Fra frygt og bekymring til kroniske smerter

US Pharm. 2016;41(11):17-19.

fællesnævneren mellem kronisk smerte, angst, traume og depression er nervesystemet, især et modificeret eller dysreguleret nervesystem.1 med hensyn til ældre er det, der er signifikant forudsigeligt for indtræden af kronisk smerte senere i livet, en tidligere historie med angst, fysisk og psykologisk traume og depression.2-5 det er vist, at der er en sammenhæng mellem stress og sænkning af smertetærskler, baseret på prospektive undersøgelser hos mennesker, og underbygget af direkte eksperimentelle beviser hos dyr og mennesker også.6-10 samlet set, hvad dette bevis har antydet, er et spektrum, der spænder fra humør-og angstlidelser til smertefulde funktionelle somatiske syndromer.11 derudover er forskellige typer af allerede eksisterende angst for smerte relateret til højere smertefølsomhed.12,13

affektive spektrumforstyrrelser omfatter humør (f.eks. svær depressiv lidelse) og angstlidelser (tabel 1, 2). Udtrykket funktionelt somatisk syndrom bruges til at beskrive lidelser såsom fibromyalgi (tabel 3) og kronisk udbredt smerte.11 Det er vigtigt at bemærke, at smerter i vid udstrækning betragtes som det samme symptom med de samme behandlinger, hvad enten de forekommer alene eller som en del af et hvilket som helst antal kroniske smertesyndromer, inklusive neuropatisk smerte (tabel 4).11

mens de centrale symptomer på svær depression (dvs., tab af interesse og deprimeret humør) adskiller sig fra kernesymptomerne på angstlidelser (tabel 2), der er betydelig overlapning blandt resten af de tilknyttede symptomer på disse lidelser.11 for eksempel er træthed, søvnproblemer og koncentrationsproblemer fælles for begge kategorier af tilstande.

Central sensibilisering

mange seniorer har tendens til at være stoiske med hensyn til at modstå og tolerere smerte. Derudover, en frygt for at blive afhængig af opioider, eller møde sundhedsudbyderens modstand mod at ordinere smertestillende medicin i lyset af den nuværende opioid overdoseringsepidemi i USA, kan ofte føre ældre voksne til at leve med kronisk smerte unødigt.14 Data tyder på, at smerter hos ældre er bredt undergenkendt og underbehandlet.15,16

komplikationer af ubehandlet smerte inkluderer ikke kun en øget risiko for depression og angst, men også forværring af kognitiv svækkelse; funktionelt tab og øget afhængighed; nedsat immunfunktion og heling; nedsat mobilitet og øget risiko for Fald og/eller brud; øget sundhedsudnyttelse og omkostninger; postoperative komplikationer relateret til immobilitet (f.eks. trombose, emboli, lungebetændelse); søvnforstyrrelser; og tilbagetrækning og nedsat socialisering.15,16

på trods af de betydelige fysiske og sociale konsekvenser anslås det, at 50% af ældre voksne, der bor hjemme, og næsten 80% af ældre personer i langtidsplejefaciliteter fortsat lider af vedvarende smerter.15 desuden skal farmaceuter være opmærksomme på central sensibilisering, hvor nervesystemet er i en vedvarende tilstand med høj reaktivitet, og smerteregistre i hjernen på et forhøjet niveau.1

Central sensibilisering har to hovedkarakteristika, der involverer en øget følsomhed over for smerte og følelsen af berøring.1 allodyni er oplevelsen af smerter fra en trigger, der normalt ikke er smertefuld, såsom berøring eller massage, og hyperalgesi, hvor en faktisk smertefuld stimulus opfattes som mere smertefuld, end den burde være, såsom en simpel bump, der sender en person med kronisk smerte “gennem taget.”1

predisponerende og antecedente faktorer

der er flere faktorer, der fører til udvikling af central sensibilisering i såkaldte perifere kroniske smerteforstyrrelser.1 disponerende faktorer inkluderer en tidligere historie med depression, angst, fysisk traume eller psykologisk traume. Faktorer, der er forbundet med centralnervesystemet efter begyndelsen af den oprindelige skade eller smertetilstand, kaldet forudgående faktorer, inkluderer depression, angst, undgåelse af frygt eller andre stressfaktorer. Disse psykofysiologiske faktorer tyder på, at den allerede eksisterende tilstand af nervesystemet er en signifikant afgørende faktor i udviklingen af central sensibilisering efter smertebegyndelsen; det vil sige, at det allerede dysregulerede nervesystem på skadetidspunktet for eksempel kan forstyrre den normale bane for heling og derved forhindre smerter i at aftage, når vævsskade heler.1

ændringer i Gråstofvolumen

der er rapporter, der antyder, at kronisk smerte endda kan mindske grå stof i den dorsolaterale præfrontale bark (DLPFC) og derved bidrage til kognitiv dysfunktion i nogle smertetilstande, såsom fibromyalgi og lændesmerter.11 En nylig undersøgelse giver bevis for, at psykoterapi, en af de mindst invasive behandlinger for kronisk smerte—specifikt kognitiv adfærdsterapi (CBT)—kan producere målbare ændringer i cerebral gråstofvolumen og densitet, der korrelerer med patienternes bedring.17

i CBT coaches patienter til at identificere og mindske smertekatastrofisering, hvilket er et kendetegn for kronisk smerte, hvor patienter forventer det værste ved indgående eller igangværende smerter; patienter læres afslapningsteknikker for at forbedre stress og smertekontrol.17,18 forskergruppen foreslog, at stigningen i gråt stof afspejler en forbedring i moduleringen af smerte eller bedre mental eller følelsesmæssig vurdering af deres smerte. De strukturelle ændringer var i overensstemmelse med de kliniske resultater af CBT; ændringer i sensoriske og motoriske områder repræsenterer potentielt behandlingsinduceret tilpasning til kontinuerlige nociceptive signaler, hvis følge er omdirigering af opmærksomhed fra smerte, der understreges i CBT.17,18

