Desde el Miedo y la Preocupación hasta el Dolor Crónico
US Pharm. 2016;41(11):17-19.
El denominador común entre el dolor crónico, la ansiedad, el trauma y la depresión es el sistema nervioso, especialmente un sistema nervioso modificado o desregulado.1 Con respecto a los ancianos, lo que es significativamente predictivo de la aparición de dolor crónico más adelante en la vida es una historia previa de ansiedad, trauma físico y psicológico y depresión.2-5 Se ha demostrado que existe una relación entre el estrés y la reducción de los umbrales de dolor, basada en estudios prospectivos en seres humanos, y corroborada por pruebas experimentales directas en animales y seres humanos también.6-10 En general, lo que esta evidencia ha sugerido es un espectro que va desde trastornos del estado de ánimo y ansiedad hasta síndromes somáticos funcionales dolorosos.11 Además, varios tipos de ansiedad preexistente sobre el dolor están relacionados con sensibilidades más altas al dolor.12,13
Los trastornos del espectro afectivo incluyen el estado de ánimo (por ejemplo, trastorno depresivo mayor) y los trastornos de ansiedad (TABLAS 1, 2). El término síndrome somático funcional se utiliza para describir trastornos como la fibromialgia (TABLA 3) y el dolor crónico generalizado.11 Es importante tener en cuenta que el dolor se considera en gran medida el mismo síntoma, con los mismos tratamientos, ya sea que se produzca por sí solo o como parte de cualquier número de síndromes de dolor crónico, incluido el dolor neuropático (TABLA 4).11
Mientras que los principales síntomas de la depresión mayor (es decir,, pérdida de interés y estado de ánimo deprimido) difieren de los síntomas centrales de los trastornos de ansiedad (TABLA 2), hay una superposición considerable entre el resto de los síntomas asociados de estos trastornos.11 Por ejemplo, la fatiga, las dificultades para dormir y los problemas de concentración son comunes a ambas categorías de afecciones.
Sensibilización central
Muchas personas mayores tienden a ser estoicas con respecto a soportar y tolerar el dolor. Además, el temor de volverse dependiente de los opioides, o la resistencia de los proveedores de atención médica a recetar medicamentos para el dolor a la luz de la epidemia actual de sobredosis de opioides en los Estados Unidos, a menudo puede llevar a los adultos mayores a vivir con dolor crónico innecesariamente.14 Los datos sugieren que el dolor en los ancianos está muy poco reconocido y poco tratado.15,16
Las complicaciones del dolor no tratado incluyen no solo un mayor riesgo de depresión y ansiedad, sino también una exacerbación del deterioro cognitivo; pérdida funcional y aumento de la dependencia; deterioro de la función inmunitaria y la cicatrización; movilidad alterada y mayor riesgo de caídas y/o fracturas; mayor utilización y costos de atención médica; complicaciones postoperatorias relacionadas con la inmovilidad (por ejemplo, trombosis, émbolos, neumonía); trastornos del sueño; y abstinencia y disminución de la socialización.15,16
A pesar de las importantes consecuencias físicas y sociales, se estima que el 50% de los adultos mayores que residen en el hogar y casi el 80% de los ancianos en centros de atención a largo plazo continúan sufriendo dolor persistente.15 Además, los farmacéuticos deben ser conscientes de la sensibilización central, en la que el sistema nervioso se encuentra en un estado persistente de alta reactividad y el dolor se registra en el cerebro a un nivel elevado.1
La sensibilización central tiene dos características principales que implican una mayor sensibilidad al dolor y la sensación de tacto.1 La alodinia es la experiencia de dolor de un desencadenante normalmente no doloroso, como el tacto o el masaje, y la hiperalgesia, en la que un estímulo doloroso real se percibe como más doloroso de lo que debería ser, como un simple golpe que envía a un individuo con dolor crónico «por las nubes».»1
Factores predisponentes y Antecedentes
Hay múltiples factores que conducen al desarrollo de la sensibilización central en los llamados trastornos de dolor crónico periférico.1 Los factores predisponentes incluyen antecedentes de depresión, ansiedad, trauma físico o trauma psicológico. Los factores que se asocian con el sistema nervioso central después del inicio de la lesión o condición de dolor original, conocidos como factores antecedentes, incluyen depresión, ansiedad, evitación del miedo u otros factores estresantes. Estos factores psicofisiológicos sugieren que el estado preexistente del sistema nervioso es un factor determinante significativo en el desarrollo de la sensibilización central posterior a la aparición del dolor; es decir, el sistema nervioso ya desregulado, en el momento de la lesión, por ejemplo, puede interferir con la trayectoria normal de curación y, por lo tanto, evitar que el dolor disminuya una vez que el daño tisular se cura.1
Cambios de volumen de materia gris
Hay informes que sugieren que el dolor crónico puede incluso disminuir la materia gris en la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) y, por lo tanto, contribuir a la disfunción cognitiva en algunos estados de dolor, como la fibromialgia y el dolor lumbar.11 Un estudio reciente proporciona evidencia de que la psicoterapia, uno de los tratamientos menos invasivos para el dolor crónico, específicamente la terapia cognitiva conductual (TCC), puede producir cambios medibles en el volumen y la densidad de la materia gris cerebral que se correlacionan con la recuperación de los pacientes.17
En la TCC, los pacientes son entrenados para identificar y disminuir la catastrofización del dolor, que es un sello distintivo del dolor crónico en el que los pacientes anticipan lo peor sobre el dolor entrante o continuo; a los pacientes se les enseñan técnicas de relajación para mejorar el control del estrés y el dolor.17,18 El equipo de investigación sugirió que el aumento de la materia gris refleja una mejora en la modulación del dolor, o una mejor evaluación mental o emocional de su dolor. Los cambios estructurales fueron consistentes con los resultados clínicos de la TCC; los cambios en las áreas sensoriales y motoras representan potencialmente la adaptación inducida por el tratamiento a señales nociceptivas continuas, cuyo corolario es la desviación de la atención del dolor que se enfatiza en la TCC.17,18
Conclusión
La evidencia sugiere que el dolor en los ancianos está muy poco reconocido y tratado a pesar de las importantes consecuencias mentales, emocionales, físicas y sociales. Los farmacéuticos tienen un papel importante que desempeñar en la defensa de los adultos mayores que tienen afecciones estresantes que causan dolor, como depresión y ansiedad, así como dolor, debido a afecciones como osteoartritis, fibromialgia y herpes zóster, que causan angustia. La concienciación sobre la sensibilización central y sus síntomas característicos debería ayudar a los farmacéuticos a guiar mejor a los pacientes en el tratamiento temprano de afecciones subyacentes que pueden provocar dolor crónico y sensibilización central, y evitar la progresión dentro del sistema nervioso a un estado persistente de alta reactividad que registre dolor a un nivel elevado.
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