Pelosta ja huolesta krooniseen kipuun

US Pharm. 2016;41(11):17-19.

yhteinen nimittäjä kroonisen kivun, ahdistuksen, trauman ja masennuksen välillä on hermosto, erityisesti modifioitu tai säätelyhäiriöinen hermosto.1 Mitä tulee vanhuksiin, mikä on merkittävästi ennakoiva kroonisen kivun puhkeamista myöhemmin elämässä, on aikaisempi ahdistuneisuus, fyysinen ja psyykkinen trauma ja masennus.2-5 ihmisillä tehtyjen prospektiivisten tutkimusten perusteella on osoitettu, että stressin ja kipukynnyksen madaltumisen välillä on yhteys, joka on osoitettu eläimillä ja myös ihmisillä tehdyillä suorilla kokeellisilla todisteilla.6-10 kaiken kaikkiaan tämä näyttö on ehdottanut kirjoa, joka vaihtelee mieliala-ja ahdistuneisuushäiriöistä kivuliaisiin toiminnallisiin somaattisiin oireyhtymiin.11 lisäksi erilaiset ennestään ahdistuneisuus kivusta liittyy korkeampiin kipuherkkyyksiin.12,13

affektiivisia spektrihäiriöitä ovat mieliala (esim.vakava masennus) ja ahdistuneisuushäiriöt (taulukot 1 ja 2). Termiä funktionaalinen somaattinen oireyhtymä käytetään kuvaamaan fibromyalgian kaltaisia häiriöitä (taulukko 3) ja kroonista laajalle levinnyttä kipua.11 on tärkeää huomata, että kipua pidetään suurelta osin samana oireena samoilla hoidoilla riippumatta siitä, esiintyykö se yksinään vai osana mitä tahansa kroonista kipuoireyhtymää, mukaan lukien neuropaattinen kipu (taulukko 4).11

kun taas vakavan masennuksen ydinoireet (ts., kiinnostuksen menetys ja masentunut mieliala) eroavat ahdistuneisuushäiriöiden ydinoireista (taulukko 2), näiden häiriöiden muiden liitännäisoireiden välillä on huomattavaa päällekkäisyyttä.11 esimerkiksi väsymys, univaikeudet ja keskittymisvaikeudet ovat yhteisiä molemmille sairausluokille.

Keskiyliherkkyys

monet seniorit ovat yleensä stoalaisia kivun sietämisen ja sietämisen suhteen. Lisäksi pelko opioideista riippuvaiseksi tulemisesta tai terveydenhuollon tarjoajan vastustuskyvyn kohtaaminen kipulääkkeiden määräämisessä nykyisen opioidien yliannostusepidemian valossa Yhdysvalloissa voi usein johtaa siihen, että vanhemmat aikuiset elävät kroonisen kivun kanssa tarpeettomasti.14 tiedot viittaavat siihen, että vanhusten kipu on laajalti alimitoitettua ja alihoidettua.15, 16

hoitamattoman kivun komplikaatioihin kuuluu masennuksen ja ahdistuksen riskin lisääntymisen lisäksi kognitiivisen heikentymisen paheneminen, toimintakyvyn menetys ja lisääntynyt riippuvuus, heikentynyt immuunitoiminta ja paraneminen; heikentynyt liikkuvuus ja lisääntynyt kaatumisten ja/tai murtumien riski; lisääntynyt terveydenhuollon käyttö ja kustannukset; liikkumattomuuteen liittyvät leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (esim.tromboosi, emboli, keuhkokuume); unihäiriöt; sekä vetäytyminen ja vähentynyt sosiaalisuus.15,16

merkittävistä fyysisistä ja sosiaalisista seurauksista huolimatta on arvioitu, että 50 prosenttia kotona asuvista iäkkäistä aikuisista ja lähes 80 prosenttia pitkäaikaishoidossa olevista iäkkäistä kärsii edelleen jatkuvasta kivusta.15 lisäksi farmaseuttien on oltava tietoisia keskushermoston herkistymisestä, jossa hermosto on jatkuvassa tilassa voimakkaassa reaktiivisuudessa ja kipu rekisteröityy aivoissa kohonneella tasolla.1

