Analisi costi-benefici della vaccinazione: un’analisi comparativa di otto approcci per valutare le modifiche ai rischi di mortalità e morbilità
Abbiamo condotto un CBA di vaccinazione HPV nel Regno Unito. L’HPV è l’agente eziologico di un certo numero di tumori e altre malattie come le verruche anogenitali. Il cancro cervicale ha il più alto carico globale tra la frazione correlata all’HPV di questi tumori . In particolare, circa il 70% dei tumori cervicali sono causati da HPV-16 e HPV-18. Abbiamo scelto questo esempio come un grande investimento per la salute pubblica con un modello ben consolidato di impatto del vaccino HPV utilizzato per il processo decisionale nazionale, in modo che il nostro obiettivo in questo studio potrebbe essere sulla metodologia della CBA piuttosto che sulla modellazione dell’epidemiologia dell’HPV. Per semplicità, ci concentriamo solo sul valore della vaccinazione nella prevenzione del cancro cervicale a causa di HPV-16 e HPV-18.
La decisione di introdurre la vaccinazione contro l’HPV nel Regno Unito è stata informata da un CEA che ha incorporato un modello epidemiologico di trasmissione dell’HPV per valutare l’impatto della vaccinazione di routine a due dosi da parte di adolescenti di sesso femminile sul carico del cancro cervicale in un orizzonte temporale di 100 anni. Abbiamo adottato lo stesso modello epidemiologico ma lo abbiamo utilizzato come input per la CBA. Abbiamo ipotizzato che (1) la vaccinazione sia somministrata annualmente alle ragazze di 12 anni con una copertura dell ‘ 80%, con una campagna di recupero nel primo anno a 16 anni e che (2) il vaccino fornisca una protezione permanente contro l’HPV-16 e l’HPV-18 senza protezione incrociata contro altri tipi di HPV. I costi e i benefici sono stati scontati al 3,5% annuo. Per l’analisi della sensibilità alla probabilità, abbiamo utilizzato il campionamento di ipercubo latino per generare scenari 1000 che comprendono le incertezze nei parametri epidemiologici ed economici.
Il risultato nel nostro CBA è stato il costo del vaccino soglia (TVC), che abbiamo definito come il costo massimo del vaccino per persona (incluso il costo di somministrazione) al quale la vaccinazione HPV ha un rapporto beneficio-costo superiore a uno (cioè il programma di vaccinazione è vantaggioso in termini di costi) (File aggiuntivo 1). I benefici diretti della vaccinazione includevano tutti i costi medici evitati a causa della riduzione dello screening e del trattamento del cancro cervicale e delle lesioni precancerose (File aggiuntivo 2: Tabella S1).
Abbiamo applicato due approcci concettualmente diversi per monetizzare i benefici (perdita di produzione e WTP) per esaminare l’impatto di metodi diversi sui risultati. Le stime del WTP sono state ricavate da studi di preferenza dichiarati o rivelati, mentre la perdita di produzione è stata misurata utilizzando i metodi del capitale umano e dei costi di attrito, come sintetizzato nella tabella 1.
Perdita di produzione: Approcci convenzionali basati sulla produzione
Mentre il CBA convenzionale generalmente presuppone che gli individui siano i migliori giudici del proprio benessere (cioè la sovranità dei consumatori) e che i valori monetari dovrebbero riflettere la volontà individuale di scambiare il consumo per i risultati di preoccupazione (ad esempio , p. 30), anche la produzione persa è stata comunemente usata nella letteratura CBA per valutare la salute . In base a questi approcci, le perdite di produttività evitate a causa della riduzione della morbilità e della mortalità sono state incorporate come benefici indiretti della vaccinazione in termini di effetti economici più ampi della salute come capitale umano (piuttosto che il suo valore intrinseco).
Abbiamo considerato i due approcci basati sulla produzione più comunemente utilizzati, vale a dire i metodi del capitale umano (HC) e del costo di attrito (FC). Dal punto di vista delle persone colpite, il metodo HC presuppone che la perdita di produzione subita dai lavoratori malati o deceduti sia insostituibile. Si è quindi ipotizzato che la durata della perdita di produttività per un lavoratore malato sia la stessa dell’intera durata del trattamento della malattia, mentre la perdita di produttività dovuta a morte prematura è stata stimata ipotizzando un’età media di pensionamento di 65 anni. In particolare, la perdita di produzione è stata misurata con una somma cumulativa del reddito perso durante la durata della malattia (morbilità) e il numero di anni persi a causa di morte prematura (mortalità) utilizzando i tassi di occupazione specifici per età e i redditi personali medi recuperati dall’Ufficio britannico per le statistiche nazionali .
