rokotuksen kustannus-hyötyanalyysi: vertaileva analyysi kahdeksasta lähestymistavasta kuolleisuus-ja sairastuvuusriskien muutosten arvioimiseksi

suoritimme HPV-rokotuksen CBA-tutkimuksen Yhdistyneessä kuningaskunnassa. HPV on useiden syöpien ja muiden sairauksien, kuten anogenitaalisen syyliä, etiologinen aine. Kohdunkaulan syöpä on suurin maailmanlaajuinen taakka HPV: hen liittyvän osan näistä syövistä . Erityisesti noin 70 prosenttia kohdunkaulan syövistä johtuu HPV-16: sta ja HPV-18: sta. Olemme valinneet tämän esimerkin suurena kansanterveysinvestointina, jonka HPV-rokotteen vaikutusmalli on vakiintunut ja jota käytetään kansallisessa päätöksenteossa, joten tässä tutkimuksessa voitaisiin keskittyä kustannus-hyötyanalyysin menetelmiin HPV-epidemiologian mallintamisen sijaan. Yksinkertaisuuden vuoksi keskitymme vain rokotuksen arvoon HPV-16: n ja HPV-18: n aiheuttaman kohdunkaulan syövän ehkäisyssä.

päätöksestä ottaa HPV-rokotus käyttöön Yhdistyneessä kuningaskunnassa ilmoitti CEA, joka yhdisti HPV-tartunnan epidemiologisen mallin arvioidakseen nuorten naisten rutiininomaisen kahden annoksen rokotuksen vaikutusta kohdunkaulan syövän kuormitukseen 100 vuoden ajanjaksolla. Hyväksyimme saman epidemiologisen mallin, mutta käytimme sitä kustannus-hyötyanalyysissä. Oletimme, että (1) rokotus annetaan vuosittain 12-vuotiaille tytöille 80 prosentin kattavuudella, johon sisältyy kiinnityskampanja ensimmäisenä vuonna 16-vuotiaaksi ja että (2) rokote antaa elinikäisen suojan HPV-16: ta ja HPV-18: aa vastaan ilman ristisuojaa muita HPV-tyyppejä vastaan. Kustannukset ja hyödyt diskontattiin 3,5% vuodessa. Todennäköisyysherkkyysanalyysissä käytimme latinalaista hypercube-näytteenottoa tuottaaksemme 1000 skenaariota, jotka kattavat epidemiologisten ja taloudellisten parametrien epävarmuustekijät.

tulos CBA: ssamme oli threshold rokotevastaisuus (TVC), jonka määrittelimme rokotteen enimmäiskustannukseksi henkilöä kohden (sisältäen hallintokustannukset), jossa HPV-rokotuksen hyöty-kustannussuhde on yli yhden (eli rokotusohjelma on kustannustehokas) (Lisätiedosto 1). Rokotuksen välittömiin hyötyihin sisältyi kaikki kohdunkaulan syövän ja syövän esiasteiden seulonnan ja hoidon vähenemisen vuoksi vältetyt lääketieteelliset kustannukset (Lisätiedosto 2: taulukko S1).

sovellimme kahta käsitteellisesti erilaista lähestymistapaa rahataloudellisiin etuihin (menetetty tuotanto ja WTP) tutkiaksemme eri menetelmien vaikutusta tuloksiin. WTP: tä koskevat arviot johdettiin ilmoitetuista tai ilmoitetuista suosituimmuustutkimuksista, kun taas menetettyä tuotantoa mitattiin käyttäen inhimillisen pääoman ja kitkakustannusten laskentamenetelmiä taulukossa 1 esitetyllä tavalla.

