Dalla paura e preoccupazione al dolore cronico

US Pharm. 2016;41(11):17-19.

Il comune denominatore tra dolore cronico, ansia, trauma e depressione è il sistema nervoso, in particolare un sistema nervoso modificato o disregolato.1 Per quanto riguarda gli anziani, ciò che è significativamente predittivo dell’insorgenza del dolore cronico più tardi nella vita è una precedente storia di ansia, trauma fisico e psicologico e depressione.2-5 È stato dimostrato che esiste una relazione tra lo stress e l’abbassamento delle soglie del dolore, basata su studi prospettici nell’uomo e comprovata da prove sperimentali dirette anche negli animali e nell’uomo.6-10 Nel complesso, ciò che questa evidenza ha suggerito è uno spettro che va dai disturbi dell’umore e dell’ansia alle dolorose sindromi somatiche funzionali.11 Inoltre, vari tipi di ansia preesistente sul dolore sono correlati a sensibilità al dolore più elevate.12,13

I disturbi dello spettro affettivo comprendono disturbi dell’umore (ad esempio, disturbo depressivo maggiore) e disturbi d’ansia (TABELLE 1, 2). Il termine sindrome somatica funzionale è usato per descrivere disturbi come la fibromialgia (TABELLA 3) e il dolore cronico diffuso.11 È importante notare che il dolore è in gran parte considerato lo stesso sintomo, con gli stessi trattamenti, sia che si verifichi da solo o come parte di qualsiasi numero di sindromi dolorose croniche, incluso il dolore neuropatico (TABELLA 4).11

Mentre i sintomi principali della depressione maggiore (cioè, perdita di interesse e umore depresso) differiscono dai sintomi principali dei disturbi d’ansia (TABELLA 2), c’è una notevole sovrapposizione tra il resto dei sintomi associati di questi disturbi.11 Ad esempio, stanchezza, difficoltà di sonno e problemi di concentrazione sono comuni a entrambe le categorie di condizioni.

Sensibilizzazione centrale

Molti anziani tendono ad essere stoici per quanto riguarda la resistenza e la tolleranza del dolore. Inoltre, la paura di diventare dipendente dagli oppioidi, o di incontrare la resistenza del fornitore di assistenza sanitaria alla prescrizione di farmaci antidolorifici alla luce dell’attuale epidemia di overdose da oppioidi negli Stati Uniti, può spesso portare gli anziani a vivere inutilmente con dolore cronico.14 I dati suggeriscono che il dolore negli anziani è ampiamente sottovalutato e sottotrattato.15,16

Le complicanze del dolore non trattato includono non solo un aumento del rischio di depressione e ansia, ma anche esacerbazione del deterioramento cognitivo; perdita funzionale e aumento della dipendenza; compromissione della funzione immunitaria e guarigione; mobilità ridotta e aumento del rischio di cadute e / o fratture; aumento dell’utilizzo e dei costi sanitari; complicanze postoperatorie legate all’immobilità (ad esempio trombosi, emboli, polmonite); disturbi del sonno; ritiro e diminuzione della socializzazione.15,16

Nonostante le significative conseguenze fisiche e sociali, si stima che il 50% degli anziani residenti a casa e quasi l ‘ 80% degli anziani nelle strutture di assistenza a lungo termine continuino a soffrire di dolore persistente.15 Inoltre, i farmacisti devono essere consapevoli della sensibilizzazione centrale, in cui il sistema nervoso è in uno stato persistente di alta reattività e il dolore registra nel cervello ad un livello elevato.1

La sensibilizzazione centrale ha due caratteristiche principali che comportano una maggiore sensibilità al dolore e la sensazione del tatto.1 L’allodinia è l’esperienza del dolore da un trigger normalmente non doloroso, come il tocco o il massaggio, e l’iperalgesia, in cui uno stimolo doloroso reale è percepito come più doloroso di quanto dovrebbe essere, come un semplice urto che invia un individuo con dolore cronico “attraverso il tetto.”1

