Analyse coûts-avantages de la vaccination: une analyse comparative de huit approches pour évaluer les changements dans les risques de mortalité et de morbidité
Nous avons mené une analyse comparative de la vaccination contre le VPH au Royaume-Uni. Le VPH est l’agent étiologique d’un certain nombre de cancers et d’autres maladies telles que les verrues anogénitales. Le cancer du col de l’utérus représente le fardeau mondial le plus élevé parmi la fraction de ces cancers liée au VPH. En particulier, environ 70% des cancers du col utérin sont causés par le VPH-16 et le VPH-18. Nous avons choisi cet exemple comme un investissement important en santé publique avec un modèle bien établi de l’impact du vaccin contre le VPH utilisé pour la prise de décision nationale, de sorte que nous pourrions nous concentrer dans cette étude sur la méthodologie de l’ABC plutôt que sur la modélisation de l’épidémiologie du VPH. Pour simplifier, nous nous concentrons uniquement sur la valeur de la vaccination dans la prévention du cancer du col utérin dû au VPH-16 et au VPH-18.
La décision d’introduire la vaccination contre le VPH au Royaume-Uni a été motivée par un CEA qui a intégré un modèle épidémiologique de la transmission du VPH afin d’évaluer l’impact de la vaccination systématique à deux doses des adolescentes sur le fardeau du cancer du col de l’utérus sur un horizon temporel de 100 ans. Nous avons adopté le même modèle épidémiologique, mais nous l’avons utilisé comme entrée pour l’ABC. Nous avons supposé que (1) la vaccination est administrée chaque année aux filles de 12 ans à une couverture de 80%, avec une campagne de rattrapage au cours de la première année jusqu’à l’âge de 16 ans, et que (2) le vaccin offre une protection à vie contre le VPH-16 et le VPH-18 sans protection croisée contre d’autres types de VPH. Les coûts et les avantages ont été actualisés à 3,5 % par an. Pour l’analyse de sensibilité aux probabilités, nous avons utilisé l’échantillonnage de l’hypercube latin pour générer 1000 scénarios qui englobent les incertitudes des paramètres épidémiologiques et économiques.
Le résultat de notre ABC était le coût seuil du vaccin (TVC), que nous avons défini comme le coût maximal du vaccin par personne (y compris le coût d’administration) auquel la vaccination contre le VPH a un rapport bénéfice/coût supérieur à un (c.-à-d. que le programme de vaccination est rentable) (dossier supplémentaire 1). Les avantages directs de la vaccination comprenaient tous les coûts médicaux évités en raison de la réduction du dépistage et du traitement du cancer du col de l’utérus et des lésions précancéreuses (fichier supplémentaire 2: tableau S1).
Nous avons appliqué deux approches conceptuellement différentes pour monétiser les avantages (production perdue et WTP) afin d’examiner l’impact de différentes méthodes sur les résultats. Les estimations de la PTM ont été dérivées d’études de préférences déclarées ou révélées, tandis que la perte de production a été mesurée à l’aide des méthodes du capital humain et du coût de friction résumées dans le tableau 1.
Production perdue: Approches conventionnelles fondées sur la production
Alors que l’ABC conventionnelle suppose généralement que les individus sont les meilleurs juges de leur propre bien-être (c.-à-d. la souveraineté du consommateur) et que les valeurs monétaires devraient refléter la volonté individuelle d’échanger la consommation contre les résultats préoccupants (p. ex., p. 30), la production perdue a également été couramment utilisée dans la littérature de l’ABC pour valoriser la santé. Dans le cadre de ces approches, la perte de productivité évitée en raison de la réduction de la morbidité et de la mortalité a été intégrée comme avantages indirects de la vaccination en termes d’effets économiques plus larges de la santé en tant que capital humain (plutôt que de sa valeur intrinsèque).
Nous avons examiné les deux approches basées sur la production les plus couramment utilisées, à savoir les méthodes du capital humain (HC) et du coût de friction (FC). Du point de vue des personnes touchées, la méthode de SC suppose que les pertes de production subies par les travailleurs malades ou décédés sont irremplaçables. La durée de la perte de productivité pour un travailleur malade a donc été supposée être la même que la durée totale du traitement de la maladie, tandis que la perte de productivité due à un décès prématuré a été estimée en supposant un âge moyen de retraite de 65 ans. Plus précisément, la perte de production a été mesurée à l’aide d’une somme cumulée des revenus perdus sur la durée de la maladie (morbidité) et du nombre d’années perdues en raison d’un décès prématuré (mortalité) à l’aide des taux d’emploi spécifiques à l’âge et des revenus personnels moyens tirés de l’Office britannique des statistiques nationales.
