a vakcinázás költség-haszon elemzése: nyolc megközelítés összehasonlító elemzése a halálozási és morbiditási kockázatok változásainak értékelésére

a HPV vakcináció CBA-ját az Egyesült Királyságban végeztük. A HPV számos rák és más betegség, például anogenitális szemölcsök etiológiai kórokozója. A méhnyakrák a legnagyobb globális teher ezen rákok HPV-vel kapcsolatos frakciója között . A méhnyakrákok mintegy 70%-át a HPV-16 és a HPV-18 okozza. Ezt a példát nagy közegészségügyi beruházásként választottuk, a nemzeti döntéshozatalban alkalmazott HPV vakcina hatásának jól megalapozott modelljével, hogy ebben a tanulmányban a hangsúly a CBA módszertanára koncentrálhasson, nem pedig a HPV epidemiológia modellezésére. Az egyszerűség kedvéért csak a HPV-16 és HPV-18 okozta méhnyakrák megelőzésében az oltás értékére koncentrálunk.

a HPV-oltás Egyesült Királyságban történő bevezetéséről szóló döntést egy CEA tájékoztatta, amely beépítette a HPV-átvitel epidemiológiai modelljét, hogy értékelje a rutin női serdülő kétadagos oltás hatását a méhnyakrák terhére 100 éves időhorizonton. Ugyanazt az epidemiológiai modellt alkalmaztuk, de a CBA bemeneteként használtuk. Feltételeztük ,hogy (1) az oltást évente adják a 12 éves lányoknak 80%-os lefedettséggel, az első évben 16 éves korig felzárkózási kampányt folytatnak, és hogy (2) a vakcina egész életen át védelmet nyújt a HPV-16 és a HPV-18 ellen, más HPV-típusok elleni keresztvédelem nélkül. A költségeket és az előnyöket évente 3,5% – ban diszkontálták. A valószínűségi érzékenységi elemzéshez Latin hypercube mintavételt használtunk, hogy 1000 forgatókönyvet generáljunk, amelyek magukban foglalják az epidemiológiai és gazdasági paraméterek bizonytalanságait.

a CBA eredménye a küszöb vakcina költség (TVC) volt, amelyet az egy főre jutó maximális oltási költségként határoztunk meg (beleértve az adminisztrációs költségeket is), amelynél a HPV oltás előny / költség aránya egy felett van (azaz az oltási program költség-előnyös) (1.kiegészítő fájl). A vakcinázás közvetlen előnyei magukban foglalták a méhnyakrák és a rák előtti léziók szűrésének és kezelésének csökkentése miatt elkerült összes orvosi költséget (kiegészítő Fájl 2: S1 táblázat).

két fogalmi szempontból eltérő megközelítést alkalmaztunk az előnyök bevételszerzésére (Elveszett termelés és WTP), hogy megvizsgáljuk a különböző módszerek hatását az eredményekre. A WTP becslései a megadott vagy feltárt preferencia-vizsgálatokból származtak, míg a termeléskiesést az 1. táblázatban összefoglalt humántőke-és súrlódási költség-módszerekkel mérték.

Elveszett termelés: Hagyományos termelési alapú megközelítések

míg a hagyományos CBA általában azt feltételezi , hogy az egyének a saját jólétük (azaz a fogyasztói szuverenitás) legjobb bírái, és hogy a monetáris értékeknek tükrözniük kell az egyéni hajlandóságot arra, hogy a fogyasztást az aggodalomra okot adó eredményekre cseréljék (pl. 30. o.), az elvesztett termelést a CBA szakirodalomban is gyakran használják az egészség értékelésére. Ezekben a megközelítésekben a morbiditás és mortalitás csökkenése miatt elkerült termelékenységvesztést a vakcinázás közvetett előnyeként vették figyelembe az egészség, mint humántőke szélesebb körű gazdasági hatásai szempontjából (nem pedig annak belső értéke).

megvizsgáltuk a két leggyakrabban alkalmazott termelési alapú megközelítést, nevezetesen a humántőke (HC) és a súrlódási költség (FC) módszereket. Az érintett személyek szempontjából a HC módszer feltételezi, hogy a beteg vagy elhunyt munkavállalók termelési vesztesége pótolhatatlan. A beteg munkavállaló termelékenységvesztésének időtartamát ezért feltételezték, hogy megegyezik a betegség kezelésének teljes időtartamával, míg az idő előtti halál miatt bekövetkező termelékenységcsökkenést 65 éves átlagos nyugdíjkorhatár feltételezésével becsülték meg. Pontosabban, a termeléskiesést a betegség időtartama alatt elvesztett jövedelem (morbiditás) és a korai halálozás miatt elvesztett évek száma (mortalitás) kumulatív összegével mérték, az életkor-specifikus foglalkoztatási ráták és az Egyesült Királyság Nemzeti Statisztikai Hivatala által lekért átlagos személyes jövedelmek felhasználásával .

