analiza kosztów i korzyści szczepień: analiza porównawcza ośmiu podejść do oceny zmian ryzyka śmiertelności i zachorowalności

przeprowadziliśmy CBA szczepień przeciwko HPV w Wielkiej Brytanii. HPV jest czynnikiem etiologicznym wielu nowotworów i innych chorób, takich jak brodawki anogenitalne. Rak szyjki macicy ma największe globalne obciążenie wśród frakcji tych nowotworów związanych z HPV . W szczególności około 70% nowotworów szyjki macicy jest wywoływanych przez HPV-16 i HPV-18. Wybraliśmy ten przykład jako dużą inwestycję w dziedzinie zdrowia publicznego z ugruntowanym modelem wpływu szczepionki na HPV, wykorzystywanym do podejmowania decyzji na szczeblu krajowym, aby skupić się w tym badaniu na metodologii CBA, a nie na modelowaniu epidemiologii HPV. Dla uproszczenia skupiamy się tylko na wartości szczepień w zapobieganiu rakowi szyjki macicy z powodu HPV-16 i HPV-18.

decyzja o wprowadzeniu szczepień przeciwko HPV w Zjednoczonym Królestwie została poinformowana przez CEA, która włączyła epidemiologiczny model przenoszenia HPV w celu oceny wpływu rutynowych szczepień dwu dawkowych kobiet w wieku młodzieńczym na obciążenie rakiem szyjki macicy w horyzoncie czasowym wynoszącym 100 lat. Przyjęliśmy ten sam model epidemiologiczny, ale wykorzystaliśmy go jako wkład do CBA. Założyliśmy, że (1) szczepienie jest podawane corocznie 12-letnim dziewczętom z 80% pokryciem, z kampanią doganiania w pierwszym roku do 16 roku życia, oraz że (2) szczepionka zapewnia trwałą ochronę przed HPV-16 i HPV-18 bez ochrony krzyżowej przed innymi typami HPV. Koszty i korzyści zostały zdyskontowane na poziomie 3,5% rocznie. Do analizy wrażliwości prawdopodobieństwa użyliśmy łacińskiego próbkowania hipersześcianu do wygenerowania scenariuszy 1000, które obejmują niepewność w parametrach epidemiologicznych i ekonomicznych.

wynikiem naszego CBA był progowy koszt szczepionki (TVC), który zdefiniowaliśmy jako maksymalny koszt szczepionki na osobę (w tym koszt podawania), przy którym szczepienie przeciwko HPV ma stosunek korzyści do kosztów powyżej jednego (tzn. program szczepień jest opłacalny) (dodatkowy plik 1). Bezpośrednie korzyści ze szczepienia obejmowały wszystkie koszty medyczne, których uniknięto ze względu na ograniczone badania przesiewowe i leczenie raka szyjki macicy oraz zmian przedrakowych (dodatkowy plik 2: Tabela S1).

zastosowaliśmy dwa koncepcyjnie różne podejścia do zarabiania korzyści (utracona produkcja i WTP), aby zbadać wpływ różnych metod na wyniki. Szacunki dotyczące WTP uzyskano na podstawie stwierdzonych lub ujawnionych badań preferencji, podczas gdy utraconą produkcję mierzono przy użyciu metod kapitału ludzkiego i kosztów tarcia, jak podsumowano w tabeli 1.

stracona produkcja: Konwencjonalne podejście oparte na produkcji

podczas gdy konwencjonalne CBA ogólnie zakłada , że osoby są najlepszymi sędziami własnego dobra (tj. suwerenność konsumentów) i że wartości pieniężne powinny odzwierciedlać indywidualną gotowość do wymiany konsumpcji na wyniki obaw (np., P. 30), utracona produkcja była również powszechnie stosowana w literaturze CBA do wartościowania zdrowia. W ramach tych podejść zmniejszenie produktywności spowodowane zmniejszeniem zachorowalności i umieralności zostało włączone jako pośrednie korzyści ze szczepień w kontekście szerszych skutków ekonomicznych zdrowia jako kapitał ludzki (a nie jego wewnętrzna wartość).

rozważyliśmy dwa najczęściej stosowane podejścia oparte na produkcji, a mianowicie metody kapitału ludzkiego (HC) i kosztów tarcia (FC). Z punktu widzenia osób dotkniętych chorobą metoda HC zakłada, że straty produkcyjne poniesione przez chorych lub zmarłych pracowników są niezastąpione. W związku z tym przyjęto, że czas utraty produktywności dla chorego pracownika jest taki sam jak czas trwania leczenia choroby, podczas gdy spadek produktywności spowodowany przedwczesną śmiercią oszacowano przyjmując średni wiek emerytalny wynoszący 65 lat. W szczególności straty produkcyjne mierzono skumulowaną sumą dochodów utraconych w czasie trwania choroby (zachorowalności) i liczbą lat utraconych z powodu przedwczesnej śmierci (śmiertelności), wykorzystując wskaźniki zatrudnienia specyficzne dla wieku i średnie dochody osobiste pobrane z brytyjskiego Urzędu Statystycznego .