Al contrario, il metodo FC prende la prospettiva del datore di lavoro e presuppone che esista sempre un certo livello di disoccupazione involontaria e quindi un lavoratore malato o deceduto è sostituibile da un lavoratore altrimenti disoccupato . In quanto tale, il metodo FC rappresenta solo la perdita di produttività durante il periodo di attrito, che è definito come il tempo tra il primo giorno di assenza di un lavoratore malato o deceduto e l’ultimo giorno di formazione per un lavoratore sostituito. Secondo il rapporto 2015 UK Recruitment Trends basato sulle risposte delle principali agenzie di reclutamento del Regno Unito, il tempo medio per riempire un posto vacante (cioè il tempo tra l’annuncio di un lavoro e la ricerca di un candidato di successo) variava da 6 a 44 giorni in 2014. Il tempo medio di formazione per un nuovo dipendente di 6,8 giorni è stato ricavato dal UK Employer Skills Survey 2015 . Poiché il periodo di attrito dipende in gran parte dal tipo di lavoro (ad es. periodo di attrito più lungo per lavori che richiedono conoscenze e competenze di livello superiore) e condizioni economiche o del mercato del lavoro, è stato difficile trovare tutti i dati necessari per stimare il periodo di attrito. Abbiamo ipotizzato che la somma di (1) il periodo di tempo tra l’inizio dell’assenza da parte di un dipendente malato e il primo giorno di annuncio di lavoro e (2) il periodo di tempo tra l’accettazione dell’offerta di lavoro e il primo giorno di formazione di un nuovo dipendente sia di circa 3-5 settimane in totale in base allo studio di Koopmanschap . Il periodo di attrito nel Regno Unito è stato stimato in circa 34 a 86 giorni. Oltre alla perdita di produttività subita durante il periodo di attrito, abbiamo considerato costi amministrativi aggiuntivi relativi all’assunzione (£2610) e alla formazione (£5433) di un nuovo lavoratore per tutti i casi di mortalità e morbilità a lungo termine (cioè tempo di trattamento > periodo di attrito).
Gli approcci tradizionali basati sulla produzione rappresentano la perdita di produttività da parte di individui con il solo lavoro retribuito e quindi ignorano le casalinghe che comprendono una percentuale sostanziale di casi di cancro cervicale (età media 45, intervallo interquartile 27-59) . Come indicato in una delle linee guida dell’OMS sulla CBA, il valore economico del lavoro non retribuito, come la casa e la cura, è sottovalutato utilizzando questo approccio . Come tale, abbiamo anche preso in considerazione versioni modificate dei metodi convenzionali basati sulla produzione (HC-M e FC-M) in cui si presumeva che il lavoro retribuito e le casalinghe all’interno della stessa fascia di età avessero la stessa produttività economica. L’ipotesi è in linea con il recente sforzo del Regno Unito nel riconoscere il valore del lavoro non retribuito a casa e il suo contributo all’economia, fornendo un valore monetario equivalente ai salari medi di coloro che sono pagati per svolgere tali compiti . La percentuale di casalinghe in ogni fascia di età è stata approssimata sulla base delle statistiche dell’Ufficio nazionale di statistica sull’occupazione .
Perdita di produzione: un nuovo approccio basato sulla produzione
L’approccio tradizionale basato sulla produzione ha il vantaggio di utilizzare misure relativamente obiettive e quantificabili (ad esempio i tassi salariali) rispetto a un approccio basato sul WTP. Tuttavia, il quadro teorico né del metodo HC né del metodo FC è completamente valido, perché (1) l’assunzione di base del metodo HC di piena occupazione è spesso considerata irrealistica e (2) il periodo di attrito del metodo FC varia ampiamente tra le professioni, i tempi e i paesi. Al fine di affrontare entrambe le questioni, abbiamo esaminato la facilità con cui le offerte di lavoro potrebbero effettivamente essere soddisfatte entro il “normale” periodo di attrito nell’attuale mercato del lavoro del Regno Unito.
