Od strachu i zmartwień do przewlekłego bólu

US Pharm. 2016;41(11):17-19.

wspólnym mianownikiem między przewlekłym bólem, lękiem, urazem i depresją jest układ nerwowy, zwłaszcza zmodyfikowany lub rozregulowany układ nerwowy.1 w odniesieniu do osób starszych, co jest znacząco predyktywne początku przewlekłego bólu w późniejszym życiu jest wcześniejsza historia lęku, urazu fizycznego i psychicznego oraz depresji.2-5 wykazano, że istnieje związek między stresem a obniżeniem progów bólu, oparty na prospektywnych badaniach na ludziach i poparty bezpośrednimi dowodami doświadczalnymi również na zwierzętach i ludziach.6-10 Ogólnie Rzecz Biorąc, dowody te sugerują spektrum od zaburzeń nastroju i lęku po bolesne funkcjonalne zespoły somatyczne.11 ponadto różne rodzaje wcześniej istniejących lęków związanych z bólem są związane z wyższymi wrażliwościami bólowymi.12,13

zaburzenia spektrum afektywnego obejmują zaburzenia nastroju (np. duże zaburzenia depresyjne) i zaburzenia lękowe (tabele 1, 2). Termin funkcjonalny zespół somatyczny jest używany do opisania zaburzeń, takich jak fibromialgia (tabela 3) i przewlekły powszechny ból.Należy zauważyć, że ból jest w dużej mierze uważany za ten sam objaw, z tymi samymi metodami leczenia, niezależnie od tego, czy występuje samodzielnie, czy jako część dowolnej liczby przewlekłych zespołów bólowych, w tym bólu neuropatycznego (Tabela 4).11

podczas gdy podstawowe objawy dużej depresji (tj., utrata zainteresowania i nastrój depresyjny) różnią się od podstawowych objawów zaburzeń lękowych (tabela 2), istnieje znaczne nakładanie się wśród pozostałych towarzyszących objawów tych zaburzeń.11 na przykład zmęczenie, problemy ze snem i problemy z koncentracją są wspólne dla obu kategorii warunków.

Centralne uczulenie

wielu seniorów ma tendencję do stoickiego znoszenia i tolerowania bólu. Dodatkowo, obawa przed uzależnieniem od opioidów lub spotkaniem z opornością świadczeniodawców na przepisywanie leków przeciwbólowych w świetle obecnej epidemii przedawkowania opioidów w Stanach Zjednoczonych może często prowadzić starszych dorosłych do niepotrzebnego życia z przewlekłym bólem.14 dane sugerują, że ból u osób starszych jest powszechnie niedostatecznie rozpoznawany i niedostatecznie leczony.15,16

powikłania nieleczonego bólu obejmują nie tylko zwiększone ryzyko depresji i lęku, ale także zaostrzenie upośledzenia funkcji poznawczych; utratę funkcji i zwiększoną zależność; upośledzenie funkcji immunologicznych i gojenie; zaburzenia ruchowe i zwiększone ryzyko upadków i / lub złamań; Zwiększone wykorzystanie opieki zdrowotnej i koszty; powikłania pooperacyjne związane z bezruchem (np. zakrzepica, zatory, zapalenie płuc); zaburzenia snu; oraz wycofanie i zmniejszona socjalizacja.15,16

pomimo znaczących konsekwencji fizycznych i społecznych szacuje się, że 50% osób starszych przebywających w domu i prawie 80% osób starszych przebywających w placówkach opieki długoterminowej nadal cierpi na uporczywy ból.15 ponadto farmaceuci muszą być świadomi centralnego uczulenia, w którym układ nerwowy jest w stanie uporczywej wysokiej reaktywności, a ból rejestruje się w mózgu na podwyższonym poziomie.1

