentro del período de fricción en el mercado de trabajo actual. Calculamos este peso sobre la base de estadísticas recientes sobre «vacantes difíciles de cubrir» (HtFV, por sus siglas en inglés) de la Encuesta de Capacidades de los Empleadores de 2015 de la Comisión del Reino Unido (Archivo adicional 3: Tabla S2) . HtFV se refiere a las vacantes que son difíciles de cubrir debido a habilidades relacionadas (por ejemplo, la falta de candidatos calificados) o razones no relacionadas con habilidades (por ejemplo, la baja remuneración ofrecida por el puesto). Se observó que en el Reino Unido hay una gran diferencia de género en el empleo ocupacional , ya que las mujeres dominan históricamente el empleo en trabajos como el ocio y el cuidado de personas, mientras que los hombres predominan en la industria de la construcción, por ejemplo. Para tener en cuenta la diferencia de género en el empleo ocupacional y las proporciones muy variables de HtFV por sector industrial , calculamos la proporción ponderada de HtFV para mujeres que se utilizará en el análisis. Compilamos dos estadísticas de empleo recientes en el Reino Unido que proporcionan (1) la distribución de la fuerza de trabajo femenina y (2) la proporción de HtFV en 13 sectores industriales clasificados de acuerdo con la Clasificación Industrial Estándar . La distribución de las mujeres en la fuerza de trabajo varió en gran medida por sector industrial, oscilando entre el 0,6% en la agricultura y el 22% en la salud y el trabajo social, mientras que la proporción de HtFV (independientemente del género) varió entre el 23% en la educación y el 43% en la construcción.
WTP: el valor de un enfoque estadístico de la vida (VSL)
En este enfoque, se supone que los valores monetarios de los beneficios pecuniarios (por ejemplo, gastos médicos evitados) y no pecuniarios (por ejemplo, dolor y sufrimiento asociados con la enfermedad) están encapsulados en las estimaciones de VSL, dado que el WTP de las personas tiene en cuenta el impacto de la reducción del riesgo de mortalidad en su bienestar en todos los aspectos. Las estimaciones de VSL se utilizan para valorar la reducción del riesgo de mortalidad y se obtienen a través de (1) preferencias reveladas (VSL-RP) basadas en estudios salariales hedónicos o del mercado laboral; o (2) preferencias declaradas (VSL-SP) basadas en estudios de valoración contingente . Si bien la VSL generalmente no aborda la morbilidad asociada con los casos no mortales, se ha sugerido que la VSL-RP también puede incluir el valor del riesgo de morbilidad asociado, aunque es probable que sea mínimo (6-25%) en comparación con el valor del riesgo de mortalidad . En cuanto a la VSL-SP, ha habido pruebas mixtas con respecto a la prima de morbilidad (o prima por cáncer) para tener en cuenta los efectos de la morbilidad asociada con la mortalidad en la estimación de la VSL . Esto pone de relieve una ventaja clave del enfoque VSL sobre los métodos HC o FC que no tienen en cuenta el valor intrínseco de los beneficios para la salud. Se consideraron siete estimaciones de VSL diferentes derivadas de tres estudios individuales (etiquetados como «Lang», «Viscusi» y «Gayer 1-2» en la Fig. 1) y tres directrices normativas nacionales e internacionales («UKHSE», «USDoT» y «OCDE») (Expediente adicional 4: Cuadro S3). Para la VSL-RP, seleccionamos (1) una estimación de la VSL actualmente en uso por el Departamento de Transporte de los Estados Unidos («USDoT»), que es muy similar a la adoptada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos , así como las medias estimadas de un análisis de meta-regresión, que se ajustó para el sesgo de publicación , y (2) una gama de VSL para la reducción del riesgo de cáncer estimada en base a los precios de la vivienda hedónica en los Estados Unidos («Gayer 1-2»). Para VSL-SP, seleccionamos estimaciones de VSL de (1) un estudio WTP realizado entre pacientes con cáncer de cuello uterino en Taiwán («Lang»), (2) una revisión sistemática