menetettyä tuotantoa: Perinteiset tuotantoperusteiset lähestymistavat

vaikka perinteisessä kustannus-HYÖTYANALYYSISSA oletetaan yleensä , että yksilöt ovat oman hyvinvointinsa (eli kuluttajien itsemääräämisoikeuden) parhaita arvostajia ja että rahallisten arvojen tulisi heijastaa yksilön halukkuutta vaihtaa kulutus huolestuttaviin tuloksiin (esim. s .30), kustannus-HYÖTYANALYYSIKIRJALLISUUDESSA on myös yleisesti käytetty menetettyä tuotantoa terveyden arvostamiseksi. Näillä lähestymistavoilla vältettiin sairastavuuden ja kuolleisuuden vähenemisestä johtuva tuottavuushäviö, joka sisällytettiin rokottamisen välillisenä hyötynä inhimillisenä pääomana pidettävien terveysvaikutusten laajempiin taloudellisiin vaikutuksiin (eikä niinkään sen itseisarvoon).

tarkastelimme kahta yleisimmin käytettyä tuotantoon perustuvaa lähestymistapaa, inhimillisen pääoman (HC) ja kitkakustannusten (FC) menetelmiä. HC-menetelmässä oletetaan sairastuneiden henkilöiden näkökulmasta, että sairaiden tai kuolleiden työntekijöiden tuotantotappiot ovat korvaamattomia. Sairaan työntekijän tuottavuuden heikkenemisen keston oletettiin siis olevan sama kuin koko sairauden hoidon kesto, kun taas ennenaikaisesta kuolemasta johtuva tuottavuuden lasku arvioitiin olettamalla, että keskimääräinen eläkeikä on 65 vuotta. Erityisesti tuotantotappiota mitattiin sairauden (sairastavuus) aikana menetettyjen tulojen ja ennenaikaisen kuoleman (kuolleisuus) vuoksi menetettyjen vuosien kumulatiivisella summalla käyttäen ikäkohtaisia työllisyysasteita ja Yhdistyneen kuningaskunnan Tilastovirastosta saatuja keskimääräisiä henkilökohtaisia tuloja .

sen sijaan FC-menetelmässä otetaan huomioon työnantajanäkökulma ja oletetaan, että vastentahtoista työttömyyttä on aina jonkin verran ja näin ollen sairas tai kuollut työntekijä voidaan korvata muuten työttömällä työntekijällä . Näin ollen FC-menetelmällä otetaan huomioon ainoastaan tuottavuuden heikkeneminen kitkakaudella, joka määritellään sairaan tai kuolleen työntekijän ensimmäisen poissaolopäivän ja korvattavan työntekijän viimeisen koulutuspäivän väliseksi ajaksi. Suurten Yhdistyneen kuningaskunnan rekrytointitoimistojen vastauksiin perustuvan 2015 UK Recruitment Trends-raportin mukaan keskimääräinen aika täyttää avoin työpaikka (eli aika työn ilmoittamisen ja onnistuneen hakijan löytämisen välillä) vaihteli 6-44 päivän välillä vuonna 2014. Uuden työntekijän keskimääräinen koulutusaika 6,8 päivää on saatu UK Employer Skills Survey 2015-tutkimuksesta . Koska kitkajakso riippuu paljolti työtyypistä (esim. pitempi kitkajakso korkeamman tason tietoja ja taitoja vaativissa tehtävissä) ja talous-tai työmarkkinaolosuhteissa oli vaikea löytää kaikkia kitkajakson arvioimiseen tarvittavia tietoja. Oletimme koopmanschapin tutkimuksen perusteella, että (1) sairaan työntekijän poissaolon alkamisen ja ensimmäisen työpaikkailmoituspäivän välinen aika ja (2) työtarjouksen hyväksymisen ja uuden työntekijän ensimmäisen koulutuspäivän välinen aika on yhteensä noin 3-5 viikkoa . Kitkakauden arvioitiin olevan Britanniassa noin 34-86 päivää. Kitkakaudella aiheutuneen tuottavuuden menetyksen lisäksi pidimme ylimääräisinä hallinnollisina kustannuksina palkkaamista (£2610) ja koulutusta (£5433) uutena työntekijänä kaikissa kuolleisuus-ja pitkäaikaissairastumistapauksissa (eli hoitoaika > kitkakausi).

