kosten-batenanalyse van vaccinatie: a comparative analysis of eight approaches for valuing changes to Mortal and morbidity risks
we voerden een CBA van HPV-vaccinatie uit in het Verenigd Koninkrijk. HPV is de etiologische agent van een aantal kanker en andere ziekten zoals anogenitale wratten. Baarmoederhalskanker heeft de hoogste wereldwijde Last onder de HPV-gerelateerde fractie van deze kankers . In het bijzonder wordt ongeveer 70% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt door HPV-16 en HPV-18. We hebben dit voorbeeld gekozen als een grote investering in de volksgezondheid met een bekend model van HPV-vaccinimpact gebruikt voor nationale besluitvorming, zodat onze focus in deze studie zou kunnen liggen op de methodologie van CBA in plaats van op het modelleren van HPV-epidemiologie. Voor de eenvoud richten we ons alleen op de waarde van vaccinatie bij het voorkomen van baarmoederhalskanker als gevolg van HPV-16 en HPV-18.
de beslissing om HPV-vaccinatie in het Verenigd Koninkrijk in te voeren werd meegedeeld door een CEA dat een epidemiologisch model van HPV-transmissie bevatte om de impact van routinematige vaccinatie van vrouwelijke adolescenten met twee doses op de last van baarmoederhalskanker te beoordelen over een tijdshorizon van 100 jaar. We namen hetzelfde epidemiologische model, maar gebruikten het als input voor CBA. We gingen ervan uit dat (1) vaccinatie jaarlijks wordt gegeven aan 12-jarige meisjes met een dekking van 80%, met een inhaalcampagne in het eerste jaar tot de leeftijd van 16 jaar, en dat (2) Het vaccin levenslange bescherming biedt tegen HPV-16 en HPV-18 zonder kruisbescherming tegen andere HPV-typen. De kosten en baten werden verdisconteerd op 3,5% per jaar. Voor de waarschijnlijkheidsgevoeligheidsanalyse gebruikten we Latijnse hyperkubusbemonstering om 1000 scenario ‘ s te genereren die de onzekerheden in epidemiologische en economische parameters omvatten.
het resultaat in onze CBA was threshold vaccine cost (TVC), wat we definieerden als de maximale vaccinkosten per persoon (inclusief de administratiekosten) waarbij HPV-vaccinatie een baten-kostenverhouding boven één heeft (d.w.z. het vaccinatieprogramma is kosteneffectief) (aanvullend dossier 1). De directe voordelen van vaccinatie omvatten alle medische kosten vermeden als gevolg van verminderde screening op en behandeling van baarmoederhalskanker en prekankerletsels (aanvullend dossier 2: Tabel S1).
we hebben twee conceptueel verschillende benaderingen toegepast om de baten te monetariseren (verloren productie en WTP) om de impact van verschillende methoden op de resultaten te onderzoeken. Schattingen van WTP werden afgeleid van vermelde of onthulde preferentiestudies, terwijl verloren productie werd gemeten met behulp van de methoden voor menselijk kapitaal en wrijvingskosten, zoals samengevat in Tabel 1.
verloren productie: Conventionele productiegebaseerde benaderingen
terwijl conventionele KBA over het algemeen ervan uitgaat dat individuen de beste oordelen over hun eigen welzijn (d.w.z. de soevereiniteit van de consument) en dat monetaire waarden de individuele bereidheid moeten weerspiegelen om consumptie te ruilen voor de uitkomsten van zorg (bv. blz. 30), is verloren productie ook vaak gebruikt in de KBA-literatuur om gezondheid te waarderen . In het kader van deze benaderingen werd productiviteitsverlies voorkomen als gevolg van een daling van de morbiditeit en mortaliteit als indirecte voordelen van vaccinatie opgenomen in termen van de bredere economische effecten van gezondheid als menselijk kapitaal (in plaats van de intrinsieke waarde ervan).
we hebben de twee meest gebruikte op productie gebaseerde benaderingen bestudeerd, namelijk de methoden voor menselijk kapitaal (HC) en wrijvingskosten (FC). Vanuit het perspectief van de getroffen personen gaat de HC-methode ervan uit dat productieverlies van zieke of overleden werknemers onvervangbaar is. De duur van het productiviteitsverlies voor een zieke werknemer werd daarom geacht gelijk te zijn aan de gehele duur van de behandeling van de ziekte, terwijl het productiviteitsverlies als gevolg van voortijdig overlijden werd geschat op basis van een gemiddelde pensioenleeftijd van 65 jaar. In het bijzonder werd het productieverlies gemeten aan de hand van een cumulatieve som van het inkomensverlies tijdens de duur van de ziekte (morbiditeit) en het aantal verloren jaren als gevolg van voortijdige sterfte (mortaliteit), waarbij gebruik werd gemaakt van leeftijdsspecifieke arbeidsparticipatie en gemiddelde persoonlijke inkomens van het Britse Office for National Statistics .