Centralne uczulenie ma dwie główne cechy obejmujące zwiększoną wrażliwość na ból i uczucie dotyku.1 Allodynia to doświadczenie bólu z wyzwalacza normalnie nie bolesne, takie jak dotyk lub masaż, i hiperalgezji, w którym rzeczywisty bolesny bodziec jest postrzegany jako bardziej bolesne niż powinno być, takie jak prosty guz, który wysyła jednostkę z przewlekłym bólem „przez dach.”1

czynniki predysponujące i poprzedzające

istnieje wiele czynników, które prowadzą do rozwoju ośrodkowego uczulenia w tak zwanych obwodowych zaburzeniach przewlekłego bólu .1 czynniki predysponujące obejmują wcześniejszą historię depresji, lęku, urazu fizycznego lub urazu psychicznego. Czynniki, które są związane z ośrodkowym układem nerwowym po wystąpieniu pierwotnego urazu lub stanu bólu, określane jako czynniki poprzedzające, obejmują depresję, lęk, unikanie strachu lub inne stresory. Te czynniki psychofizjologiczne sugerują, że istniejący wcześniej stan układu nerwowego jest istotnym czynnikiem decydującym o rozwoju ośrodkowego uczulenia po wystąpieniu bólu; oznacza to, że już rozregulowany układ nerwowy, na przykład w czasie urazu, może zakłócać normalną trajektorię gojenia, a tym samym zapobiegać ustępowaniu bólu po wyleczeniu uszkodzenia tkanki.1

zmiany objętości istoty szarej

istnieją doniesienia, które sugerują, że przewlekły ból może nawet zmniejszyć szarą substancję w grzbietowo-bocznej korze przedczołowej (DLPFC), a tym samym przyczynić się do dysfunkcji poznawczych w niektórych stanach bólu, takich jak fibromialgia i ból krzyża.11 ostatnie badanie dostarcza dowodów na to, że psychoterapia, jedna z najmniej inwazyjnych metod leczenia przewlekłego bólu-w szczególności terapia poznawczo-behawioralna (CBT)—może powodować mierzalne zmiany w objętości i gęstości mózgowej istoty szarej, które korelują z odzyskiwaniem pacjentów.17

w CBT pacjenci są szkoleni w celu identyfikacji i zmniejszenia bólu katastrofizującego, który jest cechą przewlekłego bólu, w którym pacjenci przewidują najgorsze o nadchodzącym lub trwającym bólu; pacjenci są uczeni technik relaksacyjnych w celu poprawy stresu i kontroli bólu.17,18 zespół badawczy zasugerował, że wzrost szarości odzwierciedla poprawę modulacji bólu lub lepszą psychiczną lub emocjonalną ocenę ich bólu. Zmiany strukturalne były zgodne z wynikami klinicznymi CBT; zmiany w obszarach czuciowych i ruchowych potencjalnie reprezentują indukowaną przez leczenie adaptację do ciągłych sygnałów nocyceptywnych, których następstwem jest odwrócenie uwagi od bólu, który jest podkreślany w CBT.17,18

wniosek

dowody sugerują, że ból u osób starszych jest powszechnie niedoceniany i niedoceniany pomimo znaczących konsekwencji psychicznych, emocjonalnych, fizycznych i społecznych. Farmaceuci mają znaczącą rolę do odegrania w promowaniu dla osób starszych, którzy mają stresujące warunki, które powodują ból, takie jak depresja i lęk, a także ból—od stanów takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów, fibromialgia i półpasiec—który powoduje niepokój. Podnoszenie świadomości ośrodkowego uczulenia i jego charakterystycznych objawów powinno pomóc farmaceutom w lepszym prowadzeniu pacjentów we wczesnym leczeniu schorzeń podstawowych, które mogą prowadzić do przewlekłego bólu i ośrodkowego uczulenia oraz unikać postępu w układzie nerwowym do trwałego stanu wysokiej reaktywności rejestrującego ból na podwyższonym poziomie.