En revanche, la méthode FC prend la perspective de l’employeur et suppose qu’il existe toujours un certain niveau de chômage involontaire et qu’un travailleur malade ou décédé peut donc être remplacé par un travailleur autrement sans emploi. Ainsi, la méthode FC ne tient compte que de la perte de productivité pendant la période de friction, qui est définie comme le temps écoulé entre le premier jour d’absence d’un travailleur malade ou décédé et le dernier jour de formation d’un travailleur remplacé. Selon le rapport 2015 sur les tendances de recrutement au Royaume-Uni basé sur les réponses des principales agences de recrutement du Royaume-Uni, le délai moyen pour pourvoir un poste vacant (c’est-à-dire le temps entre l’annonce d’un emploi et la recherche d’un candidat retenu) variait de 6 à 44 jours en 2014. Le temps moyen de formation d’un nouvel employé de 6,8 jours a été calculé à partir de l’enquête britannique sur les compétences des employeurs de 2015. Comme la période de friction dépend en grande partie du type de travail (p. ex. période de friction plus longue pour les emplois nécessitant des connaissances et des compétences de niveau supérieur) et les conditions économiques ou du marché du travail, il était difficile de trouver toutes les données nécessaires pour estimer la période de friction. Nous avons supposé que la somme de (1) la période entre le début de l’absence d’un employé malade et le premier jour de l’annonce d’emploi et (2) la période entre l’acceptation de l’offre d’emploi et le premier jour de formation d’un nouvel employé soit d’environ 3 à 5 semaines au total sur la base de l’étude de Koopmanschap. La période de friction au Royaume-Uni a été estimée à environ 34 à 86 jours. En plus de la perte de productivité subie pendant la période de friction, nous avons pris en compte les coûts administratifs supplémentaires liés à l’embauche (£ 2610) et à la formation (£ 5433) d’un nouveau travailleur pour tous les cas de mortalité et de morbidité à long terme (c.-à-d. temps de traitement > période de friction).
Les approches conventionnelles fondées sur la production tiennent compte de la perte de productivité des personnes ayant les emplois rémunérés uniquement et ne tiennent donc pas compte des femmes au foyer qui représentent une proportion importante des cas de cancer du col de l’utérus (âge moyen de 45 ans, intervalle interquartile de 27 à 59 ans). Comme l’indique l’une des lignes directrices de l’OMS sur l’ABC, la valeur économique du travail non rémunéré, comme les tâches ménagères et les soins, est sous-évaluée en utilisant cette approche. À ce titre, nous avons également examiné des versions modifiées des méthodes conventionnelles basées sur la production (HC-M et FC-M) dans lesquelles la main-d’œuvre rémunérée et les femmes au foyer appartenant au même groupe d’âge étaient supposées avoir la même productivité économique. Cette hypothèse est conforme aux efforts récents déployés par le Royaume-Uni pour reconnaître la valeur du travail non rémunéré à domicile et sa contribution à l’économie, en lui fournissant une valeur monétaire équivalente au salaire moyen de ceux qui sont payés pour effectuer ces tâches. La proportion de femmes au foyer dans chaque groupe d’âge a été estimée sur la base des statistiques de l’emploi de l’Office des statistiques nationales.
Production perdue: une nouvelle approche basée sur la production
L’approche conventionnelle basée sur la production présente l’avantage d’utiliser des mesures relativement objectives et quantifiables (par exemple, les taux de salaire) par rapport à une approche basée sur la PTP. Cependant, le cadre théorique ni de la méthode HC ni de la méthode FC n’est tout à fait solide, car (1) l’hypothèse sous-jacente du plein emploi de la méthode HC est souvent considérée comme irréaliste et (2) la période de friction de la méthode FC varie largement selon les professions, les périodes et les pays. Afin de résoudre ces deux problèmes, nous avons examiné la facilité avec laquelle les offres d’emploi pouvaient effectivement être pourvues pendant la période de friction « normale » sur le marché du travail britannique actuel.