Abbiamo considerato un nuovo approccio per stimare la perdita di produttività interpolando tra i metodi HC e FC (HC/FC). Secondo questo approccio, la perdita di produttività era una media ponderata di quella dei due metodi in cui il peso per HC corrispondeva alla percentuale di posti di lavoro che è improbabile che vengano riempiti entro il periodo di attrito nell’attuale mercato del lavoro. Abbiamo stimato questo peso sulla base di recenti statistiche sui “posti vacanti difficili da riempire” (HtFV) dall’Employer Skills Survey 2015 della Commissione britannica (File aggiuntivo 3: Tabella S2) . HtFV si riferiscono a posti vacanti che sono difficili da riempire a causa di competenze legate (ad esempio, mancanza di candidati qualificati) o motivi non legati alle competenze (ad esempio, bassa retribuzione offerta per il posto). È stato osservato che esiste una grande differenza di genere nell’occupazione professionale nel Regno Unito , con le donne che storicamente dominano l’occupazione in lavori come il tempo libero e la cura mentre gli uomini dominano nell’industria delle costruzioni, ad esempio. Per tenere conto della differenza di genere nell’occupazione professionale e delle proporzioni ampiamente variabili di HtFV per settore industriale , abbiamo calcolato la percentuale ponderata di HtFV per le donne da utilizzare nell’analisi. Abbiamo compilato due recenti statistiche sull’occupazione nel Regno Unito che forniscono (1) la distribuzione della forza lavoro femminile e (2) la percentuale di HtFV in 13 settori industriali classificati secondo la classificazione industriale standard . La distribuzione delle donne nella forza lavoro varia ampiamente per settore industriale, variando da 0.6% in agricoltura a 22% in salute e lavoro sociale, mentre la percentuale di HtFV (indipendentemente dal sesso) variava da 23% nell’istruzione a 43% nell’edilizia.
PTM: il valore di un approccio di vita statistica (VSL)
In base a questo approccio, si presume che i valori monetari dei benefici sia pecuniari (ad esempio spese mediche evitate) che non pecuniari (ad esempio dolore e sofferenza associati alla malattia) siano incapsulati dalle stime VSL dato che il WTP degli individui tiene conto dell’impatto della riduzione del rischio di mortalità sul loro benessere in ogni aspetto. Le stime VSL sono utilizzate per valutare le riduzioni del rischio di mortalità e ottenute tramite (1) preferenze rivelate (VSL-RP) basate su studi sul mercato del lavoro o sui salari edonici; o (2) preferenze dichiarate (VSL-SP) sulla base di studi di valutazione contingenti . Mentre il VSL generalmente non affronta la morbilità associata a casi non fatali, è stato suggerito che VSL-RP possa anche includere il valore del rischio di morbilità associato anche se è probabile che sia minimo (6-25%) rispetto al valore del rischio di mortalità . Per quanto riguarda il VSL-SP, vi sono state prove contrastanti riguardo al premio di morbilità (o premio per il cancro) per tenere conto degli effetti della morbilità associata alla fatalità nella stima VSL . Ciò evidenzia un vantaggio chiave dell’approccio VSL rispetto ai metodi HC o FC che non tengono conto del valore intrinseco dei guadagni di salute. Abbiamo considerato sette diverse stime VSL derivate da tre studi individuali (etichettati come’ Lang’,’ Viscusi ‘e’ Gayer 1-2 ‘ in Fig. 1) e tre orientamenti normativi nazionali e internazionali (“UKHSE”, “USDoT” e “OCSE”) (fascicolo aggiuntivo 4: Tabella S3). Per VSL-RP, abbiamo selezionato (1) un VSL stima attualmente in uso presso il Dipartimento dei Trasporti statunitense (‘USDoT’) , che è molto simile a quello adottato dal Dipartimento di Salute e Servizi Umani e l’Agenzia di Protezione Ambientale USA , così come la stima del mezzo in una meta-analisi di regressione, che si adeguano per bias di pubblicazione , e (2) una serie di VSL per la riduzione del rischio di cancro stimato sulla base edonico i prezzi delle case in USA (‘Gayer 1-2’) . Per VSL-SP, abbiamo