perinteiset tuotantoon perustuvat lähestymistavat selittävät tuottavuuden heikkenemisen henkilöillä, joilla on vain palkkatyötä, ja jättävät näin ollen huomiotta perheenemännät, jotka muodostavat huomattavan osan kohdunkaulasyöpätapauksista (keski-ikä 45, neljännespisteiden välinen alue 27-59) . Kuten eräässä WHO: n kustannus-hyötyanalyysia koskevassa ohjeessa todetaan, tällä lähestymistavalla aliarvioidaan palkattoman työn, kuten perheenemännän ja hoivan, taloudellista arvoa . Tarkastelimme myös muunneltuja versioita perinteisistä tuotantomenetelmistä (HC-m ja FC-M), joissa palkkatyövoiman ja perheenemäntien oletetaan olevan samanikäisiä. Oletus on yhdenmukainen Yhdistyneen kuningaskunnan viimeaikaisten pyrkimysten kanssa tunnustaa kotona tehtävän palkattoman työn arvo ja sen merkitys taloudelle antamalla sille rahallinen arvo, joka vastaa näiden tehtävien suorittamisesta maksettavien keskipalkkaa . Perheenemäntien osuutta kussakin ikäryhmässä arvioitiin kansallisen tilastokeskuksen työssäkäyntitilastojen perusteella .

menetetty tuotanto: Uusi tuotantoperusteinen lähestymistapa

perinteisellä tuotantoperusteisella lähestymistavalla on se etu, että siinä käytetään suhteellisen objektiivisia ja mitattavissa olevia toimenpiteitä (esimerkiksi palkkatasoja) verrattuna WTP-periaatteeseen. Sen enempää HC-kuin FC-menetelmän teoreettinen viitekehys ei kuitenkaan ole täysin järkevä, koska 1) HC-menetelmän taustalla olevaa oletusta täystyöllisyydestä pidetään usein epärealistisena ja 2) FC-menetelmän kitkajakso vaihtelee suuresti eri ammateissa, aikoina ja maissa. Selvittääksemme molempia kysymyksiä selvitimme, kuinka helposti avoimet työpaikat voitaisiin todella täyttää ”normaalin” kitkakauden aikana Yhdistyneen kuningaskunnan nykyisillä työmarkkinoilla.

harkitsimme uutta lähestymistapaa tuottavuushäviön arvioimiseksi interpoloimalla HC-ja FC-menetelmien (HC/FC) välillä. Tässä lähestymistavassa tuottavuushäviö oli painotettu keskiarvo kahdesta menetelmästä, joissa HC: n paino vastasi niiden työpaikkojen osuutta, jotka eivät todennäköisesti täyty kitkakauden aikana nykyisillä työmarkkinoilla. Arvioimme tämän painoarvon Yhdistyneen kuningaskunnan komission vuoden 2015 Työnantajataitotutkimuksen ”vaikeasti täytettävät avoimet työpaikat” (HtFV) tuoreiden tilastojen perusteella (Lisätiedosto 3: taulukko S2) . HtFV tarkoittaa avoimia työpaikkoja, joita on vaikea täyttää ammattitaidosta (esim.pätevien hakijoiden puute) tai ammattitaidosta riippumattomista syistä (esim. virasta saatava alhainen palkka). Huomattiin , että Yhdistyneessä kuningaskunnassa on suuri sukupuolten välinen ero ammatillisessa työssä, sillä naiset ovat perinteisesti hallinneet työpaikkoja, kuten vapaa-aikaa ja hoivaa, kun taas miehet ovat hallinneet esimerkiksi rakennusteollisuutta. Jotta otettaisiin huomioon sukupuolten välinen ero ammatillisessa työssä ja HtFV: n suuri osuus toimialoittain , laskimme analyysissä käytettävän HtFV: n painotetun osuuden naisille. Kokosimme kaksi tuoretta Yhdistyneen kuningaskunnan työllisyystilastoa, joista käy ilmi (1) naistyövoiman jakautuminen ja (2) HtFV: n osuus 13 toimialaluokituksen mukaan luokitellulla toimialalla . Naisten osuus työvoimasta vaihteli suuresti toimialoittain: maatalouden 0,6 prosentista Terveydenhuolto-ja sosiaalipalvelujen 22 prosenttiin, kun taas HtFV: n osuus (sukupuolesta riippumatta) vaihteli koulutuksen 23 prosentista rakennusalan 43 prosenttiin.