konklusion

bevis tyder på, at smerter hos ældre er bredt underanerkendt og underbehandlet på trods af betydelige mentale, følelsesmæssige, fysiske og sociale konsekvenser. Apotekere har en væsentlig rolle at spille i fortaler for ældre voksne, der har stressende tilstande, der forårsager smerte, såsom depression og angst, samt smerte—fra tilstande som slidgigt, fibromyalgi og helvedesild—der forårsager nød. At øge bevidstheden om central sensibilisering og dens karakteristiske symptomer bør hjælpe farmaceuter med bedre at guide patienter i den tidlige behandling af underliggende tilstande, der kan føre til kronisk smerte og central sensibilisering og undgå progression i nervesystemet til en vedvarende tilstand med høj reaktivitet, der registrerer smerter på et forhøjet niveau.

1. McAllister MJ. Central sensibilisering. Opdateret 8. September 2016. www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization. adgang til 14. Oktober 2016.
2. Nahit ES, jage IM, Lunt M, et al. Virkninger af psykosociale og individuelle psykologiske faktorer på begyndelsen af muskuloskeletale smerter: almindelige og stedspecifikke effekter. Ann Rheum Dis. 2003;62:755-760.
3. Talbot NL, Chapman B, Et Al. Seksuelt misbrug i barndommen er forbundet med fysisk sygdomsbyrde og funktion hos psykiatriske patienter 50 år eller ældre. Psykosom Med. 2009;71:417-422.
4. McLean SA, DJ, Abelson JL, et al. Udviklingen af vedvarende smerte og psykologisk sygelighed efter kollision med motorkøretøjer: integration af stressresponssystemers potentielle rolle i en biopsykosocial model. Psykosom Med. 2005;67:783-790.
5. Hauser m, Galek A, Erbsloh-Møller B, et al. Posttraumatisk stresslidelse i fibromyalgi syndrom: prævalens, tidsmæssigt forhold mellem posttraumatisk stress og fibromyalgi symptomer og indflydelse på klinisk resultat. Smerte. 2013;154:1216-1223.
6. Slade GD, Diatchenko L, Bhalang K, et al. Indflydelse af psykologiske faktorer på risikoen for temporomandibulære lidelser. J Dent Res. 2007; 86: 1120-1125.
7. J, DeVries A, Kigerl K, et al. Stress forværrer neuropatiske smerter via glukokortikoid-og NMDA-receptoraktivering. Hjernen Opfører Sig Immun. 2009;23:851-860.
8. Senba E. Stress-induceret hyperalgesi: dyremodeller og formodede mekanismer. Front Biosci. 2006;11:2179-2192.
9. Kuehl LK, Michael GP, Richter S, et al. Øget basal mekanisk følsomhed, men nedsat perceptuel afvikling i en human model af relativ hypokortisolisme. Smerte. 2010;194:539-546.
10. Rivat C, Becker C, Blugeot A, et al. Kronisk stress inducerer forbigående spinal neuroinflammation, udløser sensorisk overfølsomhed og langvarig angst-induceret hyperalgesi. Smerte. 2010;150:358-368.
11. Stahl SM. Stahls væsentlige psykofarmakologi: Neurovidenskabeligt grundlag og praktiske anvendelser. 4. udgave. Ny York: Cambridge University Press; 2013:388-443.
12. Hirsh AT, George s, Bialosky JE, Robinson mig. Frygt for smerte, smerte katastrofiserende og akut smerteopfattelse: relativ forudsigelse og timing af vurdering. J Smerte. 2008;9(9):806-812.
13. Sullivan MJ. Thorn B, Rodgers B, afdeling LC. Sti model af psykologiske fortilfælde til smerteoplevelse: eksperimentelle og kliniske fund. Clin J Smerte. 2004;20(3):164-173.
14. CDC. Forebyggelse af skader & kontrol: opioid overdosis. Opdateret: 17.Oktober 2016. www.cdc.gov/drugoverdose/. adgang til 17. oktober 2016.
15. American Geriatric Society Panel om vedvarende smerter hos ældre personer. Håndtering af vedvarende smerter hos ældre personer. J Am Geriatr Soc. 2002; 50 (6): S205-S224.
16. Er alle ældre voksne med vedvarende smerte skabt lige? Foreløbige beviser for en multiaksial taksonomi. Smerte Res Manag. 2001;6(3):133-141.
17. Se også: Shpaner M, Keaser ML, et al. Kognitiv adfærdsterapi øger præfrontal bark grå Stof hos patienter med kronisk smerte. J Smerte. 2013;14(12):1573-1584.
18. Abdul-Kareem Ahmed. Kognitiv adfærdsterapi ændrer gråstofmorfologi ved kronisk smerte: stigning i gråt stof korrelerer med fald i katastrofisering. 25.November 2013. www.painresearchforum.org/news/34218-cognitive-behavioral-therapy-changes-gray-matter-morphology-chronic-pain. adgang til 17. oktober 2016.
19. Epocrates.com. Epocrates Plus Version 15.12.1. Opdateret 23.Juni 2016. Adgang Til 20. September 2016.
20. Semla TP, Beiser JL, Higbee MD. Geriatrisk Dosering Håndbog. 20. udgave. Hudson, OH: Leksikomp; 2015.