ezzel szemben az FC módszer a munkáltatói perspektívát veszi figyelembe, és feltételezi, hogy mindig létezik valamilyen szintű akaratlan munkanélküliség, ezért a beteg vagy elhunyt munkavállalót egy egyébként munkanélküli munkavállaló pótolhatja . Mint ilyen, az FC módszer csak a súrlódási időszak alatti termelékenységvesztést veszi figyelembe, amely a beteg vagy elhunyt munkavállaló távollétének első napja és a helyettesített munkavállaló képzésének utolsó napja közötti idő. A nagy brit munkaerő-felvételi ügynökségek válaszain alapuló 2015-ös UK Recruitment Trends jelentés szerint az üres álláshelyek betöltésének átlagos ideje (azaz az álláshirdetés és a sikeres pályázó megtalálása közötti idő) 6-44 nap volt 2014-ben. Az új alkalmazottak képzésének átlagos időtartama 6,8 nap volt a UK Employer Skills Survey 2015-ből . Mivel a súrlódási idő nagymértékben függ a munka típusától (pl. hosszabb súrlódási időszak magasabb szintű tudást és készségeket igénylő munkahelyek esetében), valamint gazdasági vagy munkaerő-piaci körülmények között nehéz volt megtalálni a súrlódási időszak becsléséhez szükséges összes adatot. A Koopmanschap tanulmánya alapján feltételeztük, hogy (1) a beteg munkavállaló távollétének kezdete és az álláshirdetés első napja, valamint (2) az állásajánlat elfogadása és az új munkavállaló képzésének első napja közötti időtartam összesen körülbelül 3-5 hét . A súrlódási időszakot az Egyesült Királyságban körülbelül 34-86 napra becsülték. A súrlódási időszak során bekövetkezett termelékenységkiesés mellett figyelembe vettük az összes halálozási és hosszú távú morbiditási eset (azaz a kezelési idő > súrlódási időszak) esetében az új munkavállaló felvételével (2610) és képzésével (5433) kapcsolatos további adminisztratív költségeket is.

a hagyományos termelési alapú megközelítések csak a fizetett munkát végző egyének termelékenységének csökkenését veszik figyelembe, így figyelmen kívül hagyják azokat a háztartásokat, akik a méhnyakrákos esetek jelentős részét teszik ki (átlagéletkor 45, interkvartilis tartomány 27-59) . Amint azt a WHO CBA-ra vonatkozó egyik iránymutatása jelzi, a fizetés nélküli munka gazdasági értéke, mint például az otthonteremtés és a gondozás, alulértékelt ezzel a megközelítéssel . Mint ilyen, figyelembe vettük a hagyományos termelésalapú módszerek (HC-M és FC-M) módosított változatait is, amelyekben az azonos korcsoportba tartozó fizetett munkaerőről és háztartásbeli munkavállalókról feltételeztük, hogy ugyanolyan gazdasági termelékenységgel rendelkeznek. Ez a feltételezés összhangban van az Egyesült Királyság azon törekvésével, hogy elismerje a fizetés nélküli otthoni munka értékét és a gazdasághoz való hozzájárulását azáltal, hogy olyan pénzbeli értéket biztosít számára, amely megegyezik azoknak az átlagbérével, akiket e feladatok elvégzéséért fizetnek . A háztartások arányát az egyes korcsoportokban a Nemzeti Statisztikai Hivatal foglalkoztatási statisztikái alapján közelítették meg .

termeléskiesés: új termelésalapú megközelítés

a hagyományos termelésalapú megközelítésnek az az előnye, hogy viszonylag objektív és számszerűsíthető intézkedéseket (például béreket) alkalmaz a WTP-alapú megközelítéshez képest. Azonban sem a HC, sem az FC módszer elméleti kerete nem teljesen megalapozott, mert (1) a HC módszer mögöttes feltételezése a teljes foglalkoztatottságról gyakran irreálisnak tekinthető, és (2) az FC módszer súrlódási ideje foglalkozásonként, időpontonként és országonként nagymértékben változik. Mindkét kérdés megoldása érdekében megvizsgáltuk, hogy a jelenlegi brit munkaerőpiacon milyen könnyen lehet betölteni az üres álláshelyeket a szokásos súrlódási időszakon belül.