keskushermoston herkistymisellä on kaksi pääpiirrettä, joihin liittyy lisääntynyt kipuherkkyys ja tuntoaistimus.1 Allodynia on kivun kokemus liipaisimesta, joka ei normaalisti ole kivulias, kuten kosketus tai hieronta, ja hyperalgesia, jossa todellinen kivulias ärsyke koetaan kivuliaammaksi kuin sen pitäisi olla, kuten yksinkertainen kolahtaa, joka lähettää henkilön krooninen kipu ”katon läpi.”1

altistavat ja edeltävät tekijät

on useita tekijöitä, jotka johtavat keskushermoston herkistymisen kehittymiseen niin sanotuissa perifeerisissä kroonisissa kipuhäiriöissä.1 altistavia tekijöitä ovat aikaisempi masennus, ahdistuneisuus, fyysinen trauma, tai psykologinen trauma. Tekijät, jotka liittyvät keskushermostoon alkamisen jälkeen alkuperäisen vamman tai kiputilan, kutsutaan antecedent tekijät, ovat masennus, ahdistuneisuus, pelko välttäminen, tai muut stressitekijät. Nämä psykofysiologiset tekijät viittaavat siihen, että hermoston ennestään olemassa oleva tila on merkittävä määräävä tekijä keskushermoston herkistymisen kehityksessä kivun alkamisen jälkeen.; toisin sanoen jo ennestään häiriintynyt hermosto voi esimerkiksi loukkaantumishetkellä häiritä normaalia parantumisrataa ja siten estää kipua laantumasta kudosvaurion parantuessa.1

harmaan aineen Tilavuusmuutokset

on raportoitu, että krooninen kipu saattaa jopa vähentää harmaata ainetta dorsolateraalisessa etuotsalohkossa (DLPFC) ja siten edistää kognitiivista toimintahäiriötä joissakin kiputiloissa, kuten fibromyalgiassa ja alaselkäkivussa.11 tuore tutkimus tarjoaa näyttöä siitä, että psykoterapia, yksi kroonisen kivun vähiten invasiivisista hoidoista—erityisesti kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT)—voi tuottaa mitattavissa olevia muutoksia aivojen harmaan aineen tilavuudessa ja tiheydessä, jotka korreloivat potilaiden toipumiseen.17

CBT: ssä potilaita opastetaan tunnistamaan ja vähentämään kipua, joka on kroonisen kivun tunnusmerkki, jossa potilaat ennakoivat pahinta tulevasta tai jatkuvasta kivusta; potilaille opetetaan rentoutustekniikoita stressin ja kivun hallinnan parantamiseksi.17,18 tutkimusryhmä esitti, että harmaan aineen lisääntyminen kertoo kivun modulaation parantumisesta tai kivun paremmasta henkisestä tai emotionaalisesta arvioinnista. Rakenteelliset muutokset olivat yhdenmukaisia CBT: n kliinisten tulosten kanssa; aistien ja motoristen alueiden muutokset edustavat mahdollisesti hoidon aiheuttamaa sopeutumista jatkuviin nociseptiivisiin signaaleihin, joiden seurauksena huomio siirtyy pois kivusta, joka korostuu CBT: ssä.17,18

johtopäätös

todisteet viittaavat siihen, että vanhusten kipu on laajalti alitietoista ja alihoidettua huolimatta merkittävistä henkisistä, tunneperäisistä, fyysisistä ja sosiaalisista seurauksista. Farmaseutit on merkittävä rooli puolestapuhujana vanhemmille aikuisille, joilla on stressaavia olosuhteita, jotka aiheuttavat kipua, kuten masennusta ja ahdistusta, sekä kipua—kuten nivelrikko, fibromyalgia ja vyöruusu—joka aiheuttaa ahdistusta. Tietoisuuden lisääminen keskushermoston herkistymisestä ja sen tyypillisistä oireista pitäisi auttaa farmaseutteja ohjaamaan potilaita paremmin sellaisten perussairauksien varhaisessa hoidossa, jotka voivat johtaa krooniseen kipuun ja keskushermoston herkistymiseen ja välttää etenemistä hermostossa pysyvään korkean reaktiivisuuden tilaan, joka rekisteröi kivun kohonneella tasolla.