daarentegen neemt de FC-methode het perspectief van de werkgever aan en gaat ervan uit dat er altijd sprake is van een zekere mate van onvrijwillige werkloosheid, waardoor een zieke of overleden werknemer vervangen kan worden door een anderszins werkloze werknemer . Als zodanig houdt de FC-methode alleen rekening met productiviteitsverlies tijdens de wrijvingsperiode, die wordt gedefinieerd als de tijd tussen de eerste dag van afwezigheid van een zieke of overleden werknemer en de laatste dag van opleiding voor een vervangen werknemer. Volgens het UK Recruitment Trends Report 2015, gebaseerd op antwoorden van grote Britse recruitmentbureaus, varieerde de gemiddelde tijd om een vacature te vullen (d.w.z. de tijd tussen het aankondigen van een baan en het vinden van een succesvolle sollicitant) in 2014 van 6 tot 44 dagen. De gemiddelde opleidingstijd voor een nieuwe werknemer van 6,8 dagen is afgeleid van de UK Employer Skills Survey 2015 . Aangezien de wrijvingsperiode grotendeels afhankelijk is van het type werk (bijv. langere wrijvingsperiode voor banen die hogere kennis en vaardigheden vereisen) en economische of arbeidsmarktomstandigheden, was het moeilijk om alle benodigde gegevens te vinden die nodig waren om de wrijvingsperiode in te schatten. We gingen ervan uit dat de som van (1) de periode tussen het begin van de afwezigheid door een zieke werknemer en de eerste dag van de vacatureaankondiging en (2) de periode tussen de aanvaarding van het vacatureaanbod en de eerste dag van de opleiding van een nieuwe werknemer op basis van Koopmanschap ‘ s studie in totaal ongeveer 3 tot 5 weken bedraagt . De wrijvingsperiode in het Verenigd Koninkrijk werd geschat op ongeveer 34 tot 86 dagen. Naast productiviteitsverlies tijdens de wrijvingsperiode hebben we extra administratieve kosten in verband met het inhuren (£2610) en opleiding (£5433) van een nieuwe werknemer overwogen voor alle gevallen van mortaliteit en langdurige morbiditeit (d.w.z. behandelingstijd > wrijvingsperiode).
de conventionele op productie gebaseerde benaderingen zijn verantwoordelijk voor het productiviteitsverlies van personen met alleen betaalde banen en houden dus geen rekening met huisvrouwen die een aanzienlijk deel van de gevallen van baarmoederhalskanker uitmaken (gemiddelde leeftijd 45, interkwartielafstand 27-59) . Zoals aangegeven in een van de Who ‘ s richtlijnen over CBA, wordt de economische waarde van onbetaald werk, zoals het maken van een huis en zorg, ondergewaardeerd met behulp van deze aanpak . Als zodanig beschouwden we ook gewijzigde versies van de conventionele productiemethoden (HC-M en FC-M), waarbij werd aangenomen dat betaalde arbeid en huisvrouwen binnen dezelfde leeftijdsgroep dezelfde economische productiviteit hadden. Deze aanname is in overeenstemming met de recente inspanningen van het Verenigd Koninkrijk om de waarde van onbetaald werk thuis en de bijdrage daarvan aan de economie te erkennen, door het een monetaire waarde te geven die gelijk is aan het gemiddelde loon van degenen die worden betaald om deze taken uit te voeren . Het aandeel van huisvrouwen in elke leeftijdsgroep werd geschat op basis van de werkgelegenheidsstatistieken van het Bureau voor Nationale Statistieken .
verloren productie: een nieuwe productiegebaseerde aanpak
de conventionele productiegebaseerde aanpak heeft het voordeel dat er relatief objectieve en kwantificeerbare maatregelen (bijvoorbeeld loonpercentages) worden toegepast in vergelijking met een op het WTP gebaseerde aanpak. Het theoretische kader van noch de HC, noch de FC-methode is echter volledig gezond, omdat (1) de onderliggende aanname van volledige werkgelegenheid bij de HC-methode vaak als onrealistisch wordt beschouwd en (2) de wrijvingsperiode van de FC-methode sterk varieert tussen beroepen, tijden en landen. Om beide kwesties aan te pakken, hebben we onderzocht hoe gemakkelijk vacatures kunnen worden ingevuld binnen de “normale” wrijvingsperiode op de huidige Britse arbeidsmarkt.