új megközelítést vettünk fontolóra a termelékenységi veszteség becslésére a HC és FC módszerek (HC/FC) interpolálásával. Ebben a megközelítésben a termelékenység csökkenése a két módszer súlyozott átlaga volt, ahol a HC súlya megfelelt azon munkahelyek arányának, amelyek valószínűleg nem töltődnek be a súrlódási időszakon belül a jelenlegi munkaerőpiacon. Ezt a súlyt az Egyesült Királyság Bizottságának 2015 .évi munkáltatói Készségfelméréséből (3. Kiegészítő fájl: S2. táblázat) származó, nehezen betölthető álláshelyekre (HtFV) vonatkozó friss statisztikák alapján becsültük meg. A HtFV olyan álláshelyekre utal, amelyeket készségekkel kapcsolatos (például képzett pályázók hiánya) vagy nem készségekkel kapcsolatos okok miatt nehéz betölteni (például az állás alacsony fizetése). Megállapították , hogy nagy a nemek közötti különbség a foglalkozási foglalkoztatásban az Egyesült Királyságban: a nők történelmileg dominálnak az olyan munkahelyeken, mint a szabadidő és a gondozás, míg a férfiak dominálnak például az építőiparban. Annak érdekében , hogy figyelembe vegyük a nemek közötti különbséget a foglalkozási foglalkoztatásban és a HtFV nagymértékben változó arányát az egyes ágazatokban, kiszámítottuk az elemzésben használt HtFV súlyozott arányát a nők esetében. Két friss brit foglalkoztatási statisztikát állítottunk össze, amelyek (1) a női munkaerő megoszlását és (2) A HtFV arányát mutatják 13 ipari ágazatban, a Standard ipari osztályozás szerint kategorizálva . A nők megoszlása a munkaerőben ipari ágazatonként nagymértékben változott, a mezőgazdaságban 0,6% – tól az egészségügyi és szociális munkában 22% – ig, míg a HtFV aránya (nemtől függetlenül) az oktatásban 23% – tól az építőiparban 43% – ig terjedt.

WTP: a statisztikai élet (VSL) megközelítés értéke

e megközelítés szerint mind a vagyoni (pl. elkerült orvosi költségek), mind a nem vagyoni (pl. a betegséggel kapcsolatos fájdalom és szenvedés) juttatások pénzbeli értékeit feltételezik a VSL becslései, mivel az egyének WTP-je minden szempontból figyelembe veszi a halálozási kockázat csökkenésének a jólétükre gyakorolt hatását. A VSL becsléseket a halálozási kockázat csökkentésének értékelésére használják, és a (1) feltárt preferenciák (VSL-RP) munkaerő-piaci vagy hedonikus bérvizsgálatok alapján; vagy (2) meghatározott preferenciák (VSL-SP) függő értékelési tanulmányok alapján . Míg a VSL általában nem foglalkozik a nem halálos kimenetelű esetekkel járó morbiditással, felvetődött, hogy a VSL-RP magában foglalhatja a kapcsolódó morbiditási kockázat értékét is, bár valószínűleg minimális (6-25%) a halálozási kockázat értékéhez képest . Ami a VSL-SP-t illeti, vegyes bizonyítékok álltak rendelkezésre a morbiditási prémiumról (vagy rákprémiumról), hogy figyelembe vegyék a halálhoz kapcsolódó morbiditás hatásait a VSL becslésében . Ez kiemeli a VSL megközelítés kulcsfontosságú előnyét a HC vagy FC módszerekkel szemben, amelyek nem veszik figyelembe az egészségnövekedés belső értékét. Hét különböző VSL becslést vettünk figyelembe, amelyek három egyedi vizsgálatból származnak (‘Lang’, ‘Viscusi’ és ‘Gayer 1-2’ címkével az ábrán. 1) és három normatív nemzeti és nemzetközi iránymutatás (UKHSE, USDoT és OECD) (4.kiegészítő dokumentum: S3. táblázat). A VSL-RP esetében (1) Az US Department of Transportation (USDoT) által jelenleg használt VSL becslést választottuk , amely nagyon hasonlít az US Department of Health and Human Services és az US Environmental Protection Agency által elfogadotthoz , valamint egy meta-regressziós analízis becsült átlagát, amely a közzétételi torzításhoz igazodott , és (2) a VSL tartományát a rák kockázatának csökkentésére, amelyet az Egyesült Államokban a hedonikus lakásárak alapján becsültek (Gayer 1-2) . A VSL-SP esetében a VSL becsléseit (1) egy tajvani méhnyakrákos betegek körében végzett WTP-vizsgálatból (a továbbiakban: Lang) , (2) a VSL közelmúltbeli szisztematikus felülvizsgálatából választottuk ki, amely a rákprémiumra (a továbbiakban: Viscusi) összpontosított, (3) az Egyesült Királyság Egészségügyi és Biztonsági Igazgatóságának ajánlása (a továbbiakban: UKHSE), és (4) OECD iránymutatások az EU-27 országok számára (a továbbiakban: OECD) . Az összes VSL becslést az OECD iránymutatása alapján átváltották a jelenlegi brit pénznemre . Az országonként és idővel változó VSL-értékek átváltásához az Egyesült Királyság 2015-ös értékére a juttatások átutalási módszerét használtuk jövedelem-kiigazításokkal. Például az Egyesült Államok Közlekedési Minisztériuma által használt VSL közelítéséhez a vásárlóerő-paritás (PPP) – Korrigált egy főre jutó GDP-t használtuk a következő egyenletben:

a KÉTDÓZISOS HPV-oltás közvetlen és közvetett előnyei az Egyesült Királyságban (felső) és a küszöbértékű vakcinaköltség (TVC) becslései (alsó) különböző költség-haszon elemzés (CBA) megközelítések alapján

itt a PPP-vel kiigazított egy főre jutó GDP-t mind az Egyesült Királyságban, mind az Egyesült Államokban kivonták a Világbankból . A fenti egyenletből becsült VSL (USD) átváltásához az Egyesült Királyság pénznemére az OECD statisztikáiból származó PPP-korrigált árfolyamokat használtuk . A VSL értékek különböző években történő frissítése (pl. 2000-2015), az Egyesült Királyságban az átlagos fogyasztói árindexet és a reáljövedelmet a következőképpen használtuk:

a különböző évekre vonatkozó fogyasztói Árindexre és Reáljövedelmekre vonatkozó adatok elérhetők az Egyesült Királyság Nemzeti Statisztikai Hivatalának honlapján . A kiigazítás után a kiválasztott VSL becslések az 1,1 milliótól a 7,2 millióig terjedtek. Ezután minden korrigált VSL-becslést megszoroztunk az oltással megakadályozott méhnyakrákos halálesetek várható számával.

WTP: a minőséghez igazított életév (QALY) bevételszerzési (QM) megközelítés

e megközelítés szerint a hagyományos költség-haszon elemzések, nevezetesen a QALY egészségügyi eredményét egyedi WTP-vel monetizálták egy további QALY-hoz. Egy olyan tanulmány alapján , amely a válaszadó saját kiegészítő QALY-jának (WTPsel) WTP-jét értékelte az Egyesült Királyságban, 23,000 XNUMX XNUMX-et alkalmaztunk a diszkontált QALY-ra. A qm megközelítésünk a 23 000 / QALY WTP-vel analóg a NICE költséghatékonysági referencia esetével, amelynek költséghatékonysági küszöbértéke 20 000-30 000 / QALY, bár megközelítésünk inkább egyéni, mint társadalmi WTP érveken alapul. Ezért várható, hogy a minőségbiztosítási megközelítésünket alkalmazó beavatkozás nettó jelenértéke megfelelne a nice referenciaesete alapján értékelt nettó monetáris előnyének.

termelésalapú és minőségellenőrzési módszerek integrálása

e megközelítések keretében a termelésalapú megközelítésekből származó termelékenységvesztést és a pénzben kifejezett minőségellenőrzési eredményeket egyaránt figyelembe vették a vakcinázás gazdasági előnyének becslésekor (pl. a minőségellenőrzési módszerbe integrált HC/QM), hogy mind a jobb egészség belső, mind instrumentális értékét megragadják. Az ilyen elemzések hasonlóak a társadalmi perspektívát alkalmazó költség-haszon elemzésekhez.

a jövőben elkerült halálesetek a referenciaévhez képest évi 3,5% – kal diszkontáltak, azaz. a vakcinázási program megkezdésének éve. Ezt követően az elhárított halálozáshoz kapcsolódó értéket tovább diszkontálták, az alkalmazott módszertől függően. A termelés-alapú (HC és FC) és QM megközelítések esetében a korai halálozás miatt elvesztett életévek termelékenységvesztését és QALY-jait visszavonták a halál évére. A VSL-alapú megközelítések (VSL-RP és VSL-SP) esetében ugyanazt az értéket tulajdonították a megelőzött halálnak, függetlenül a nő életkorától vagy az elhárított életévek számától, ahogyan a közpolitikai elemzések szokásos gyakorlata volt .