Nous avons envisagé une nouvelle approche pour estimer la perte de productivité en interpolant entre les méthodes HC et FC (HC/FC). Selon cette approche, la perte de productivité était une moyenne pondérée de celle des deux méthodes, où le poids pour le HC correspondait à la proportion d’emplois qui ne devraient pas être pourvus pendant la période de friction sur le marché du travail actuel. Nous avons estimé ce poids sur la base de statistiques récentes sur les « postes vacants difficiles à pourvoir » (HtFV) de l’Enquête sur les compétences des employeurs 2015 de la Commission britannique (fichier supplémentaire 3: Tableau S2). La FASS désigne les postes vacants difficiles à pourvoir pour des raisons liées aux compétences (par exemple, manque de candidats qualifiés) ou non liées aux compétences (par exemple, faible salaire offert pour le poste). Il a été noté qu’il y avait une différence majeure entre les sexes dans l’emploi professionnel au Royaume-Uni, les femmes dominant historiquement l’emploi dans des emplois tels que les loisirs et les soins, tandis que les hommes dominaient dans l’industrie de la construction, par exemple. Pour tenir compte de la différence entre les sexes dans l’emploi professionnel et des proportions très variables du VASS selon le secteur d’activité, nous avons calculé la proportion pondérée de VASS pour les femmes à utiliser dans l’analyse. Nous avons compilé deux statistiques récentes sur l’emploi au Royaume-Uni qui fournissent (1) la répartition de la main-d’œuvre féminine et (2) la proportion de HtFV dans 13 secteurs industriels classés selon la Classification type des industries. La répartition des femmes dans la main-d’œuvre variait largement selon le secteur industriel, allant de 0,6% dans l’agriculture à 22% dans la santé et le travail social, tandis que la proportion de HtFV (sans distinction de sexe) variait de 23% dans l’éducation à 43% dans la construction.
WTP: la valeur d’une approche de la vie statistique (VSL)
Selon cette approche, les valeurs monétaires des avantages pécuniaires (par exemple, les frais médicaux évités) et non pécuniaires (par exemple, la douleur et la souffrance associées à la maladie) sont présumées être encapsulées par des estimations de la VSL étant donné que la PTM des individus prend en compte l’impact de la réduction du risque de mortalité sur leur bien-être sous tous les aspects. Les estimations VSL sont utilisées pour évaluer les réductions du risque de mortalité et obtenues via (1) préférences révélées (VSL-RP) basées sur des études salariales hédoniques ou sur le marché du travail; ou (2) préférences déclarées (VSL-SP) basées sur des études d’évaluation contingente. Bien que la VSL ne traite généralement pas de la morbidité associée aux cas non mortels, il a été suggéré que la VSL-RP pourrait aussi bien inclure la valeur du risque de morbidité associé, bien qu’elle soit probablement minime (6 à 25%) par rapport à la valeur du risque de mortalité. En ce qui concerne la VSL-SP, il y a eu des preuves mitigées concernant la prime de morbidité (ou prime de cancer) pour prendre en compte les effets de la morbidité associée à la mortalité dans l’estimation de la VSL. Cela met en évidence un avantage clé de l’approche VSL par rapport aux méthodes HC ou FC qui ne tiennent pas compte de la valeur intrinsèque des gains de santé. Nous avons considéré sept estimations de VSL différentes dérivées de trois études individuelles (étiquetées « Lang », « Viscusi » et « Gayer 1-2 » sur la Fig. 1) et trois directives normatives nationales et internationales (« UKHSE », « USDoT » et « OCDE ») (fichier supplémentaire 4: Tableau S3). Pour la VSL-RP, nous avons sélectionné (1) une estimation de la VSL actuellement utilisée par le Département américain des Transports (« USDoT »), qui est très similaire à celle adoptée par le Département américain de la Santé et des Services sociaux et l’Agence américaine de Protection de l’Environnement, ainsi que les moyennes estimées à partir d’une analyse de méta-régression, corrigée du biais de publication, et (2) une fourchette de VSL pour la réduction du risque de cancer estimée sur la base des prix hédoniques des logements aux États-Unis (« Gayer 1-2 »). Pour la VSL-SP, nous avons sélectionné des estimations de la VSL issues (1) d’une étude WTP