Fattori predisponenti e antecedenti

Ci sono molteplici fattori che portano allo sviluppo della sensibilizzazione centrale nei cosiddetti disturbi del dolore cronico periferico.1 I fattori predisponenti includono una precedente storia di depressione, ansia, trauma fisico o trauma psicologico. I fattori che sono associati con il sistema nervoso centrale dopo l’insorgenza della lesione originale o condizione di dolore, indicato come fattori antecedenti, includono depressione, ansia, evitare la paura, o altri fattori di stress. Questi fattori psicofisiologici suggeriscono che lo stato preesistente del sistema nervoso è un fattore determinante significativo nello sviluppo della sensibilizzazione centrale successiva all’insorgenza del dolore; cioè, il sistema nervoso già disregolato, al momento della lesione, ad esempio, può interferire con la normale traiettoria di guarigione e quindi impedire che il dolore si attenui una volta guarito il danno tissutale.1

Variazioni di volume della materia grigia

Ci sono rapporti che suggeriscono che il dolore cronico può anche diminuire la materia grigia nella corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) e quindi contribuire alla disfunzione cognitiva in alcuni stati di dolore, come la fibromialgia e la lombalgia.11 Un recente studio fornisce prove che la psicoterapia, uno dei trattamenti meno invasivi per il dolore cronico—in particolare, la terapia cognitivo—comportamentale (CBT) – può produrre cambiamenti misurabili nel volume e nella densità della materia grigia cerebrale correlati al recupero dei pazienti.17

In CBT, i pazienti sono allenati a identificare e diminuire il dolore catastrofizzante, che è un segno distintivo del dolore cronico in cui i pazienti anticipano il peggio sul dolore in arrivo o in corso; ai pazienti vengono insegnate tecniche di rilassamento per migliorare lo stress e il controllo del dolore.17,18 Il team di ricerca ha suggerito che l’aumento della materia grigia riflette un miglioramento nella modulazione del dolore, o meglio la valutazione mentale o emotiva del loro dolore. I cambiamenti strutturali erano coerenti con gli esiti clinici della CBT; i cambiamenti nelle aree sensoriali e motorie rappresentano potenzialmente l’adattamento indotto dal trattamento a segnali nocicettivi continui, il cui corollario è la diversione dell’attenzione dal dolore che viene enfatizzata nella CBT.17,18

Conclusione

L’evidenza suggerisce che il dolore negli anziani è ampiamente sottoriconosciuto e sottotrattato nonostante le significative conseguenze mentali, emotive, fisiche e sociali. I farmacisti hanno un ruolo significativo da svolgere nel sostenere per gli anziani che hanno condizioni stressanti che causano dolore, come la depressione e l’ansia, così come il dolore—da condizioni come l’osteoartrite, la fibromialgia e l’herpes zoster—che causa angoscia. Aumentare la consapevolezza della sensibilizzazione centrale e dei suoi sintomi caratteristici dovrebbe aiutare i farmacisti a guidare meglio i pazienti nel trattamento precoce delle condizioni sottostanti che possono portare a dolore cronico e sensibilizzazione centrale ed evitare la progressione all’interno del sistema nervoso a uno stato persistente di alta reattività che registra il dolore ad un livello elevato.