1. McAllister MJ. Centralne uczulenie. Data Aktualizacji: 8 Września 2016 R. www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization. dostęp 14 października 2016.
2. Nahit ES, Hunt IM, Lunt m, et al. Wpływ czynników psychospołecznych i indywidualnych czynników psychologicznych na wystąpienie bólu mięśniowo-szkieletowego: działania częste i specyficzne dla danego miejsca. Ann Rheum Dis. 2003;62:755-760.
3. Talbot NL, Chapman B, Conwell Y, et al. Wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie jest związane z obciążeniem fizycznym i funkcjonowaniem u pacjentów psychiatrycznych w wieku 50 lat lub starszych. Psychosom Med. 2009;71:417-422.
4. McLean SA, Clauw DJ, Abelson JL, et al. Rozwój uporczywego bólu i zachorowalności psychicznej po zderzeniu z pojazdem silnikowym: integracja potencjalnej roli systemów reakcji na stres w modelu biopsychospołecznym. Psychosom Med. 2005;67:783-790.
5. Hauser w, Galek a, Erbsloh-Moller B, et al. Zespół stresu pourazowego w zespole fibromialgii: częstość występowania, czasowy związek między stresem pourazowym a objawami fibromialgii i wpływ na wynik kliniczny. Ból. 2013;154:1216-1223.
6. Slade GD, Diatchenko L, Bhalang K, et al. Wpływ czynników psychologicznych na ryzyko zaburzeń skroniowo-żuchwowych. J Dent Res. 2007; 86: 1120-1125.
7. Alexander J, DeVries a, Kigerl K, et al. Stres nasila ból neuropatyczny poprzez aktywację glikokortykosteroidów i receptorów NMDA. Mózg Zachowuje Się Nieskrępowany. 2009;23:851-860.
8. Imbe H, Iwai-Liao y, Senba E. stress-induced hyperalgesia: animal models and propative mechanisms. Front Biosci. 2006;11:2179-2192.
9. Kuehl LK, Michaux GP, Richter s, et al. Zwiększona podstawowa wrażliwość mechaniczna, ale zmniejszona percepcja w ludzkim modelu względnego hipokortyzolizmu. Ból. 2010;194:539-546.
10. Rivat C, Becker C, Blugeot A, et al. Przewlekły stres wywołuje przemijające zapalenie neuroinflammacji kręgosłupa, wywołując nadwrażliwość czuciową i długotrwałą hiperalgezję wywołaną lękiem. Ból. 2010;150:358-368.
11. Stahl SM. Podstawowa Psychofarmakologia Stahla: podstawy neuronauki i praktyczne zastosowania. IV edycja 2013: 388-443.
12. Hirsh AT, George SZ, Bialosky JE, Robinson ME. Lęk przed bólem, bólem i ostrym odczuwaniem bólu: przewidywanie względne i czas oceny. J Pain. 2008;9(9):806-812.
13. Sullivan MJ. Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Path model of psychological antecedents to pain experience: experimental and clinical findings. Clin J Pain. 2004;20(3):164-173.
14. CDC. Zapobieganie urazom & Kontrola: przedawkowanie opioidów. Zaktualizowano: 17 Października 2016 R. www.cdc.gov/drugoverdose [dostęp 17 października 2016].
15. American Geriatric Society Panel on Persistent Pain in Older Persons. Postępowanie w uporczywym bólu u osób starszych. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(6): S205-S224.
16. Weiner DK, Rudy TE, Gaur S. Czy wszyscy starsi dorośli z uporczywym bólem są równi? Wstępne dowody na taksonomię wieloosiową. Pain Res Manag. 2001;6(3):133-141.
17. Seminowicz DA, Shpaner m, Keaser ML i in. Terapia poznawczo-behawioralna zwiększa szare istoty kory przedczołowej u pacjentów z przewlekłym bólem. J Pain. 2013;14(12):1573-1584.
18. Abdul-Kareem Ahmed. Terapia poznawczo-behawioralna zmienia morfologię istoty szarej w przewlekłym bólu: wzrost istoty szarej koreluje ze spadkiem katastrofy. 25 listopada 2013. www.painresearchforum.org/news/34218-cognitive-behavioral-therapy-changes-gray-matter-morphology-chronic-pain. dostęp 17 października 2016.
19. Epocrates.com. Epocrates Plus Wersja 15.12.1. Zaktualizowano 23 Czerwca 2016. 20.09.10,09: 00
20. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Poradnik Dawkowania Geriatrycznego. XX w. Hudson, OH: Lexicomp; 2015.