reciente de VSL centrada en una «prima por cáncer» («Viscusi»), (3) recomendación del Ejecutivo de Salud y Seguridad del Reino Unido («UKHSE»), y (4) directrices de la OCDE para los países de la UE-27 («OCDE»). Todas las estimaciones de VSL se convirtieron a la moneda actual del Reino Unido sobre la base de las directrices de la OCDE . Para convertir los valores de VSL que varían entre los países y con el tiempo al valor del Reino Unido de 2015, utilizamos el método de transferencia de beneficios con ajustes de ingresos. Por ejemplo, para aproximar el VSL utilizado por el Departamento de Transporte de los Estados Unidos, utilizamos el PIB per cápita ajustado por paridad de poder adquisitivo (PPA) en la siguiente ecuación:
Beneficios directos e indirectos de la vacunación de dos dosis contra el VPH en el Reino Unido (top) y estimaciones del costo umbral de la vacuna (TVC) (bottom) bajo diferentes enfoques de análisis de costo-beneficio (CBA)
Aquí, el PIB per cápita ajustado por PPA para el Reino Unido y los Estados Unidos se extrajo del Banco Mundial . Para convertir el VSL (en USD) estimado a partir de la ecuación anterior a la moneda del Reino Unido, utilizamos los tipos de cambio ajustados por PPA de las estadísticas de la OCDE . Para actualizar los valores de VSL en diferentes años (p. ej. 2000 a 2015), utilizamos el Índice de Precios al Consumidor promedio y el Ingreso Real en el Reino Unido de la siguiente manera:
Los datos sobre el Índice de Precios al Consumidor y los Ingresos Reales a lo largo de diferentes años estaban disponibles en el sitio web de la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido . Después del ajuste, las estimaciones de VSL seleccionadas oscilaron entre £1,1 millones y £7,2 millones. Luego, cada estimación ajustada de la VSL se multiplicó por el número proyectado de muertes por cáncer de cuello uterino a las que se impidió la vacunación.
WTP: el enfoque de monetización del año de vida ajustado por calidad (AVAC)
Bajo este enfoque, el resultado de salud en los análisis convencionales de costo-utilidad, es decir, AVAC, se monetizó utilizando un PT individual para un AVAC adicional ganado. En base a un estudio que evaluó el WTP para el QALY adicional ganado (WTPsel) del encuestado en el Reino Unido , aplicamos £23,000 al QALY con descuento ganado. Nuestro enfoque de QM con un WTP de £23,000/QALY es análogo al caso de referencia de rentabilidad de NICE, que tiene un umbral de rentabilidad de £20,000-£30,000/QALY , aunque nuestro enfoque se basa en argumentos de WTP individuales en lugar de sociales. Por lo tanto, se esperaría que el valor actual neto de una intervención utilizando nuestro enfoque de gestión de la calidad correspondiera a su beneficio monetario neto evaluado utilizando el caso de referencia de NIZA.
Integración de enfoques basados en la producción y en la GC
En estos enfoques, se incluyeron la pérdida de productividad de los enfoques basados en la producción y los AVAC monetizados obtenidos al estimar el beneficio económico de la vacunación (por ejemplo, HC/GC cuando el HC se integra con la GC) para captar el valor intrínseco e instrumental de una mejor salud. Estos análisis son análogos a los análisis de costo-utilidad que utilizan una perspectiva social.
Las muertes futuras evitadas se descontaron al 3,5% anual al año de referencia, es decir. el año en que se inicia el programa de vacunación. Posteriormente, el valor asignado a la mortalidad evitada se descontó más, dependiendo del método utilizado. Para los enfoques basados en la producción (HC y FC) y QM, la pérdida de productividad y los AVAC perdidos por cada año de vida perdido debido a muerte prematura se descontaron de nuevo al año de la muerte. Para los abordajes basados en VSL (VSL-RP y VSL-SP), se atribuyó el mismo valor a una muerte prevenida independientemente de la edad de la mujer o del número de años de vida evitados, como ha sido la práctica estándar para los análisis de políticas públicas .