WTP: tilastollisen life (VSL)-lähestymistavan arvo

tässä lähestymistavassa sekä rahallisten (esim.vältettyjen sairauskulujen) että rahallisten (esim. sairauteen liittyvän kivun ja kärsimyksen) etuuksien rahallisten arvojen oletetaan koostuvan VSL-estimaateista, koska henkilöiden TYÖPERÄISESSÄ TYÖELÄKKEESSÄ otetaan huomioon kuolleisuusriskin pienenemisen vaikutus heidän hyvinvointiinsa kaikilta osin. VSL-estimaatteja käytetään kuolleisuusriskin vähentämisen arvottamiseen, ja ne saadaan (1) ilmoitettujen preferenssien (VSL-RP) avulla työmarkkina-tai hedonisten palkkatutkimusten perusteella.; tai (2) ehdollisten arvonmääritystutkimusten perusteella ilmoitetut preferenssit (VSL-SP). Vaikka VSL: ssä ei yleensä käsitellä muihin kuin kuolemaan johtaneisiin tapauksiin liittyvää sairastuvuutta, on ehdotettu, että VSL-RP voi yhtä hyvin Sisältää siihen liittyvän sairastuvuusriskin arvon, vaikka se on todennäköisesti minimaalinen (6-25%) verrattuna kuolemantapausriskin arvoon . VSL-SP: n osalta on saatu ristiriitaista näyttöä sairastuvuuspalkkiosta (tai syöpäpalkkiosta), jotta VSL-arviossa olisi otettu huomioon kuolemaan liittyvät sairastuvuuden vaikutukset . Tämä korostaa VSL-lähestymistavan keskeistä etua verrattuna HC – tai FC-menetelmiin, joissa ei oteta huomioon terveyshyötyjen luontaista arvoa. Otimme huomioon seitsemän eri VSL arvioita johdettu kolme yksittäistä tutkimusta (merkitty ”Lang”, ”Viscusi” ja ”Gayer 1-2” in Fig. 1) ja kolme normatiivista kansallista ja kansainvälistä ohjeistusta (”UKHSE”, ”USDoT” ja ”OECD”) (Lisätiedosto 4: taulukko S3). VSL-RP: lle valitsimme (1) Yhdysvaltain liikenneministeriön (’USDoT’) tällä hetkellä käytössä olevan VSL-estimaatin , joka on hyvin samankaltainen kuin Yhdysvaltain terveys-ja Ihmispalveluministeriön ja Yhdysvaltain ympäristönsuojeluviraston hyväksymä arvio , sekä meta-regressioanalyysin arvioidut keinot, jotka on mukautettu julkaisuharhaan , ja (2) erilaisia syöpäriskin vähentämiseen tähtääviä VSL-arvioita, jotka perustuvat hedonisten asuntojen hintoihin Yhdysvalloissa (’Gayer 1-2’). VSL-SP: n osalta valitsimme VSL-estimaatit (1) Taiwanissa kohdunkaulan syöpää sairastavien potilaiden keskuudessa tehdystä WTP-tutkimuksesta (”Lang”), (2) VSL: n äskettäisestä systemaattisesta katsauksesta, jossa keskitytään syöpäpalkkioon (”Viscusi”), (3) UK Health and Safety Executive (”UKHSE”) – suosituksesta ja (4) OECD: n ohjeista EU-27-maille (”OECD”). Kaikki VSL: n arviot muunnettiin OECD: n ohjeistuksen perusteella Britannian nykyiseksi valuutaksi . Muuntaa VSL arvot vaihtelevat eri maissa ja ajan mittaan UK 2015 arvo, käytimme etuuden siirto menetelmä tulonkorjauksia. Esimerkiksi Yhdysvaltain liikenneministeriön käyttämän VSL: n arvioimiseksi käytimme ostovoimapariteettia (PPP)-oikaistua BKT: tä asukasta kohti seuraavassa yhtälössä:

kahden annoksen HPV-rokotuksen suorat ja epäsuorat hyödyt Yhdistyneessä kuningaskunnassa (top) ja kynnysrokotekustannusten (TVC) estimaatit (bottom) erilaisissa kustannus-hyötyanalyyseissä (CBA)