we hebben een nieuwe benadering overwogen voor het schatten van productiviteitsverlies door interpolatie tussen de HC-en FC-methoden (HC/FC). Bij deze benadering was het productiviteitsverlies een gewogen gemiddelde van dat bij de twee methoden waarbij het gewicht voor HC overeenkwam met het percentage banen dat waarschijnlijk niet zal worden ingevuld binnen de wrijvingsperiode op de huidige arbeidsmarkt. We schatten dit gewicht op basis van recente statistieken over ‘moeilijk in te vullen vacatures’ (HtFV) van de Employer Skills Survey 2015 van de Britse Commissie (aanvullend dossier 3: Tabel S2) . HtFV verwijst naar vacatures die moeilijk te vervullen zijn als gevolg van vaardigheden (bijvoorbeeld gebrek aan gekwalificeerde sollicitanten) of niet-vaardigheden gerelateerde redenen (bijvoorbeeld lage lonen aangeboden voor de functie). Er werd opgemerkt dat er een groot verschil is tussen mannen en vrouwen in de werkgelegenheid in het VK , waarbij vrouwen van oudsher de werkgelegenheid domineren in banen als vrijetijdsbesteding en zorg, terwijl mannen bijvoorbeeld domineren in de bouwsector. Om rekening te houden met het verschil tussen mannen en vrouwen in het beroepsleven en de sterk uiteenlopende percentages van HtFV per bedrijfstak , hebben we het gewogen aandeel van HtFV voor vrouwen berekend dat in de analyse moet worden gebruikt. We hebben twee recente werkgelegenheidsstatistieken in het Verenigd Koninkrijk opgesteld die (1) de verdeling van de vrouwelijke beroepsbevolking en (2) Het aandeel van HtFV in 13 industriesectoren, ingedeeld volgens de standaard industriële classificatie, weergeven . De verdeling van de vrouwelijke beroepsbevolking varieerde sterk per industriesector, variërend van 0,6% in de landbouw tot 22% in de gezondheidszorg en het maatschappelijk werk, terwijl het aandeel van HtFV (ongeacht geslacht) varieerde van 23% in het onderwijs tot 43% in de bouw.
WTP: de waarde van een statistische levensbenadering (VSL)
bij deze benadering worden de geldwaarden van zowel geldelijke (bv. vermeden medische kosten) als niet-geldelijke (bv. pijn en lijden in verband met de ziekte) voordelen geacht te zijn ingekapseld door VSL-schattingen, aangezien het WTP van individuen in alle opzichten rekening houdt met de impact van de vermindering van het sterfterisico op hun welzijn. De VSL-schattingen worden gebruikt om de waarde te bepalen van sterfterisicoverlagingen en verkregen via (1) revealed preferences (VSL-RP) op basis van arbeidsmarkt-of hedonische loonstudies; of (2) stated preferences (VSL-SP) op basis van voorwaardelijke waarderingsstudies . Hoewel de VSL over het algemeen geen betrekking heeft op morbiditeit geassocieerd met niet-fatale gevallen, is gesuggereerd dat VSL-RP ook de waarde van het bijbehorende morbiditeitsrisico kan omvatten, hoewel het waarschijnlijk minimaal is (6-25%) in vergelijking met de waarde van het fatale risico . Wat de VSL-SP betreft, zijn er gemengde gegevens over de morbiditeitspremie (of kankerpremie) om rekening te houden met de effecten van morbiditeit in verband met het sterftecijfer in de VSL-raming . Dit wijst op een belangrijk voordeel van de VSL-benadering ten opzichte van de HC-of FC-methoden die geen rekening houden met de intrinsieke waarde van gezondheidswinst. We beschouwden zeven verschillende VSL-schattingen die waren afgeleid van drie afzonderlijke studies (gelabeld als ‘Lang’, ‘Viscusi’ en ‘Gayer 1-2’ in Fig. 1) en drie normatieve nationale en internationale richtsnoeren (“UKHSE”, “USDoT” en “OECD”) (aanvullend dossier 4: tabel S3). Voor VSL-RP hebben we gekozen voor (1) een VSL-schatting die momenteel wordt gebruikt door het Amerikaanse Ministerie van transport (“USDoT”), die sterk lijkt op die van het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Menselijke Diensten en het Amerikaanse Environmental Protection Agency , evenals de geschatte middelen uit een meta-regressieanalyse, die gecorrigeerd werd voor publicatiebias , en (2) een reeks VSL-ramingen voor de vermindering van het kankerrisico op basis van de huizenprijzen in de VS (“Gayer 1-2”). Voor VSL-SP hebben