natomiast metoda FC przyjmuje perspektywę pracodawcy i zakłada, że zawsze istnieje pewien poziom mimowolnego bezrobocia, a zatem chory lub zmarły pracownik jest zastępowany przez bezrobotnego. W związku z tym metoda FC uwzględnia jedynie spadek wydajności w okresie tarcia, który definiuje się jako czas między pierwszym dniem nieobecności chorego lub zmarłego pracownika a ostatnim dniem szkolenia dla pracownika zastępowanego. Według raportu 2015 UK Recruitment Trends opartego na odpowiedziach głównych agencji rekrutacyjnych w Wielkiej Brytanii, średni czas na obsadzenie wakatu (tj. czas między ogłoszeniem pracy a znalezieniem udanego kandydata) wynosił od 6 do 44 dni w 2014 roku. Średni czas szkolenia dla nowego pracownika wynoszący 6,8 dni wynika z brytyjskiego badania Employer Skills Survey 2015 . Ponieważ okres tarcia w dużej mierze zależy od rodzaju pracy (np. dłuższy okres tarcia w przypadku miejsc pracy wymagających wyższego poziomu wiedzy i umiejętności) oraz warunków gospodarczych lub na rynku pracy, trudno było znaleźć wszystkie niezbędne dane potrzebne do oszacowania okresu tarcia. Założyliśmy, że suma (1) okresu między rozpoczęciem nieobecności przez chorego pracownika a pierwszym dniem ogłoszenia o pracę oraz (2) okresu między przyjęciem oferty pracy a pierwszym dniem szkolenia nowego pracownika wynosi łącznie około 3 do 5 tygodni w oparciu o badanie Koopmanschap . Okres tarcia w Wielkiej Brytanii szacowano na około 34 do 86 dni. Oprócz utraty wydajności spowodowanej przez okres tarcia, wzięliśmy pod uwagę dodatkowe koszty administracyjne związane z zatrudnieniem (2610 GBP) i szkoleniem (5433 GBP) nowego pracownika w przypadku wszystkich przypadków śmiertelności i długotrwałej zachorowalności (tj. czas leczenia > okres tarcia).

konwencjonalne podejście oparte na produkcji powoduje utratę wydajności przez osoby wykonujące tylko płatną pracę, a tym samym lekceważy gospodynie domowe, które stanowią znaczny odsetek przypadków raka szyjki macicy (średnia wieku 45 lat, Przedział międzykwartylowy 27-59 lat) . Jak wskazano w jednym z wytycznych WHO w sprawie CBA, ekonomiczna wartość nieodpłatnej pracy, takiej jak prowadzenie domu i opieka, jest niedoszacowana przy użyciu tego podejścia . W związku z tym rozważaliśmy również zmodyfikowane wersje konwencjonalnych metod produkcji (HC-m i FC-M), w których zakładano, że płatna praca i gospodynie domowe w tej samej grupie wiekowej mają taką samą wydajność ekonomiczną. Założenie to jest zgodne z ostatnimi wysiłkami Wielkiej Brytanii w zakresie uznania wartości nieodpłatnej pracy w domu i jej wkładu w gospodarkę, poprzez zapewnienie jej wartości pieniężnej równej średniej płacy osób, które otrzymują wynagrodzenie za wykonywanie tych zadań . Odsetek gospodarzy w każdej grupie wiekowej został przybliżony na podstawie danych Urzędu statystyki krajowej statystyki zatrudnienia .

utracona produkcja: nowe podejście oparte na produkcji

konwencjonalne podejście oparte na produkcji ma tę zaletę, że wykorzystuje stosunkowo obiektywne i wymierne środki (np. stawki płac) w porównaniu z podejściem opartym na WTP. Jednak teoretyczne ramy ani metody HC, ani metody FC nie są całkowicie solidne, ponieważ (1) podstawowe założenie metody HC dotyczące pełnego zatrudnienia jest często uważane za nierealne oraz (2) okres tarcia metody FC w dużej mierze różni się w zależności od zawodów, czasów i krajów. Aby rozwiązać oba te problemy, zbadaliśmy, jak łatwo można znaleźć wolne miejsca pracy w „normalnym” okresie tarcia na obecnym brytyjskim rynku pracy.