Maailmanpankista saatiin sekä Yhdistyneen kuningaskunnan että Yhdysvaltojen BKT: hen suhteutettu ostovoimakorjattu BKT asukasta kohti . Muuntaaksemme yllä olevasta yhtälöstä arvioidun VSL: n (dollareina) Yhdistyneen kuningaskunnan valuutaksi käytimme OECD: n tilastojen PPP-korjattuja valuuttakursseja . VSL-arvojen päivittäminen eri vuosina (esim. 2000-2015), käytimme Britanniassa keskimääräistä kuluttajahintaindeksiä ja reaalituloja seuraavasti:

tiedot kuluttajahintaindeksistä ja Reaalituloista eri vuosilta olivat saatavilla Yhdistyneen kuningaskunnan Office for National Statistics-viraston verkkosivuilla . Sopeutuksen jälkeen valitut VSL-arviot vaihtelivat 1,1 miljoonasta punnasta 7,2 miljoonaan puntaan. Jokainen oikaistu VSL-arvio kerrottiinkin sitten ennakoidulla rokottamatta jääneiden kohdunkaulasyöpäkuolemien määrällä.

WTP: quality-adjusted life-year (QALY) monetization (QM)-lähestymistapa

tässä lähestymistavassa tavanomaisten kustannus-hyötyanalyysien terveystulos eli QALY rahallistettiin käyttämällä yksittäistä WTP: tä ylimääräiseen QALYYN. Perustuen tutkimukseen , jossa arvioitiin WTP: tä vastaajan omalle ylimääräiselle QALY gained (WTPsel) – arvolle Yhdistyneessä kuningaskunnassa, sovelsimme 23,000 puntaa alennettuun QALY gained-arvoon. QM-lähestymistapamme £23,000/QALY WTP: llä on analoginen Nizzan kustannustehokkuusviitetapauksen kanssa, jonka kustannustehokkuuskynnys on £20,000-£30,000 / QALY , vaikka lähestymistapamme perustuu yksittäisiin eikä yhteiskunnallisiin WTP-argumentteihin. Näin ollen olisi odotettavissa, että määräenemmistöpäätöksiin perustuvan intervention nettonykyarvo vastaisi Nizzan vertailutapauksen perusteella arvioitua nettorahoitushyötyä.

tuotantoperusteisten ja QM-menetelmien integrointi

näissä lähestymistavoissa sekä tuotantoperusteisten menetelmien tuottavuusmenetys että saatu rahallinen QALYs otettiin huomioon arvioitaessa rokotuksen taloudellista hyötyä (esim.HC/QM, kun HC integroidaan QM: ään), jotta saatiin sekä terveyden paranemisen luontainen että välineellinen arvo. Tällaiset analyysit ovat analogisia yhteiskunnallista näkökulmaa käyttävien kustannus-hyötyanalyysien kanssa.

vältetyt vastaiset kuolemantapaukset diskontattiin 3,5 prosentin vuosivauhtia viitevuoteen, ts. vuosi, jona rokotusohjelma aloitetaan. Tämän jälkeen torjuttuun kuolleisuuteen liittyvä arvo diskontattiin edelleen käytetystä menetelmästä riippuen. Tuotantoperusteisissa (HC ja FC) ja QM-lähestymistavoissa tuottavuuden ja Qalysin menetykset jokaiselta ennenaikaisen kuoleman vuoksi menetetyltä elinvuodelta diskontattiin takaisin kuolinvuoteen. VSL: ään perustuvissa lähestymistavoissa (VSL-RP ja VSL-SP) saman arvon katsottiin olevan estetyllä kuolemalla riippumatta naisen iästä tai vältettyjen elinvuosien määrästä, mikä on ollut yleinen käytäntö julkisissa poliittisissa analyyseissä .