selezionato le stime VSL da (1) uno studio WTP condotto tra i pazienti con cancro cervicale a Taiwan (“Lang”), (2) una recente revisione sistematica di VSL incentrata su un “premio per il cancro” (“Viscusi”), (3) raccomandazione del UK Health and Safety Executive (“UKHSE”) e (4) Linee guida OCSE per i paesi UE-27 (“OCSE”). Tutte le stime VSL sono state convertite nella valuta corrente del Regno Unito in base alle linee guida dell’OCSE . Per convertire i valori VSL che variano tra i paesi e nel tempo al valore del Regno Unito 2015, abbiamo utilizzato il metodo di trasferimento dei benefici con le rettifiche sul reddito. Per esempio, per approssimare il VSL utilizzato dal Dipartimento dei Trasporti, abbiamo utilizzato parità di potere d’acquisto (PPP)-rettificato il PIL pro capite nella seguente equazione:
benefici Diretti e indiretti di due dosi di vaccino HPV nel regno UNITO (in alto) e della soglia di vaccino costo (TVC) stime (in basso) con una differente analisi costi-benefici (CBA) approcci
Qui, PPP adjusted PIL pro capite sia per il regno UNITO e gli USA sono stati estratti dalla Banca Mondiale . Per convertire il VSL (in USD) stimato dall’equazione di cui sopra alla valuta del Regno Unito, abbiamo utilizzato i tassi di cambio corretti per PPP dalle statistiche OCSE . Per aggiornare i valori VSL in anni diversi (ad es. Dal 2000 al 2015), abbiamo usato la media Indice dei Prezzi al Consumo e il Reddito Reale nel regno UNITO come segue:
i Dati sull’Indice dei Prezzi al Consumo e del Reddito Reale tra i diversi anni sono disponibili presso l’Ufficio BRITANNICO per le Statistiche Nazionali sito web . Dopo l’aggiustamento, le stime VSL selezionate variavano da £1,1 milioni a £7,2 milioni. Ogni stima VSL aggiustata è stata quindi moltiplicata per il numero previsto di decessi per cancro cervicale prevenuti dalla vaccinazione.
WTP: il metodo di monetizzazione QALY (Quality-adjusted Life-year) (QM)
In base a questo approccio, il risultato sanitario nelle analisi costi-utilità convenzionali, vale a dire QALY, è stato monetizzato utilizzando il singolo WTP per un ulteriore QALY ottenuto. Sulla base di uno studio che ha valutato il WTP per il QALY gained aggiuntivo del rispondente (WTPsel) nel Regno Unito , abbiamo applicato £23,000 al QALY gained scontato. Il nostro approccio QM con un WTP £23,000 / QALY è analogo al caso di riferimento di costo-efficacia di NICE, che ha una soglia di costo-efficacia di £20,000 – £30,000 / QALY, anche se il nostro approccio si basa su argomenti WTP individuali piuttosto che sociali. Pertanto, ci si aspetterebbe che il valore attuale netto di un intervento che utilizza il nostro approccio QM corrispondesse al suo beneficio monetario netto valutato utilizzando il caso di riferimento di NICE.
Integrazione di approcci basati sulla produzione e QM
In questi approcci, la perdita di produttività da approcci basati sulla produzione e QALYs monetizzati ottenuti sono stati entrambi inclusi nella stima del beneficio economico della vaccinazione (ad esempio HC/QM quando HC è integrato con QM) per catturare sia il valore intrinseco che strumentale di una migliore salute. Tali analisi sono analoghe alle analisi costi-utilità che utilizzano una prospettiva sociale.
I decessi futuri evitati sono stati attualizzati al 3,5% annuo rispetto all’anno di riferimento, vale a dire l’anno in cui viene avviato il programma di vaccinazione. Successivamente, il valore associato alla mortalità evitata è stato ulteriormente attualizzato, a seconda del metodo utilizzato. Per gli approcci basati sulla produzione (HC e FC) e QM, la perdita di produttività e il QALYs persi per ogni anno di vita perso a causa di morte prematura sono stati scontati all’anno della morte. Per gli approcci basati su VSL (VSL-RP e VSL-SP), lo stesso valore è stato attribuito a una morte prevenuta indipendentemente dall’età della donna o dal numero di anni di vita evitati, come è stata la pratica standard per le analisi di politica pubblica .