1. McAllister MJ. Keskus herkistyminen. Päivitetty 8. Syyskuuta 2016. www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization. Accessed lokakuu 14, 2016.
2. Nahit ES, Hunt IM, Lunt M, et al. Psykososiaalisten ja yksilöllisten psykologisten tekijöiden vaikutukset muskuloskeletaalisen kivun puhkeamiseen: yleiset ja paikkasidonnaiset vaikutukset. Ann Rheum Dis. 2003;62:755-760.
3. Talbot NL, Chapman B, Conwell Y, et al. Lapsuuden seksuaalinen hyväksikäyttö liittyy 50 vuotta täyttäneillä psykiatrisilla potilailla fyysiseen sairaustaakkaan ja toimintakykyyn. Psychosom Med. 2009;71:417-422.
4. McLean SA, Claude DJ, Abelson JL, et al. Jatkuvan kivun ja psyykkisen sairastuvuuden kehittyminen moottoriajoneuvon törmäyksen jälkeen: integroidaan stressivastejärjestelmien mahdollinen rooli biopsykososiaaliseksi malliksi. Psychosom Med. 2005;67:783-790.
5. Hauser W, Galek A, Erbsloh-Moller B, et al. Postraumaattinen stressihäiriö fibromyalgia-oireyhtymässä: prevalenssi, postraumaattisen stressin ja fibromyalgiaoireiden ajallinen suhde ja vaikutus kliiniseen tulokseen. Tuska. 2013;154:1216-1223.
6. Slade GD, Diatchenko L, Bhalang K, et al. Psykologisten tekijöiden vaikutus temporomandibulaaristen häiriöiden riskiin. 2007;86:1120-1125.
7. Alexander J, DeVries A, Kigerl k, et al. Stressi pahentaa neuropaattista kipua glukokortikoidin ja NMDA-reseptorien aktivaation kautta. Aivot Käyttäytyvät Immun. 2009;23:851-860.
8. Imbe H, Iwai-Liao Y, Senba E. Stress-induced hyperalgesia: animal models and putative mechanisms. Front Biosci. 2006;11:2179-2192.
9. Kuehl LK, Michaux GP, Richter s, et al. Lisääntynyt tyvimekaaninen herkkyys, mutta vähentynyt havaintokyky ihmisen suhteellisen hypokortisolismin mallissa. Tuska. 2010;194:539-546.
10. Rivat C, Becker C, Blugeot a ym. Krooninen stressi aiheuttaa ohimenevää selkärangan neuroinflammaatiota, joka käynnistää aistiyliherkkyyden ja pitkäkestoisen ahdistuksen aiheuttaman hyperalgesian. Tuska. 2010;150:358-368.
11. Stahl SM. Stahlin Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4.toim. New York: Cambridge University Press; 2013: 388-443.
12. Hirsh AT, George SZ, Bialosky JE, Robinson ME. Fear of pain, pain katastrofizing, and acute pain perception: relative prediction and ajoituksen of assessment. J Pain. 2008;9(9):806-812.
13. Sullivan MJ. Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Path model of psychological antecedents to pain experience: experimental and clinical findings. Clin J Pain. 2004;20(3):164-173.
14. CDC. Vammojen ehkäisy & kontrolli: opioidien yliannostus. Päivitetty: 17. Lokakuuta 2016. www.cdc.gov/drugoverdose/. Accessed 17. lokakuuta 2016.
15. American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons. Iäkkäiden henkilöiden jatkuvan kivun hoito. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(6):S205-S224.
16. Weiner DK, Rudy TE, Gaur S. Ovatko kaikki vanhemmat aikuiset, joilla on jatkuva kipu, tasavertaisia? Alustavat todisteet moniaksiaalisesta taksonomiasta. Kipu Res Manag. 2001;6(3):133-141.
17. Seminowicz DA, Shpaner M, Keaser ML, et al. Kognitiivis-behavioraalinen hoito lisää prefrontaalisen aivokuoren harmaata ainetta potilailla, joilla on krooninen kipu. J Pain. 2013;14(12):1573-1584.
18. Abdul-Kareem Ahmed. Kognitiivinen käyttäytymisterapia muuttaa harmaan aineen morfologiaa kroonisessa kivussa: harmaan aineen lisääntyminen korreloi katastrofaalisen vähenemisen kanssa. Marraskuuta 2013. www.painresearchforum.org/news/34218-cognitive-behavioral-therapy-changes-gray-matter-morphology-chronic-pain. Accessed lokakuu 17, 2016.
19. Epocrates.com. Epocrates Plus Versio 15.12.1. Päivitetty 23. Kesäkuuta 2016. Accessed September 20, 2016.
20. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatrisen Annostuksen Käsikirja. 20. Hudson, OH: Lexicomp; 2015.