menée auprès de patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus à Taiwan (« Lang »), (2) d’une revue systématique récente de la VSL axée sur une « prime au cancer » (« Viscusi »), (3) de la recommandation du Responsable de la santé et de la sécurité du Royaume-Uni (« UKHSE ») et (4) des lignes directrices de l’OCDE pour les pays de l’UE-27 (« OCDE »). Toutes les estimations de la VSL ont été converties dans la devise britannique actuelle sur la base des lignes directrices de l’OCDE. Pour convertir les valeurs VSL variant d’un pays à l’autre et au fil du temps à la valeur britannique de 2015, nous avons utilisé la méthode de transfert des avantages avec ajustements des revenus. Par exemple, pour approximer la VSL utilisée par le département des Transports des États-Unis, nous avons utilisé le PIB par habitant ajusté en parité de pouvoir d’achat (PPA) dans l’équation suivante:
Avantages directs et indirects de la vaccination contre le VPH à deux doses au Royaume-Uni (en haut) et estimations du coût du vaccin seuil (TVC) (en bas) selon différentes approches d’analyse coûts-avantages (ABC)
Ici, le PIB par habitant corrigé des PPA pour le Royaume-Uni et les États-Unis a été extrait de la Banque mondiale. Pour convertir le VSL (en USD) estimé à partir de l’équation ci-dessus en monnaie britannique, nous avons utilisé des taux de change ajustés en PPA à partir des statistiques de l’OCDE. Pour mettre à jour les valeurs VSL sur différentes années (par ex. 2000 à 2015), nous avons utilisé l’indice moyen des Prix à la consommation et le Revenu réel au Royaume-Uni comme suit:
Les données sur l’Indice des prix à la consommation et les revenus réels des différentes années étaient disponibles sur le site Web de l’Office des statistiques nationales du Royaume-Uni. Après l’ajustement, les estimations de VSL sélectionnées allaient de 1,1 million à 7,2 millions de livres sterling. Chaque estimation VSL ajustée a ensuite été multipliée par le nombre projeté de décès par cancer du col de l’utérus évités de la vaccination.
WTP: l’approche de monétisation de l’année de vie corrigée de la qualité (QALY)
Dans le cadre de cette approche, les résultats de santé dans les analyses coût-utilité conventionnelles, à savoir QALY, ont été monétisés en utilisant la WTP individuelle pour un QALY supplémentaire gagné. Sur la base d’une étude évaluant le WTP pour le gain QALY supplémentaire du répondant (WTPsel) au Royaume-Uni, nous avons appliqué £ 23,000 au gain QALY actualisé. Notre approche QM avec un WTP de 23 000 £ / QALY est analogue au scénario de référence sur la rentabilité de NICE, qui a un seuil de rentabilité de 20 000 à 30 000 £ / QALY, bien que notre approche soit basée sur des arguments de WTP individuels plutôt que sociétaux. Par conséquent, on s’attendrait à ce que la valeur actualisée nette d’une intervention utilisant notre approche QM corresponde à son avantage monétaire net évalué à l’aide du scénario de référence de NICE.
Intégration des approches axées sur la production et de la gestion de la qualité
Dans le cadre de ces approches, la perte de productivité due aux approches axées sur la production et les QALY monétisés gagnés ont tous deux été pris en compte lors de l’estimation des avantages économiques de la vaccination (p. ex. HC/QM lorsque HC est intégré à la gestion de la qualité) afin de saisir à la fois la valeur intrinsèque et la valeur instrumentale d’une meilleure santé. De telles analyses sont analogues aux analyses coût-utilité utilisant une perspective sociétale.
Les décès futurs évités ont été actualisés à 3,5 % par an par rapport à l’année de référence, c’est-à-dire l’année au cours de laquelle le programme de vaccination est lancé. Par la suite, la valeur attachée à la mortalité évitée a été actualisée davantage, en fonction de la méthode utilisée. Pour les approches axées sur la production (HC et FC) et la gestion de la qualité, la perte de productivité et la perte de QALY pour chaque année de vie perdue en raison d’un décès prématuré ont été ramenées à l’année du décès. Pour les approches basées sur la VSL (VSL-RP et VSL-SP), la même valeur a été attribuée à une mort évitée, quel que soit l’âge de la femme ou le nombre d’années de vie évitées, comme c’est la pratique courante pour les analyses de politiques publiques.