we VSL-schattingen geselecteerd uit (1) een WTP-studie uitgevoerd bij baarmoederhalskanker-patiënten in Taiwan (“Lang”), (2) Een recente systematische evaluatie van VSL gericht op een “kankerpremie” (“Viscusi”), (3) aanbeveling van de UK Health and Safety Executive (“UKHSE”), en (4) OESO-richtlijnen voor EU-27-landen (“OESO”). Alle VSL-ramingen werden omgerekend in de huidige Britse valuta op basis van het OESO-richtsnoer . Om VSL-waarden die variëren van land tot land en in de loop van de tijd om te zetten naar de UK 2015-waarde, gebruikten we de uitkeringmethode met inkomensaanpassingen. Bijvoorbeeld, om VSL gebruikt door het Amerikaanse Ministerie van transport te benaderen, gebruikten we koopkrachtpariteit (PPP)-gecorrigeerd BBP per hoofd van de bevolking in de volgende vergelijking:
directe en indirecte voordelen van HPV-vaccinatie met twee doses in het Verenigd Koninkrijk (top) en threshold vaccine cost (TVC) schattingen (bottom) onder verschillende kosten-batenanalyses (CBA) benaderingen
hier werd het voor PPP gecorrigeerde BBP per hoofd van de bevolking voor zowel het Verenigd Koninkrijk als de VS Uit de Wereldbank gehaald . Om de met de bovenstaande vergelijking geschatte VSL (in USD) om te zetten in de Britse valuta, gebruikten we voor PPP gecorrigeerde wisselkoersen uit OESO-statistieken . Om VSL-waarden over verschillende jaren bij te werken (bijv. 2000 tot 2015), gebruikten we de gemiddelde consumentenprijsindex en het reële inkomen in het Verenigd Koninkrijk als volgt:
gegevens over de consumentenprijsindex en de reële inkomens over de verschillende jaren zijn beschikbaar op de website van het Britse bureau voor Nationale Statistieken . Na de aanpassing varieerden de geselecteerde VSL-schattingen van £ 1,1 miljoen tot £ 7,2 miljoen. Elke aangepaste VSL-schatting werd vervolgens vermenigvuldigd met het verwachte aantal sterfgevallen door baarmoederhalskanker dat door vaccinatie werd voorkomen.
WTP: de quality-adjusted life-year (QALY) monetisation (QM)-benadering
bij deze benadering werd het gezondheidsresultaat in conventionele kosten-nutsanalyses, namelijk QALY, gemonetiseerd met behulp van individuele WTP voor een extra QALY-winst. Op basis van een studie die WTP beoordeelde voor de eigen extra QALY-winst (WTPsel) van de respondent in het Verenigd Koninkrijk , hebben we £23.000 toegepast op de gereduceerde QALY-winst. Onze QM aanpak met een £23.000 / QALY WTP is analoog aan NICE ‘ s cost-effectiveness reference case, die een kosten-effectiveness drempel van £20.000–£30.000/QALY heeft , hoewel onze aanpak is gebaseerd op individuele in plaats van maatschappelijke WTP argumenten. Daarom wordt verwacht dat de netto contante waarde van een interventie die gebruik maakt van onze QM-benadering overeenkomt met het netto monetaire voordeel dat wordt beoordeeld aan de hand van de referentiecase van NICE.
integratie van productiegebaseerde en QM-benaderingen
bij deze benaderingen werden productiviteitsverlies als gevolg van productiegebaseerde benaderingen en gemonetiseerde qalys beide meegenomen bij het schatten van het economische voordeel van vaccinatie (bijvoorbeeld HC/QM wanneer HC is geïntegreerd met QM) om zowel de intrinsieke als de instrumentele waarde van een betere gezondheid vast te leggen. Dergelijke analyses zijn analoog aan kosten-nutsanalyses vanuit een maatschappelijk perspectief.
toekomstige sterfgevallen werden gedisconteerd op 3,5% per jaar terug naar het referentiejaar, d.w.z. het jaar waarin het vaccinatieprogramma wordt gestart. Vervolgens werd, afhankelijk van de gebruikte methode, de waarde van de afgewende sterfte verder verdisconteerd. Voor productiegebaseerde (HC en FC) en QM-benaderingen werd het productiviteitsverlies en het verlies aan QALYs voor elk levensjaar dat verloren ging als gevolg van voortijdige dood verdisconteerd tot het jaar van overlijden. Voor de VSL-gebaseerde benaderingen (VSL-RP en VSL-SP) werd dezelfde waarde toegekend aan een voorkomen overlijden ongeacht de leeftijd van de vrouw of het aantal levensjaren afgewend, zoals gebruikelijk is voor analyses van overheidsbeleid .