rozważaliśmy nowe podejście do szacowania utraty wydajności poprzez interpolację między metodami HC i FC (HC / FC). Zgodnie z tym podejściem spadek wydajności był średnią ważoną w stosunku do tych dwóch metod, w których waga HC odpowiadała odsetkowi miejsc pracy, które prawdopodobnie nie zostaną obsadzone w okresie tarcia na obecnym rynku pracy. Szacujemy tę wagę na podstawie ostatnich statystyk dotyczących „trudnych do obsadzenia wakatów” (HtFV) z badania umiejętności pracodawców Komisji brytyjskiej 2015 (dodatkowy plik 3: Tabela S2) . HtFV odnoszą się do wakatów, które są trudne do obsadzenia z powodu umiejętności (np. brak wykwalifikowanych kandydatów) lub niezwiązanych z umiejętnościami (np. niska płaca oferowana za stanowisko). Zauważono , że w Wielkiej Brytanii istnieje duża różnica płci w zatrudnieniu zawodowym, z kobietami historycznie dominującymi w zatrudnieniu w miejscach takich jak wypoczynek i opieka, podczas gdy mężczyźni dominują na przykład w branży budowlanej. Aby wziąć pod uwagę różnice w zatrudnieniu kobiet i mężczyzn oraz znaczne różnice w proporcjach HtFV w poszczególnych sektorach przemysłu , obliczyliśmy ważony odsetek HtFV dla kobiet, który ma zostać wykorzystany w analizie. Opracowaliśmy dwie ostatnie statystyki zatrudnienia w Wielkiej Brytanii, które zapewniają (1) rozkład siły roboczej Kobiet I (2) Udział HtFV w 13 sektorach przemysłu sklasyfikowanych zgodnie ze standardową klasyfikacją przemysłową . Podział kobiet na siłę roboczą w dużej mierze różnił się w zależności od sektora przemysłu, od 0,6% w rolnictwie do 22% w służbie zdrowia i pracy socjalnej, podczas gdy udział kobiet w zatrudnieniu (niezależnie od płci) wahał się od 23% w edukacji do 43% w budownictwie.

WTP: wartość statystycznego podejścia do życia (VSL)

w ramach tego podejścia zakłada się, że wartości pieniężne zarówno korzyści pieniężnych (np. uniknięcie kosztów leczenia), jak i niepieniężnych (np. ból i cierpienie związane z chorobą) są zawarte w szacunkach VSL, biorąc pod uwagę, że WPT osób uwzględnia wpływ zmniejszenia ryzyka śmiertelności na ich samopoczucie w każdym aspekcie. Szacunki VSL są wykorzystywane do oszacowania zmniejszenia ryzyka śmiertelności i uzyskane za pomocą (1) ujawnionych preferencji (VSL-RP) na podstawie badań rynku pracy lub hedonicznych płac; lub (2) określone preferencje (VSL-SP) na podstawie warunkowych badań wyceny . Podczas gdy VSL na ogół nie odnosi się do zachorowalności związanej z przypadkami nie śmiertelnymi, zasugerowano, że VSL-RP może również obejmować wartość związanego z tym ryzyka zachorowalności, chociaż prawdopodobnie będzie ono Minimalne (6-25%) w porównaniu z wartością ryzyka śmiertelności . Jeśli chodzi o VSL-SP, istnieją mieszane dowody dotyczące premii za zachorowalność (lub premii za raka), aby uwzględnić skutki zachorowalności związane z śmiertelnością w oszacowaniu VSL . Podkreśla to kluczową przewagę podejścia VSL nad metodami HC lub FC, które nie uwzględniają wewnętrznej wartości korzyści zdrowotnych. Rozważaliśmy siedem różnych szacunków VSL pochodzących z trzech indywidualnych badań (oznaczonych jako „Lang”, „Viscusi” i „Gayer 1-2” na Fig. 1) oraz trzy normatywne wytyczne krajowe i międzynarodowe („UKHSE”, „USDoT” i „OECD”) (dodatkowy plik 4: Tabela S3). W przypadku VSL-RP wybraliśmy (1) oszacowanie VSL obecnie stosowane przez Departament Transportu USA („USDoT”), które jest bardzo podobne do tego przyjętego przez Departament Zdrowia USA i Służby Zdrowia oraz amerykańską Agencję Ochrony Środowiska , a także szacunkowe środki z analizy meta-regresji , która dostosowała się do stronniczości publikacji, oraz (2) Zakres VSL dla redukcji ryzyka raka szacowany na podstawie hedonicznych cen mieszkań w USA („Gayer 1-2”). W przypadku VSL-SP wybraliśmy szacunki VSL z (1) Badania WTP przeprowadzonego wśród pacjentów z rakiem szyjki macicy na Tajwanie („Lang”), (2) niedawnego systematycznego przeglądu VSL koncentrującego się na „premii za raka” („Viscusi”), (3) Zalecenia brytyjskiego organu wykonawczego ds. zdrowia i bezpieczeństwa („UKHSE”) oraz (4) wytycznych OECD dla krajów UE-27 („OECD”). Wszystkie szacunki dotyczące VSL zostały przeliczone na obecną walutę Zjednoczonego Królestwa w oparciu o Wytyczne OECD . Aby przeliczać wartości VSL w różnych krajach i w czasie na wartość w Wielkiej Brytanii w 2015 r., użyliśmy metody transferu korzyści z korektami dochodów. Na przykład, w celu przybliżenia wartości VSL używanej przez Departament Transportu USA, użyliśmy PKB na mieszkańca skorygowanego o parytet siły nabywczej (PPP) w następującym równaniu:

bezpośrednie i pośrednie korzyści ze szczepień przeciw HPV w Wielkiej Brytanii (top) i progowe szacunki kosztów szczepionek (TVC) (bottom) w ramach różnych metod analizy kosztów i korzyści (CBA)

tutaj PKB per capita skorygowany o PPP dla Wielkiej Brytanii i USA został wydobyty z Banku Światowego . Aby przeliczać VSL (w USD) oszacowane na podstawie powyższego równania na walutę brytyjską, użyliśmy skorygowanych o PPP kursów wymiany ze statystyk OECD . Aby aktualizować wartości VSL w różnych latach (np. 2000 do 2015), wykorzystaliśmy średni wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych oraz realny dochód w Wielkiej Brytanii w następujący sposób:

dane dotyczące wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych oraz realnych dochodów w poszczególnych latach były dostępne na stronie internetowej brytyjskiego Urzędu Statystycznego. Po dostosowaniu wybrane szacunki VSL wahały się od 1,1 mln £do 7,2 mln£. Każde skorygowane oszacowanie VSL zostało następnie pomnożone przez przewidywaną liczbę zgonów z powodu raka szyjki macicy, których nie można było zaszczepić.

WTP: podejście QALY (quality-adjusted life-year) monetisation (QM)

w ramach tego podejścia, wynik zdrowotny w konwencjonalnych analizach kosztów i użyteczności, a mianowicie QALY, był monetyzowany przy użyciu indywidualnego WTP dla dodatkowego QALY uzyskanego. Na podstawie badania, które oceniło WTP dla własnego dodatkowego zysku QALY (WTPsel) respondenta w Wielkiej Brytanii , zastosowaliśmy £23,000 do zdyskontowanego zysku QALY. Nasze podejście QM z WPP 23,000 £ / QALY jest analogiczne do przypadku referencyjnego opłacalności NICE, który ma próg opłacalności w wysokości 20,000–30,000 £ / QALY, chociaż nasze podejście opiera się na indywidualnych, a nie społecznych argumentach WTP. W związku z tym można by oczekiwać, że wartość bieżąca netto interwencji wykorzystującej nasze podejście oparte na mechanizmie zarządzania jakością odpowiadałaby jej korzyściom pieniężnym netto oszacowanym przy użyciu przypadku referencyjnego NICE.

Integracja podejścia opartego na produkcji i podejścia opartego na QM

w ramach tych podejść przy szacowaniu korzyści ekonomicznych szczepień (np. HC/QM, gdy HC jest zintegrowany z QM) uwzględniono zarówno wewnętrzną, jak i instrumentalną wartość lepszego zdrowia. Takie analizy są analogiczne do analiz kosztów i użyteczności z perspektywy społecznej.

przyszłe zgony, których liczba została zażegnana, zostały zdyskontowane na poziomie 3,5% rocznie w stosunku do roku odniesienia, tj. Rok rozpoczęcia Programu Szczepień. Następnie, w zależności od zastosowanej metody, wartość przypisana do zapobieganej śmiertelności była dalej dyskontowana. W przypadku podejścia opartego na produkcji (HC I FC) i QM utrata wydajności i utrata QALYs za każdy rok życia utracony z powodu przedwczesnej śmierci zostały zdyskontowane z powrotem do roku śmierci. W przypadku metod opartych na VSL (VSL-RP i VSL-SP) tę samą wartość przypisywano zapobieganiu śmierci bez względu na wiek kobiety lub liczbę lat życia, co jest standardową praktyką w analizach polityki publicznej .