1. McAllister MJ. Sensibilizzazione centrale. Aggiornato l ‘ 8 settembre 2016. www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization. Accesso 14 ottobre 2016.
2. Nahit ES, Hunt IM, Lunt M, et al. Effetti dei fattori psicologici psicosociali e individuali sull’insorgenza del dolore muscoloscheletrico: effetti comuni e site-specific. Ann Rheum Dis. 2003;62:755-760.
3. Il suo nome deriva dal greco antico. L’abuso sessuale infantile è associato a un carico di malattia fisica e al funzionamento in pazienti psichiatrici di età pari o superiore a 50 anni. Psicosoma Med. 2009;71:417-422.
4. McLean SA, Clauw DJ, Abelson JL, et al. Lo sviluppo di dolore persistente e morbilità psicologica dopo la collisione del veicolo a motore: integrare il ruolo potenziale dei sistemi di risposta allo stress in un modello biopsicosociale. Psicosoma Med. 2005;67:783-790.
5. Hauser W, Galek A, Erbsloh-Moller B, et al. Disturbo da stress post-traumatico nella sindrome da fibromialgia: prevalenza, relazione temporale tra stress post-traumatico e sintomi della fibromialgia e impatto sull’esito clinico. Dolore. 2013;154:1216-1223.
6. Il suo nome deriva dal greco antico. Influenza di fattori psicologici su rischio di disordini temporomandibular. J Dent Res. 2007;86:1120-1125.
7. Alessandro J, DeVries A, Kigerl K, et al. Lo stress aggrava il dolore neuropatico attraverso l’attivazione dei recettori glucocorticoidi e NMDA. Il cervello si comporta Immun. 2009;23:851-860.
8. Imbe H, Iwai-Liao Y, Senba E. Iperalgesia indotta da stress: modelli animali e meccanismi putativi. Biosci anteriore. 2006;11:2179-2192.
9. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Aumento della sensibilità meccanica basale ma diminuzione del vento percettivo in un modello umano di ipocortisolismo relativo. Dolore. 2010;194:539-546.
10. Rivat C, Becker C, Blugeot A, et al. Lo stress cronico induce neuroinfiammazione spinale transitoria, innescando ipersensibilità sensoriale e iperalgesia indotta da ansia di lunga durata. Dolore. 2010;150:358-368.
11. Stahl SM. La Psicofarmacologia essenziale di Stahl: basi neuroscientifiche e applicazioni pratiche. 4a ed. New York: Cambridge University Press; 2013: 388-443.
12. Hirsh A, George SZ, Bialosky JE, Robinson ME. Paura del dolore, catastrofismo del dolore e percezione acuta del dolore: previsione relativa e tempi di valutazione. J Dolore. 2008;9(9):806-812.
13. Sullivan MJ. Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Modello di percorso degli antecedenti psicologici all’esperienza del dolore: risultati sperimentali e clinici. Clin J Dolore. 2004;20(3):164-173.
14. CDC. Prevenzione delle lesioni & controllo: sovradosaggio da oppioidi. Aggiornato: Ottobre 17, 2016. www.cdc.gov/drugoverdose/. Accesso 17 ottobre 2016.
15. American Geriatric Society Panel sul dolore persistente nelle persone anziane. La gestione del dolore persistente nelle persone anziane. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(6): S205-S224.
16. Weiner DK, Rudy TE, Gaur S. Sono tutti gli adulti più anziani con dolore persistente creati uguali? Prove preliminari per una tassonomia multiassiale. Dolore Res Manag. 2001;6(3):133-141.
17. Per maggiori informazioni: La terapia cognitivo-comportamentale aumenta la materia grigia della corteccia prefrontale nei pazienti con dolore cronico. J Dolore. 2013;14(12):1573-1584.
18. Abdul-Kareem Ahmed. La terapia cognitivo-comportamentale cambia la morfologia della materia grigia nel dolore cronico: l’aumento della materia grigia si correla con la diminuzione della catastrofizzazione. 25 Novembre 2013. www.painresearchforum.org/news/34218-cognitive-behavioral-therapy-changes-gray-matter-morphology-chronic-pain. Accesso 17 ottobre 2016.
19. Epocrates.com. Epocrates Plus Versione 15.12.1. Aggiornato il 23 giugno 2016. Accesso al 20 settembre 2016.
20. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Manuale di dosaggio geriatrico. 20a ed. Hudson, OH: Lexicomp; 2015.